Принудительная госпитализация (изоляция) пациентов с опасными инфекциями: пробелы законодательства и риски уголовной ответственности врача

В статье «Изоляция, госпитализация и иные принудительные меры в отношении лиц с инфекционными заболеваниями» мы проанализировали существующее законодательство, регулирующее вопросы принудительной госпитализации и изоляции пациентов с острыми опасными инфекциями. В указанной статье мы упомянули о существующих недостатках в законодательном регулировании этого важного вопроса. Отметим, что вопрос обнаружения и скорейшего устранения таких недостатков не является сугубо теоретическим вопросом. Мы вынужденны отметить, что несовершенство правовых механизмов в сфере изоляции и госпитализации пациентов может привести к массовому уголовному преследованию врачей, причем по довольно-таки надуманным предлогам. Именно поэтому мы решили посвятить столь важной теме отдельную статью.

1. Пробелы законодательства в правовом регулировании изоляции, госпитализации и иных принудительных мер в отношении лиц с инфекционными заболеваниями

Из сравнительного анализа изменений, вносимых в Федеральный Закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» можно сделать вывод о том, что за восемнадцать лет законодательные нормы, касающиеся заболеваний, представляющих опасность для окружающих, серьезно не изменились. Этому есть два объяснения — либо нормы эффективны и механизм оказания медицинской помощи при таких заболеваниях отработан, либо этим вопросам попросту не уделяется должного внимания. Полагаем, что в нашем случае правильно второе.

Проанализировав нормы действующего законодательства, касающиеся упомянутого вопроса, можно с сожалением констатировать, что некоторые аспекты так до конца и не урегулированы. На данный момент существуют следующие значительные пробелы при применении норм законодательства об ИДС при оказании медицинской помощи лицам с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих:

1. Все ли лица с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, могут быть подвержены недобровольной госпитализации? Анализ Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» показывает, что при составлении Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих, законодатель не классифицировал заболевания по тяжести, степени опасности, по возможным последствиям для здоровья (например, возникновения инвалидности), тем самым уравняв такие заболевания, как педикулез и чума.На данный момент к лицам с вышеуказанными заболеваниями при их несогласии на лечение могут быть применены принудительные меры. И если при таких заболеваниях, как чума или холера, сомнения в необходимости медицинских манипуляций без согласия лица не возникает, то при педикулезе, с учетом дефицита коечного фонда, целесообразность подобных действий вызывает вопросы.
2. Возможно ли для подтверждения диагноза при подозрении на заболевание, представляющее опасность для окружающих, проведение диагностических манипуляций без согласия гражданина (одного из родителей или иного законного представителя)?
3. В течение какого периода после медицинского вмешательства без согласия гражданина должно последовать уведомление об этом факте должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), самого гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя недееспособного лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство?

Кроме того, существуют пробелы в реализации защиты конституционных прав на охрану здоровья в случае возникновения эпидемий того или иного особо опасного инфекционного заболевания:

1. Практически не отработан механизм реализации мер принуждения в отношении лиц, как являющихся носителями возбудителя опасной инфекции, так и уже заболевших и представляющих реальную опасность для общества. Ни в одном из базовых нормативных актов Минздрава России не предполагается негативная модель поведения со стороны пациента. Все нормы нацелены на регулирование идеальной ситуации, когда между врачом и пациентом налажено терапевтическое сотрудничество, что создает определенные проблемы на практике. В том числе не освещены аспекты и этапы возможной принудительной госпитализации лиц при выявлении у них инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих при эпидемиях и пандемиях, отсутствуют соответствующие процессуальные нормы, закреплённые в нормативно-правовых актах (за исключением туберкулеза).Так, например, Кодекс административного судопроизводства предусматривает особенности рассмотрения судом дел о недобровольной госпитализации лиц в психиатрические стационары и противотуберкулезные организации. Вместе с тем, процессуальное законодательство игнорирует вопросы принудительной госпитализации пациентов с острыми бактериальными и вирусными инфекциями, представляющими опасность.К слову, у главного санитарного врача субъекта федерации вовсе нет полномочий на обращение в суд с иском о принудительной госпитализации, поскольку они не прописаны в ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Однако это не помешало некоторым судам общей юрисдикции г. Санкт-Петербурга рассмотреть и вынести более чем сомнительные судебные решения о принудительной госпитализации по обращению Главного санитарного врача города (решение Петроградского районного суда города Санкт-Петербурга от 17.02.2020 по делу № 2а-271/2020, решение Невского районного суда города Санкт-Петербурга от 19.02.2020 по делу № 2а-3192/2020).Таким образом, действующее законодательство не предусматривает возможности недобровольной госпитализации граждан, страдающих инфекционным заболеванием, а тем более, лишь подозреваемых в этом. Виной тому отсутствие законодательной базы и регулирования вопроса эпидемий в нормативно-правовых актах. В связи с чем любые действия по удержанию, изоляции или госпитализации лиц с инфекционными заболеваниями являются незаконными.
2. Не вполне проработаны критерии отнесения эпидемии к основаниям для введения чрезвычайного положения. Согласно пункту «б» статьи 3 ФКЗ от 30.05.2001 № 3 «О чрезвычайном положении» к обстоятельствам, служащим основанием для введения чрезвычайного положения относятся «эпидемии и эпизоотии, возникшие в результате аварий, опасных природных явлений, катастроф, стихийных и иных бедствий». Вместе с тем в законе ничего не говорится об эпидемиях, возникших вне связи с «опасными природными явлениями, катастрофами, стихийными и иными бедствиями». Конечно, при действительной необходимости срочного введения чрезвычайного положения государство будет руководствоваться скорее духом закона, чем его буквой. Тем более, при сильном желании, даже при существующих формулировках можно обосновать введение ЧП — например из-за «эпидемии, возникшей из-за иного бедствия — спонтанной мутации вируса». Однако мы считаем, что упомянутый момент нуждается в уточнении. По нашему мнению массовые эпидемии, несущие угрозу человеческих жертв, должны быть включены в перечень оснований для введения ЧП вне зависимости от фактора, вызвавшего эпидемию.
3. Действующее законодательство обходит молчанием положение о том, что о «степени общественной опасности лица» и применения в отношении него принудительных мер, необходимо судить по характеру и степени тяжести заболевания. Однако ни в Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ни в нормативных документах, располагающихся по иерархической лестнице ниже, принципы подхода к данной проблеме чётко не определены. Напротив, присутствует некая неразбериха в связи с существованием сразу нескольких перечней опасных инфекционных заболеваний в различных нормативно-правовых актах.На наш взгляд, необходимо формирование единого перечня особо опасных инфекционных заболеваний с последующим его использованием для определения видов и объемов медико-социальной помощи, перечней и видов льгот, а также для проведения диспансерного наблюдения за пациентами. Такой подход представляет интерес с позиций организации оказания медицинской помощи отдельным пациентам, финансового обеспечения соответствующих лечебно-диагностических мероприятий, социальной защиты отдельных категорий граждан.Этот же вывод следует из анализа содержания ст. 43 Закона об основах охраны здоровья граждан РФ, которая не разграничивает категории «социально значимые заболевания» и «заболевания, представляющие опасность для окружающих». Данный факт свидетельствует о сближении этих понятий, формировании единого (или близкого) правового режима оказания медицинской помощи, наделении пациентов, страдающих такими заболеваниями, схожим или идентичным правовым статусом. Что на наш взгляд не совсем корректно, поскольку существуют значительные отличия между социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Существенные различия в степени опасности и эпидемиологического риска предполагают разграничение данных категорий в законодательстве с целью создания оптимальных правовых режимов оказания медицинской помощи лицам, страдающим этими заболеваниями, а также уточнения правового статуса больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, и носителей заболеваний, опасных для окружающих.
4. Конфликт норм, устанавливающих обязанности и права пациента. Добровольность получения лечения нивелирует установленную обязанность пациента соблюдать требования ст. 27 Закона об основах охраны здоровья. Кроме того, в Законе об основах охраны здоровья граждан отсутствуют санкции за невыполнение пациентом своих обязанностей. В настоящее время здравоохранительное законодательство имеет незначительное количество рычагов воздействия на граждан, злоупотребляющих своими правами в т. ч. при возникновении опасности распространения инфекционных заболеваний.

Таким образом, чтобы избежать неправомерных действий со стороны медицинского персонала и предотвратить возникновение необоснованных претензий у пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, требуется внесение дополнений в действующее законодательство в целях соблюдения прав и свобод человека и гражданина (причем с учетом необходимости защиты прав не только пациента, но и окружающих, которых он может инфицировать). В связи с этим данный институт медицинского права нуждается в глобальном теоретическом исследовании с целью разработки научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию законодательства и практики его применения.

Риски привлечения медицинских работников к уголовной ответственности

Согласно действующему законодательству в случае неблагоприятного исхода лечения ответственность нарушителя может наступать как в гражданско-правовой форме, так и по статьям УК РФ. Из 360 статей действующего УК РФ около 30 статей теоретически можно отнести к врачебной деятельности. На практике наиболее часто применяются:

• ч. 1, 2 ст. 238 УК РФ — выполнение услуг (в том числе медицинских), не отвечающих требованиям безопасности
• ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения служебных обязанностей;
• ч. 2. ст. 118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности также вследствие ненадлежащего исполнения служебных обязанностей.

Под такую размытую формулировку как «ненадлежащее исполнение служебных обязанностей» можно подвести любое действие медработника, в том числе и связанные с обнаружением особо опасных инфекций.

Например, согласно п. 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2012 г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» при подозрении на опасные инфекционные заболевания врач обязан провести первичные противоэпидемические мероприятия, в том числе изолировать или госпитализировать пациента.

Несоблюдение врачом указанного положения может быть квалифицированно как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности:

• по ч. 1 ст. 238 УК РФ — в случае если никто не заразился и не умер;
• по ч. 2 ст. 238 УК РФ — если это повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека.

Возможным основанием для привлечения врача к уголовной ответственности также может послужить:

1. Незаконное лишение человека свободы, не связанное с его похищением, установленной статьей 127 УК РФ.В виду отсутствия соответствующей законодательной базы ограничение прав лиц с ООИ (госпитализация или изоляция) может предусматривать ответственность за любой (за исключением насилия, опасного для жизни или здоровья, что предусмотрено п. «в» ч. 2 ст. 127 УК) способ изоляции потерпевшего. Это может быть запирание в помещении или иное блокирование выхода из него, применение других ограничений, не опасных для жизни или здоровья. Формально принудительная изоляция в инфекционном боксе может быть приравнена к подобным действиям, ведь свобода перемещения человека будет ограничена устройством, порядком и режимом работы такого изолятора.Таким образом, при определении возможности применения недобровольной госпитализации или изоляции врачу стоит исходить из соразмерности установления временных ограничений прав физических лиц (в частности — права на свободу передвижения) в целях соблюдения правоохраняемых публичных и частноправовых интересов (в данном случае — права окружающих пациента на здоровье, которое может быть нарушено, если того не изолировать).
2. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее наступление общественно опасных последствий в виде массового заболевания или отравления людей, образует деяние в составе преступления, предусмотренном ст. 236 УК РФ, при этом важно заметить, что формами выражения деяния могут быть как действия, так и бездействие (непроведение ограничительных мероприятий: изоляции и госпитализации инфекционных больных). Этот вывод прямо следует из содержания санитарно-эпидемиологических правил.Например, согласно п. 1.6. Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08. «Санитарная охрана территории Российской Федерации» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.01.2008 № 3) за нарушение санитарного законодательства устанавливается уголовная ответственность. За данное преступление законодателем предусмотрен достаточно широкий спектр видов наказаний: штраф, лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, принудительные работы, ограничение свободы, лишение свободы на срок до семи лет.
3. При наличии причинно-следственной связи между нарушением первичных противоэпидемических мероприятий и существенным нарушением охраняемых законом интересов общества или государства врач подлежит привлечению к уголовной ответственности за одно лишь неисполнение или ненадлежащее исполнение своих служебных (должностных) обязанностей по ч. 1 ст. 293 УК РФ (халатность).В этом случае наибольший риск инкриминирования указанного деяния прежде всего несут медработники, занимающие административные (руководящие) должности в медицинской организации (главный врач, его заместитель, заведующий отделением, начальник медпункта и т. п.). Также должностными лицами могут быть признаны врачи, которые не занимают руководящих должностей, но при выполнении профессиональных обязанностей по службе наделены полномочиями принимать решения, имеющие юридическое значение и влекущие юридические последствия (дежурные врачи).С подобной проблемой врач может столкнуться, например, в случае, если пациент с подозрением на опасную инфекцию сбежит из инфекционного изолятора. Даже когда связь между осуществлением профессиональной деятельности и нарушением охраняемых законом интересов общества и государства (имущественные права — ч. 1 ст. 293 УК РФ, жизнь и здоровье человека — ч. 2 ст. 293, жизнь двух и более лиц — ч. 3 ст. 293), является не прямой, а косвенной.

Подводя итог сказанному, можно сделать вывод, что в условиях, когда нет единой следственной и судебной практики по уголовным делам, связанным с оказанием медицинской помощи пациентам с опасными инфекционными заболеваниями, ни один медицинский работник не может быть уверен, что не попадет под уголовное преследование.

Заключение

Анализ действующего законодательства показывает, что существует огромный правовой пробел при изоляции, госпитализации и применении иных принудительных мер в отношении лиц с острыми инфекционными заболеваниями, представляющих опасность для окружающих. Определение единых критериев степени общественной опасности инфицированного, несомненно, позволило бы объективно решать вопросы о достаточности назначения той или иной принудительной медицинской меры. Таким образом, отечественное законодательство по-прежнему нуждается в дальнейшем совершенствовании правового регулирования перечисленных мер путём ликвидации пробелов, касающихся их назначения и исполнения.

К одному из возможных подходов для разрешения рассматриваемой проблемы можно отнести принятие федерального закона, специально посвящённого назначению и исполнению принудительных мер в отношении лиц с особо опасными инфекционными заболеваниями. Целью такого закона должно стать создание правовой основы дифференцированного применения и беспрепятственной реализации ограничительных мероприятий в отношении разных категорий лиц, в том числе с помощью создания процессуальной законодательной основы для принятия решения о принудительной госпитализации (изоляции) лиц с опасными инфекционными заболеваниями (либо с подозрением на них) и выработки мер обеспечения исполнения таких решений.

Также требуется расширение перечня дел, связанных с оказанием недобровольной медицинской помощи, подлежащих рассмотрению в порядке административного судопроизводства.

Представляется необходимым внесение изменений и в акты материального законодательства, предусматривающие случаи недобровольной госпитализации, путем обязательного указания в законе максимального срока госпитализации, который может продлеваться только судом в установленном порядке.

Внесение в КАС РФ и в иные федеральные законы подобных изменений сможет обеспечить эффективное функционирование системы судебного контроля за соблюдением права на свободу и личную неприкосновенность при недобровольной госпитализации граждан, инфицированных возбудителями опасных острых инфекций.

Следует отметить существующую потребность в детальной правовой регламентация вопросов недобровольной госпитализации и изоляции, необходимость которой также признала руководитель Роспотребнадзора Анна Попова: «Действующее законодательство в части принудительной госпитализации больных с инфекционными заболеваниями необходимо доработать, поскольку в нем есть пробелы».

На наш взгляд, сегодня существует потребность в дополнении законодательства нормами, устанавливающими процессуальный порядок недобровольной госпитализации или изоляции в случае возникновения на территории Российской Федерации опасной эпидемиологической ситуации. Такие нормы:

• позволят избежать ситуаций, которые могут привести к несправедливому привлечению врачей к уголовной ответственности за выполнение своего врачебного долга в условиях распространения инфекционного заболевания, то есть — при попытке защитить других людей от заражения;
• качественно повысят уровень оказываемой медицинской помощи пациентам с инфекционными заболеваниями и предотвратят конфликты между ними и медицинскими работниками;
• расширят возможности врачей при оказании медицинской помощи, что, в конечном счете, будет способствовать значительному усилению эффективности противоэпидемических мер.

Текущая ситуация с эпидемией коронавируса показала несовершенство этой части законодательства РФ и выявила многочисленные пробелы, преодоление которых требует дальнейшего развития и усовершенствования правовых норм. Таким образом, актуальность вопросов медицинского права на сегодняшний день имеет критическую важность не только для медработников и пациентов, но и для всего общества в целом.