Минздрав разработал требования к применению препаратов off-label: со времен Грибоедова ничего не изменилось?

7 ноября 2022 г. Минздрав опубликовал на официальном портале нормативно-правовых актов проект требований к применению лекарственных препаратов off-label в отношении детей.

Для начала нужно вспомнить, что такое использование лекарственных препаратов офф-лейбл. Если кратко – это применение зарегистрированных препаратов не по прямому назначению. В качестве классических примеров можно привести использование метаморфина и других лекарств изначально предназначенных для лечения сахарного диабета с целью коррекции массы тела. Другой пример – применение лекарственного препарата другим способом, чем это предназначено в инструкции (внутримышечно вместо внутривенно, апликационно вместо внутримышечно и т.д.). В некоторых случаях обновление инструкций к лекарственным препаратам элементарно отстаёт от научного прогресса, и тогда применение препарата офф-лейбл полностью оправдано. В других случаях «нестандартное и креативное» использование лекарства может представлять угрозу для пациента. Поэтому сама идея законодательно определить в каких случаях лекарственные можно использовать офф-лейбл, а в каких нет – весьма здравая (тем более речь идет о здоровье детей).

Итак, какие же требования предлагает установить Минздрав в своем проекте? Таких требований два:

1. Эфффективность и безопасность применения подтверждена клиническими исследованиями и (или) данными научных исследований, опубликованных в научных журналах, индексируемых в международных базах данных (Web of Science, Scopus).
2. Лекраственный препарат по данным исследованиям имеет более высокую эффективность при сохранении безопасности либо более высокую безопасность при сохранении эффективности.

Оба этих требования вызывают у меня определенные сомнения. Не секрет, что вопрос использования лекарственных препаратов офф-лейбл приобретает особую важность в свете беспрецедентного санкционного давления на Россию. И что же делает Минздрав? Он предлагает законодательно утвердить, что в отношении применения препаратов офф-лейбл признаются только те исследования, которые проиндексированы в Scopus и Web of Science.

Поймите меня правильно – я с огромным уважением отношусь к Scopus и Web of Science. Но… можем ли мы быть уверены, что эти наукометрические базы останутся беспристрастными? Напомню также, что и Scopus, и Web of Science принадлежат частным компаниям (Elsevier и Clarivate). Станут ли владельцы этих компаний противостоять волне русофобии, защищая академические свободы и международное сотрудничество? Совсем не уверен. Ведь это риск стать «нерукопожатыми» и потерять значительную часть прибыли. Web of Science уже приостановил доступ российских клиентов к своим базам данных.

Да, я знаю, что пока что издания, входящие в базы Scopus и Web of Science задекларировали, что не будут отказывать российским авторам «по национальному признаку». Но ведь есть еще такая вещь как редакторская политика. Которая может стать совершенно беспринципной, если речь пойдет о коммерческой выгоде.

Поясню на простом примере. Есть два препарата сходного действия, которые показывают необычайную эффективность в случае применения офф-лейбл: отечественный и, скажем, европейский. По обоим есть научные исследования, подтверждающие эффективность. По европейскому есть публикация в Scopus. Наш отечественный исследователь из какого-нибудь НИИ или Академгородка тоже простодушно посылает статью в иностранный журнал, проиндексированный в Scopus. Редактор иностранного журнала читает её и понимает – если её опубликуют, то русский производитель препарата станет конкурентом европейскому. А вот если в публикации отказать, задвинуть статью «в очередь» на несколько лет или сделать еще что-то подобное, то европейский производитель продолжит оставаться монополистом. Российскому производителю не даст развернуть бизнес его же родной Минздрав: нет публикации в Scopus – значит недостоин, значит будем закупать европейский препарат (у того с публикациями всё в порядке).

Вообще-то законодательное признание лишь тех научных исследований, результаты которых размещены в западных наукометрических базах – это коррупционный риск (не будем забывать о международных фармацевтических корпорациях, которые даже без всякого политического фактора вполне способны «ставить палки в колеса» отечественному фармбизнесу). И я даже не говорю, что ограничение наукометрических баз одними лишь Web of Science и Scopus – это потенциальный срыв импортозамещения.

Почему Минздрав не доверяет научным исследованиям, опубликованным в РИНЦ? Чем плох перечень научных изданий ВАК? Меня не покидает чувство, что Минздрав полагает всю иностранную науку «хорошей и первосортной», а вот к российской относится с изрядной долей пренебрежения. Это просто какое-то низкопоклонничество перед иностранцами. Я не зря вынес в эпиграф цитату из Грибоедова. Это то самое мироощущение, которое так беспощадно высмеивали классики русской литературы. Как жаль, что за 200 с лишним лет ничего не изменилось. Но в «Горе от ума» нашелся Чацкий, который смог бросить правду в лицо «уважаемым людям». Найдется ли кто-то сегодня настолько смелый, чтобы указать Минздраву, что не всегда и не во всем иностранное лучше отечественного, что сейчас не то время, когда единственными судьями качества научных исследований должны выступать частные (!) иностранные компании.

Со вторым требованием Минздрава тоже не всё ладно. В нём речь идёт о том, что применение офф-лейбл возможно только тогда, когда такой вариант применения или эффективнее, или безопаснее, чем «традиционное» применение. Но ведь это крайне редкие случаи! Обычно при использовании препарата офф-лейбл он аналогичен по своей эффективности и безопасности «традиционному» применению (зато может применяться в другой области, при иных показаниях и т.д.). Однако Минздрав своим проектом запрещает применять его в таком случае. Почему Минздрав не разрешил применение препарата офф-лейбл в случае, если тот просто полностью сохраняет свою безопасность и эффективность? Для меня это загадка.

Напомню, что возможности применения лекарственных препаратов офф-лейбл для оказания медицинской помощи детям уже были значительно ограничены в силу распоряжения Правительства РФ от 16 мая 2022 года №1180-р. Это распоряжение определило исчерпывающий перечень заболеваний, при которых для медпомощи детям лекарства могут использоваться офф-лейбл, а сам круг возможных лекарств сузило до тех, которые упоминаются в Клинических рекомендациях и стандартах (подробнее этому была посвящена моя отдельная статья).

Введение столь строгих (как предлагает Минздрав в проекте) ограничений и требований в отношении препаратов, используемых офф-лейбл, будет способно нивелировать весь позитивный эффект, который принесли изменения в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Получится, что вначале Федеральное собрание и Президент свершили важное и благое дело – разрешило использование лекарственных препаратов офф-лейбл. Однако сейчас проект Минздрава рискует создать настолько жесткий и узкий «фильтр», через который пройдут лишь единицы лекарственных препаратов. И, с учетом необъяснимого пиетета Минздрава перед западными наукометрическими базами вместе с игнорированием наукометрических баз отечественных, это с высокой степенью вероятности будут препараты отнюдь не отечественного производства. Не буду в очередной раз напоминать, что вопрос импортозамещения – это вопрос безопасности государства. Лучше напомню о том, что речь идет не просто о применении лекарств офф-лейбл, а о применении их для медпомощи детям. Таким образом, это вопрос нашего будущего. И отдельные перегибы, которые были указаны в нашей статье, лучше устранить и откорректировать на этапе обсуждения проекта требований. До тех пор, пока они не вступили в силу, и мы не стали удивляться: почему офф-лейбл вроде бы разрешен, но из отечественных препаратов пройти «сито» требований Минздрава могут лишь единицы?