Изоляция, госпитализация и иные принудительные меры в отношении лиц с инфекционными заболеваниями

По мере возвращения в Россию туристов из-за рубежа все чаще граждан отправляют на двухнедельную обсервацию или госпитализацию в инфекционных боксах в принудительном порядке.

18 марта 2020 г. Главный государственный санитарный врач Российской Федерации издал Постановление № 7 «Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-2019», которое предусматривает изоляцию как в домашних условиях, так и в условиях обсерватора (п. 1.2.), а в случаях появления любых симптомов инфекционного заболевания — немедленную госпитализацию (п. 4.3.). Более того, согласно пункта 1.1. Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30 марта 2020 г. № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019» лица, прибывшие в аэропорты г. Москвы, но проживающие в других субъектах РФ, а также лица, прибывшие в аэропорты других субъектов РФ, подлежат 14-дневной изоляции и медицинскому наблюдения в условиях обсерватора.

При этом согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV). Версия 4 (27.03.2020)» не каждый случай возвращения граждан из-за границы считается подозрительным, а, следовательно, не дает возможность ограничивать свободу любого приехавшего из-за рубежа жителя РФ.

Однако, по факту ко всем гражданам применяется принудительная обсервация вне зависимости просто ли это лица, прибывшие в Россию, или имелись контакты с инфицированными коронавирусом. И это в отсутствие прямого указания на возможность принудительной или недобровольной госпитализации (п. 4.3.).

В связи с этим лицо, в отношении которого ставится вопрос о применении изоляции, госпитализации и иных мер, несомненно заинтересовано в объективном применении видов принудительного лечения, исходя из фактических обстоятельств и своих законных интересов. Ведь далеко не каждый даже самый осознанный гражданин желает провести две недели в инфекционном стационаре.

В этом и заключаются основные проблемные вопросы правового характера, возникающие при назначении конкретного вида принудительных мер, которые, не являясь видом наказания, существенно ограничивают права человека и гражданина.

Что в свою очередь ставит медицинского работника в противоречивое положение:

• либо с целью предотвратить возможное распространение опасного инфекционного заболевания он будет вынужден предпринять соответствующие медицинские меры, которые впоследствии могут породить претензии и судебные разбирательства в связи с нарушением конституционного права на свободу передвижения и выбор места пребывания (вплоть до привлечения к уголовной ответственности за незаконное лишение свободы по ст.127 УК РФ либо за превышение должностных полномочий по ст. 286 УК РФ);
• либо решиться поставить в приоритет охраняемые законом права и интересы конкретного человека, с риском быть привлеченным к уголовной (ст. 236, 238, 293 УК РФ — соответственно, оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности) или административной ответственности (ст. 6.3. КоАП РФ).

Таким образом, врач, диагностировавший опасное инфекционное заболевание (как и руководитель медицинской организации, в которой это заболевание диагностировано) при отказе пациента от госпитализации оказываются «между молотом и наковальней» — обеспечат ли они его принудительную изоляцию или нет — в любом случае существует неиллюзорный риск быть привлеченными к юридической ответственности — вплоть до уголовной.

Попробуем разобраться, правомерно ли применение изоляции, госпитализации и иных принудительных мер по отношению к лицам с инфекционными заболеваниями с точки зрения действующего законодательства. Отметим, что данная статья посвящена преимущественно вопросам изоляции и госпитализации пациентов с острыми инфекционными заболеваниями. Вопросы изоляции пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями (туберкулез, лепра, ВИЧ и т. д.) будет рассмотрен нами в отдельной статье.

Виды принудительных мер в отношении лиц с острыми инфекционными заболеваниями

В настоящее время в России на законодательном уровне существует несколько нормативно-правовых актов, которыми определены заболевания, представляющие опасность для окружающих:

• Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»;
• Методические указания МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17 сентября 2009 г.);
• Перечень инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, являющийся Приложением № 1 к санитарно-эпидемиологическим правилам «Санитарная охрана территории Российской Федерации. СП 3.4.2318-08», утвержденным Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 25.04.2008 № 29.

Согласно ч.1 ст.33 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ в отношении больных инфекционными заболеваниями, лиц с подозрением на такие заболевания и контактировавших с больными инфекционными заболеваниями лиц, а также лиц, являющихся носителями возбудителей инфекционных болезней, могут применяться определённые меры медицинского характера в том числе:

• медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия;
• обязательная госпитализация или изоляция.

Меры такого принуждения осуществляются на административной основе в соответствии с коллегиальным решением должностных лиц медицинской организации. Следствием их применения является установление временных или на неопределенный срок ограничений прав физических лиц, соразмерных охраняемым публичным и частноправовым интересам, задачам здравоохранения и санитарно-эпидемиологического благополучия.

Меры внесудебного принуждения, включающие госпитализацию, изоляцию и иные меры медицинского воздействия, предусмотрены только в отношении опасных инфекционных заболеваний. В этих случаях меры принудительного медицинского воздействия назначаются постановлением главного государственного санитарного врача или постановлением, принимаемым его заместителем (см. абз. 1 — 3 пп. 6 п. 1 ст. 51 вышеуказанного Федерального закона).

Меры медицинского воздействия, прежде всего обязательная госпитализация или изоляция, применяются в отношении физических лиц только при наличии определенных медицинских предпосылок, установленных, как и любые иные предпосылки для ограничения прав, федеральным законом (п. 1 ст. 33, пп. 6 п. 1 ст. 51 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»).

1.1. Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия

На основании законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в нашей стране оказание медицинской помощи, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, возможно без согласия гражданина. Вместе с тем, отметим, что по нашему глубокому убеждению, для организаций, оказывающих медицинскую помощь, в правовом плане всегда целесообразно получить согласие лица на ее оказание, тем самым защитив себя от необоснованных претензий пациентов.

Напоминаем, что в силу положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие (далее — ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Закон об охране здоровья в ст. 20 определяет, что информированное добровольное согласие гражданина (в том числе с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих) или его законного представителя на медицинское вмешательство дается в письменной форме на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Подробнее о содержании информированного добровольного вмешательства и особенностях его получения будет рассказано в отдельных статьях.

Но что же делать в том случае, если пациент с опасным инфекционным заболеванием отказывается от медицинской помощи и, соответственно, не подписывает ИДС? На основании п.2 ч.9 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина в этом случае принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации (п.1 ч.10 ст.20 Закона об основах охраны здоровья).

В ч.5 ст.70 Закона об основах охраны здоровья указано, что под диагнозом понимается основанное на всестороннем обследовании пациента и составленное с использованием медицинских терминов медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента.

Однако это касается только лиц, в отношении которых установлен диагноз. Зачастую для выставления диагноза инфекционного заболевания необходимо диагностическое исследования (то есть — медицинское вмешательство), на которое пациент отказывается давать свое согласие.

Вопросы же правомерности принудительного медицинского вмешательства для подтверждения диагноза при подозрении на заболевание, представляющее опасность для окружающих, проведение диагностических манипуляций без согласия гражданина (одного из родителей или иного законного представителя) в настоящее время не урегулированы. Также, как и не установлены правовые последствия в случае, если после такого принудительного медицинского вмешательства диагноз не подтвердится.

1.2. Изоляция и госпитализация: обязательная и недобровольная

Под изоляцией законодатель понимает оказание медицинской помощи в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника (п. 2 ч. 3 ст. 32 Закона об основах охраны здоровья).

Под госпитализацией законодательство определило оказание медицинской помощи в стационарных условиях, то есть в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (п. 4 ч. 3 ст. 32 Закона об основах охраны здоровья).

Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями регламентированы Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», в частности статьей 33 указанного закона.

В ч. 1 ст. 33 Закона о санэпидемблагополучии указано, что больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Из указанной нормы видно, что, во-первых, обязательной госпитализации подвергается только лицо, представляющее опасность для окружающих, а во-вторых, помимо госпитализации в качестве альтернативы предусмотрена изоляция такого лица.

Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н.

В соответствии с п. 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным инфекционными заболеваниями, не представляющим опасность для окружающих, легкой степени или при подозрении на такие заболевания медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях с проведением комплекса лечебно-диагностических мероприятий, в том числе направленных на установление возбудителя инфекционных заболеваний и проведение первичных противоэпидемических мероприятий.

Согласно п. 6 Порядка оказание медицинской помощи в стационарных условиях больным инфекционными заболеваниями осуществляется по медицинским показаниям — в случаях тяжелого и среднетяжелого течения инфекционного заболевания, отсутствия возможности установить диагноз в амбулаторных условиях, наличия необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для проведения дифференциальной диагностики, отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях, а также по эпидемиологическим показаниям в соответствии с действующим санитарным законодательством.

На основании п. 6 ч. 1 ст. 51 Закона о санэпидемблагополучии главные государственные санитарные врачи и их заместители при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, наделяются полномочиями выносить мотивированные постановления:

• о госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания;
• о проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации или об изоляции граждан, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Из указанной нормы следует, что обязательная госпитализация в инфекционный стационар или изоляция производится по мотивированному постановлению главного государственного санитарного врача или его заместителя.

При этом понятие «обязательная», на наш взгляд, не тождественно понятию «недобровольная». По нашему мнению, недобровольная госпитализация является частным случаем обязательной госпитализации. Формулировка «обязательная госпитализация» подразумевает лишь обязательность конечного результата — госпитализацию пациента, но ничего не говорит о путях его достижения.

Соответственно, обязательная госпитализация пациента может быть достигнута как через добровольное согласие пациента, так и в недобровольном порядке. И если, порядок получения добровольного согласия детально расписан, то порядок обязательной госпитализации или изоляции в случае отказа пациента (то есть недобровольной) законодательством до конца не урегулирован – в частности, отсутствуют специальные нормы Кодекса административного производства РФ (далее — КАС РФ), посвященные производству по делам о недобровольной госпитализации или изоляции в инфекционный стационар.

В настоящее время КАС РФ содержит только главы (30 и 31 соответственно), которые касаются порядка недобровольной госпитализации в стационар в отношении лиц, страдающих психическим расстройством (ст.29 Закона РФ от 02.07.92 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), и больных заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющихся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза (ст.10 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ»).

Согласно п.3 ч.1 ст.274 КАС РФ иные административные дела о госпитализации гражданина в медицинскую организацию непсихиатрического профиля, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, если федеральным законом предусмотрен судебный порядок рассмотрения соответствующих требований, рассматриваются судом по правилам главы 30 КАС РФ.

Однако эти нормы (в частности п. 3 ч. 1 ст. 274 КАС РФ) неприменимы в случае необходимости госпитализировать лицо с опасным острым инфекционным заболеванием (или с подозрением на него). Анализ действующего законодательства показывает, что в настоящее время судебный порядок рассмотрения дел о госпитализации гражданина в медицинскую организацию в недобровольном порядке в каких-либо иных случаях не предусмотрен.

Изложенное позволяет сделать вывод о том, что указанное выше положение п. 3 ч. 1 ст. 274 КАС РФ можно рассматривать как желание законодателя предусмотреть возможное появление соответствующих норм в законах и предупредить возникновение в таких случаях пробела в процессуальном законодательстве.

Таким образом, на наш взгляд, принудительная госпитализация в инфекционный стационар невозможна на основании судебного решения, принятого в порядке, предусмотренном главами 30, 31 КАС РФ.

При этом, к сожалению, ни Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ни нормативные документы, располагающиеся по иерархической лестнице ниже, например, такие, как Методические указания МУ 3.4.2552-09 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17 сентября 2009 г.), не содержат нормы, устанавливающие процессуальный порядок недобровольной госпитализации или изоляции в случае возникновения на территории Российской Федерации опасной эпидемиологической ситуации.

Право на свободу: моральные и правовые аспекты изоляции, госпитализации и иных принудительных мер в отношении лиц с инфекционными заболеваниями

Жизнь и здоровье — высшие нематериальные блага личности, которыми она распоряжается по своему усмотрению. Вмешательство общества и государства в личную неимущественную сферу гражданина, по общему правилу, минимально. Однако категории заболеваний, представляющие опасность для окружающих, затрагивают общественные интересы. И здесь возможен конфликт между частными интересами, реализацией воли отдельных лиц (лечиться либо нет) и интересами общества.

Ограничение прав и охраняемых законом интересов отдельных категорий пациентов по соображениям обеспечения прав других лиц и интересов общества в целом грозит судебными разбирательствами. Для того чтобы избежать этого нужно знать и четко соблюдать законодательство, регулирующее порядок применения отдельных видов принудительных мер в отношении лиц с опасными инфекциями.

При рассмотрении данного вопроса важно учесть и рассмотреть нормы международного и национального законодательства, по возможности провести параллели. Необходимо установить, какие права и свободы гарантируются в РФ лицам при возникновении эпидемиологической ситуации. А главное — определить законность применения принудительных мер в отношении инфицированных лиц.

Российская Федерация как социальное государство в полном объеме реализует право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это право общепризнано нормами международного права, например, ст. 25 Всеобщей декларации прав человека (принята резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи ООН от 10.12.1948), ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (принят резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16.12.1966 года). Одним из возможных способов реализации данного права является обеспечение благо-приятной окружающей среды, в том числе путем ограничения распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

В соответствии со ст. 1 Всеобщей декларации прав человека все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах. Каждый человек имеет право на жизнь, свободу и на личную неприкосновенность (ст. 3), поддержание своего здоровья (ст. 25), никто не может быть подвергнут произвольному аресту, задержанию или изгнанию (ст. 9). При осуществлении своих прав и свобод каждый человек должен подвергаться только таким ограничениям, какие установлены законом исключительно с целью обеспечения должного признания и уважения прав и свобод других (п. 2 ст. 29).

Эти же принципы указаны в ст. 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. Но в соответствии с п. «е» данной статьи может быть осуществлено ограничение данных прав. С целью предотвращения распространения инфекционных заболеваний возможно законное заключение лиц под стражу. То есть, анализируя данные документы, можно прийти к выводу, что принудительная госпитализация международным законодательством не отрицается.

В нашей стране в соответствии с Конституцией РФ также признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права (ч. 1 ст. 17), в том числе гарантируется право на охрану здоровья (ст. 41), свободу и личную неприкосновенность (ч. 1 ст. 22), а также право свободно передвигаться, выбирать место пребывания и жительства при условии законного нахождения на территории Российской Федерации (ч. 1 ст. 27).

Осуществление прав и свобод не должно нарушать права и свободы других лиц (ч. 3 ст. 17). В связи с этим предусмотрена возможность ограничения федеральным законом прав и свобод человека и гражданина, но только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, законных прав и интересов других лиц (ч. 3 ст. 55).

То есть право гражданина на свободу, личную неприкосновенность, свободу передвижения может быть ограничено только федеральным законом или при введении чрезвычайного положения. Так, например, согласно абз. 6, 7 ст. 8 Закона РФ «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» от 25.06.1993 № 5242-1 такие права граждан Российской Федерации могут быть ограничены:

• на отдельных территориях и в населенных пунктах, где в случае опасности распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений людей введены особые условия и режимы проживания населения и хозяйственной деятельности;
• на территориях, где введено чрезвычайное или военное положение.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, — это инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия).

Исходя из п. 1 ст. 33 вышеуказанного нормативно-правового акта, больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению.

В случае если они представляют опасность для окружающих — обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с российским законодательством в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами РФ санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.

При угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний на основании предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта в РФ предусмотрены ограничительные мероприятия (карантин) пропуска через государственную границу, на территории Российской Федерации, территории соответствующего субъекта и муниципального образования.

То есть, учитывая установленные нормы, анализируя международное и российское законодательство, можно сделать вывод, что при возникновении эпидемии (пандемии) для защиты неотъемлемых прав человека могут быть применены принудительные меры, в том числе ограничивающие право на свободу передвижения и выбор места пребывания.

Касаемо моральной стороны вопроса о мерах принудительного характера, можно выделить два разных подхода:

• данная мера может применяться не просто по отношению к лицам с инфекционными заболеваниями, а к тем из них, кто представляет реальную угрозу для окружающих. Ведь любое размывание критериев принудительных мер дает врачам слишком большую власть и может привести к нарушению гражданских прав пациента;
• необходимость подвергать принудительным мерам всех, полагая, что угроза для окружающих является лишь одним из проявлений болезни.

Выход из подобного морального выбора видится в следующем: медицинским сотрудникам следует руководствоваться убеждением, что, нарушая свободу пациента вопреки его согласию, они действуют на его благо. Применение обязательной изоляции (госпитализации) согласно такой позиции, является морально обоснованным в следующих обстоятельствах:

1. когда зло, которое можно предотвратить путем принудительных мер, является достаточно большим;
2. когда зло, причиняемое пациенту в процессе применения изоляции или госпитализации, является несоизмеримо меньшим по сравнению с тем, которое он способен принести окружающим;
3. когда существует высокая вероятность того, что без ограничения прав пациент способен причинить зло.

Иными словами, было бы неразумно игнорировать 90-%-ю угрозу инфицирования окружающих жизнеопасным инфекционным заболеванием (или угрозу иных серьезных эпидемиологических последствий) только лишь ради абстрактных догм о «недопустимости ограничения свободы». Здесь можно вспомнить знаменитые слова В. Гюго: «Свобода гражданина заканчивается там, где начинается свобода других».

И наоборот, если лишь 1 из 10000 пациентов был бы способен причинить вред охраняемым законом общественным отношениям, то данные критерии при этом бы «не работали». Поскольку зло, которое способны принести пациенты, в данном случае слишком мало по сравнению с ущербом от недобровольной госпитализации.

С точки зрения философии права принудительные меры оправдывает и тот факт, что ограничения прав и законных интересов отдельных категорий пациентов, связанные с ними, носят временный характер.

В любом случае действия врачей в подобных случаях часто являются не только морально оправданными, но и морально необходимыми. В связи с чем позиция «защитников» гражданских прав, которые считают любое временное лишение свободы пациента недопустимым, независимо от того вреда, который он может нанести, является неоправданной и представляющей опасность для всего общества.

К сожалению, существующая правовая неопределенность оставляет возможность злоупотребления пациентами и носителями инфекционных заболеваний своими правами, в том числе «на свободу передвижения». Более того, некоторые недостатки действующего законодательства могут привести к тому, что главными «виновными» могут быть объявлены врачи — вплоть до уголовно преследования последних. Впрочем, эта тема настолько важна и обширна, что рассмотрена нами в отдельной статье — «Принудительная госпитализация (изоляция) пациентов с опасными инфекциям: пробелы законодательства и риски уголовной ответственности врача».