Ответственность за врачебную ошибку и фактор «обоснованного риска» в медицине
Почти каждую неделю (если не каждый день) в прессе можно прочитать о том, что Следственный комитет возбудил очередное уголовное дело против врача, который, проводя лечения или диагностику, вызвал у пациента осложнение. Как правило, комментарии к подобным статьям полны праведного гнева и содержат яростные призывы посадить «врача-неуча». Представители врачей тоже не остаются в долгу и указывают на то, что пациенты, жаждущие расправы над врачами, вольны не обращаться к медицинским работникам … но при этом им придется лечить, диагностировать и даже оперировать себя самим.
Вот и недавно Следственный Комитет Саратовской области отчитался о том, что закончил следствие и направил в суд уголовное дело по ч.2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения) в отношении врача – эндоскописта.
На первый взгляд перед нами классический пример доказанного дела о «врачебной ошибке». Во время эндоскопического исследования врач повредил пищевод пациента, вследствие чего он через несколько дней скончался. Судебно-медицинская экспертиза установила дефект оказания медицинской помощи при проведении, который состоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, выразившимся в наступлении смерти потерпевшего. Казалось бы, всё однозначно? Не совсем.
Юридическая этика не позволяет мне делать однозначные выводы по делам, к материалам которых я не имел доступ. Но всё же хочу поделиться некоторыми возникшими сомнениями в достаточности материалов собранных СК.
Во-первых, перфорация (если меня читают не только медработники – то поясню, что этот термин означает примерно то же самое, что и разрыв) пищевода – это не такое уж редкое осложнение во время проведения эзофагоскопии. Во всяком случае, даже медицинская литература признает, что среди причин перфорации первое место занимают ятрогенные причины – то есть те, которые вызваны действиями медработников. Перфорации пищевода встречаются при эндоскопических исследованиях уже не одно десятилетие, они хорошо изучены и описаны в научной литературе. Если бы каждого врача, у которого случилась перфорация, сажали, то количество практикующих эндоскопистов уменьшилось бы в несколько раз.
Во-вторых, врачи хорошо знают, что при некоторых патологиях пищевода вероятность перфорации возрастает кратно. И такое осложнение может произойти даже в случае безупречного соблюдения врачом техники медицинской манипуляции. Чтобы не быть голословным, приведу пример состояния после химических ожогов пищевода. Поэтому для всесторонней оценки действий врача в подобных случаях нужно точно знать по какой именно причине пациент был направлен на эндоскопическое обследование. И, конечно, стоит задуматься, не могла ли эта причина повысить вероятность перфорации
А еще бывают анатомические особенности организма. Например, дивертикулы пищевода. И снова, если у пациента был ранее недиагностированный дивертикул пищевода, перфорация могла произойти даже если врач относился к проведению процедуры со всей возможной ответственностью. Исследовались ли приведенные вопросы СК? Вообще-то должны были. Но из практики прошлых подобных дел можно сделать вывод, что это делается не всегда.
Наконец, следует обратить внимание на то, что пациент скончался лишь через две недели после медицинского вмешательства. Можно предположить, что причиной смерти стал медиастинит, причем медиастинит диагностированный (иначе смерть наступила бы в первые дни после перфорации). Соответственно, устанавливая вопрос о причинах смерти, следственные органы должны были тщательнейшим образом изучить не только действия врача, проводившего эндоскопию, но и тактику лечения медиастинита: на какие сутки была проведена операция по ушиванию пищевода, каким образом проводилась санация и дренирование средостения, какая антибактериальная терапия была назначена и т.д. Не исключено, что именно на этапе лечения медиастинита были приняты решения, приведшие к фатальному исходу. Если эти вопросы не прояснены, то делать выводы о виновности в смерти пациента врача проводившего эзофагоскопию, как минимум, преждевременно.
Кроме того, в таких случаях выяснению подлежит вопрос: на какой день после перфорации пищевода пациент обратился за медицинской помощью? Если пациент после неудачной эзофагоскопии несколько дней провел дома, проигнорировав свое ухудшающееся самочувствие и не обратившись за медицинской помощью, в неблагоприятном исходе есть и вина пациента
Хотел бы отметить – я не пытаюсь оправдать врача любой ценой. И, конечно, не утверждаю, что врачи-эндоскописты не могут быть виновными. Случаются ситуации, когда вина врача, проводившего манипуляцию, явна и однозначна. Например, если врач не обратил внимание на признаки возможной перфорации пищевода, не стал слушать жалоб пациента и отправил его домой, не предупредив о вероятности возможных осложнений. Также врач будет виновен, если процедура проводилась при наличии зафиксированных в карте пациента абсолютных противопоказаний. Возможны и другие варианты виновности врача.
Как я уже отметил, я не могу в данном конкретном случае однозначно утверждать, есть вина врача в смерти пациента или её нет (для таких выводов нужно держать в руках материалы уголовного дела). Эта статья написана с другой целью. Я хочу обратить внимание, что даже прямая следственная связь между смертью пациента и действиями врача не всегда образует состав преступления. И эндоскопические исследования здесь только один из примеров.
Есть ряд достаточно рискованных медицинских процедур, проведение которых включает определенный риск ятрогенных осложнений. Этот фактор необходимо учитывать как пациенту, соглашаясь на процедуру (а вот медицинская организация должна позаботиться, чтобы данная информация была отражена в ИДС), так и сотрудникам правоохранительных органом.
Конечно, мне могут возразить, что само понятие «медицинского вмешательства с повышенным риском» — это, скорее из сферы медицинской терминологии, а не юридической. И сказать, что для закрытия уголовных дел против врачей необходимо найти четкое обоснование. Что же – такое обоснование в уголовном кодексе уже есть – это 1 и 2 части ст. 41 УК РФ, содержащие понятие обоснованного риска. Согласно им не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.
Разве кто-то может не согласиться с тем, что спасение жизни и здоровья человека – это общественно полезная цель? Полагаю таких не найдется. Еще хочу обратить внимание, что вторая часть статьи призывает предпринять «достаточные меры» для предотвращения вреда, но не «все возможные меры». В том же случае с эндоскопией пищевода «достаточные меры» для предотвращения возможной перфорации принять можно, но они не могут служить 100% гарантией от осложнения – и Уголовный Кодекс с этим согласен.
Таким образом, на сегодня уголовное законодательство имеет все основания для того, чтобы во время рассмотрения дел о врачебных ошибках, учитывать фактор изначальной рискованности медицинского вмешательства. А затем, если такой риск был высок, а врач предпринял достаточные меры, но обстоятельства оказались сильнее – освободить врача от уголовной ответственности даже при наличии причинно-следственных связей между действиями врача и ятрогенным осложнением.
Это и есть тот самый «обоснованный риск» о существовании которого должен помнить как пациент, так и следователь. И это достаточно большая категория медицинских вмешательств, эндоскопия тут только один из возможных случаев. Так, например, повреждение крупного сосуда во время введения сосудистого катетера само по себе не должно рассматриваться как уголовное преступление. Есть случаи, когда медработник действительно виновен, есть – когда произошла реализация «обоснованного риска».
К сожалению, правоприменительная практика идет другим путем, с выраженным обвинительным уклоном. Несмотря на положения Уголовного Кодекса и мои аргументы, изложенные выше, институт обоснованного риска в судебной практике по делам о врачебных ошибках применяется крайне редко.
Еще хотел бы обратить внимание читателей, что приведенный пример дела врача-эндоскописта сравнительно несложный. По крайней мере была доказана прямая причинно-следственная связь между дефектом медицинской помощи и наступлением смерти пациента. Во многих «медицинских» делах причинно-следственная связь между врачебной ошибкой и неблагоприятным исходом не столь однозначна. И с правильным установлением причинно-следственной связи дела обстоят еще печальнее, чем с «обоснованным риском». Однако причинно-следственная связь при дефектах оказания медицинской помощи, эта большая отдельная тема, которую мы обязательно еще обсудим в будущем.
