Общие требования к медицинской деятельности
Ответственность при ведении амбулаторной карты пациента

Юридические последствия нарушений при ведении амбулаторной медицинской карты пациента (формы № 025/у)

Юридические последствия нарушений при ведении амбулаторной медицинской карты пациента (формы № 025/у)

Ранее, мы писали о требованиях к ведению и хранению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у). Тем не менее, на практике эти требования не всегда соблюдаются в полной мере, при ведении медицинских карт амбулаторных пациентов встречаются неточности и отступления. Невыполнение требований Минздрава, установленных к ведению медицинской карты амбулаторных пациентов вполне может привести к негативным последствиям — вплоть до привлечения к юридической ответственности. Однако, для начала, давайте рассмотрим наиболее характерные ошибки, которые возникают при ведении амбулаторной медицинской карты.

Типичные ошибки, допускаемые при ведении амбулаторной карты

  1. Невнесение сведений об обращении пациента в медицинскую организацию.
  2. Неполнота или отсутствие данных о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.
  3. Отсутствие записи о получении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство или об информированном отказе от медицинском вмешательстве.
  4. Отсутствие подписей лечащего врача/заведующего отделением/председателя или хотя бы одного из членов врачебной комиссии.
  5. Небрежное оформление записей, в том числе неразборчивость почерка.
  6. Чрезмерная краткость записей о состоянии пациента.
  7. Шаблонность записей (например, одни и те же показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела и так далее).
  8. Отсутствие записей в отдельных разделах карты, в том числе касающихся определения трудоспособности пациента.
  9. Необоснованность назначения дополнительного обследования.
  10. Расхождения между клинической картиной и выставленным диагнозом.
  11. Отсутствие сведений о выявленных аллергических реакциях.
  12. Использование не общепринятых сокращений.
  13. Отсутствие результатов функциональных и лабораторных исследований, ранее назначенных врачом.
  14. Отсутствие записей о приведенных консультациях.
  15. Некорректные дописки или исправления в записях.
  16. Несоблюдение хронологии записей.

Юридические последствия нарушения ведения медицинской карты пациенты

Нарушения, допущенные врачами при ведении амбулаторных карт, могут повлечь массу негативных последствий, как для конкретного медработника, так и для медицинской организации в целом.

В первую очередь, следует напомнить, что к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе, относятся:

  1. ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
  2. заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
  3. наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
  4. оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
  5. оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
  6. внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
  7. проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
  8. внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации. (п. 2.1 Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н).

Нарушение этих требований свидетельствует о ненадлежащем качестве медицинской помощи.

Следовательно, страховая кампания, выявившая нарушения ведения амбулаторных карт по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, применяет финансовые санкции к медицинской организации в форме отказа от оплаты медицинских услуг или уменьшения оплаты и/или штрафа (ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Несоблюдение установленных требований к оформлению и ведению амбулаторных карт также может быть расценено, как административное правонарушение. Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения и их должностные лица привлекаются к административной ответственности по ч. 2 или 3 ст. 19.20 Кодекса об административных правонарушениях РФ (далее — КоАП РФ) — осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с (грубыми) нарушениями обязательных требований специального разрешения (лицензии).

  • По ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ (не грубые нарушения) предусмотрено наказание в виде предупреждения или штрафа в размере:
    • Для должностных лиц — от пятнадцати тысяч до двадцати пяти тысяч рублей;
    • Для юридических лиц — от ста тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей.
  • По ч. 3 ст. 19.20 КоАП (грубые нарушения) РФ предусмотрено наказание в виде штрафа в размере:
    • Для должностных лиц — от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей;
    • Для юридических лиц — от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей. В отношение последних альтернативно применяется административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Частные клиники подлежат ответственности по ч. 3 или 4 ст. 14.1 КоАП РФ — осуществление предпринимательской деятельности с (грубым) нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией).

  • По ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ (не грубые нарушения) предусмотрено наказание в виде предупреждения или штрафа в размере:
    • Для должностных лиц — от трех тысяч до четырех тысяч рублей;
    • Для юридических лиц — от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей.
  • По ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ (грубые нарушения) предусмотрено наказание в виде штрафа в размере:
  • Для должностных лиц — от пяти тысяч до десяти тысяч рублей;
  • Для юридических лиц — от ста тысяч до двухсот тысяч рублей. Также альтернативно применяется административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Для конкретного врача нарушения требований к ведению амбулаторной карты расценивается, как неисполнение или ненадлежащее исполнение по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, то есть дисциплинарный проступок.

Согласно ст. 192 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ) предусматривает три вида дисциплинарных взысканий:

  1. замечание;
  2. выговор;
  3. увольнение по соответствующему основанию.

В зависимости от характера нарушения, степени вины врача и иных, заслуживающих внимание, обстоятельств, применяется одной из них. Важно отметить, что, исходя из положений ст. 81 ТК РФ, увольнение за нарушение врачом при ведении медицинских карт возможно только в том случае, если в течение года до этого он подвергался другим дисциплинарным взысканиям.

Если врач внес в амбулаторную карту не соответствующие действительность сведения или же напротив не сделал необходимую запись из корыстной или другой личной заинтересованности, то такие действия содержат признаки преступления, предусмотренного ст. 292 Уголовного кодекса РФ — служебный подлог.

В качестве наказание судом может быть назначены:

  • штраф в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода врача за период до шести месяцев;
  • либо обязательные работы на срок до четырехсот восьмидесяти часов;
  • либо исправительные работы на срок до двух лет;
  • либо принудительные работы на срок до двух лет;
  • либо лишение свободы на срок до двух лет.

Если же в результате подлога были существенно нарушены права и законные интересы граждан или организаций либо охраняемые законом интересы общества или государства, то наказание будет строже.

Размер штрафа составит от ста тысяч до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода за период от одного года до трех лет.

Принудительные работы или лишение свободы могут быть назначены на срок до четырех лет. В качестве дополнительного наказания суд может назначить лишение права занимать определенные должности в медицинских организациях или заниматься медицинской деятельностью на срок до трех лет.

При этом суд учитывает мотив совершения преступления и его последствия.

Так, например, Мальцева Т.В., являясь участковым врачом-терапевтом терапевтического отделения поликлиники, вносила в медицинские амбулаторные карты записи о проведенных по итогам первого этапа диспансеризации осмотрах, тогда как пациенты в действительности диспансеризацию не проходили и осмотрены не были.

Действия Мальцевой Т.В. суд первой инстанции квалифицировал по ч. 1 ст. 292 УК РФ, как совершение служебного подлога, то есть внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений из корыстной и иной личной заинтересованности.

Ленинградский областной суд в Апелляционном постановлении от 18 октября 2017 г. по делу № 22-2218/2017 наличие подтвердил. Однако признал, что небольшой объем материального ущерба, отсутствие в материалах дела доказательств того, что деяние причинило существенный вред чьим-либо интересам, не позволяет сделать однозначный вывод о том, что содеянное Мальцевой Т.В. обладает признаками достаточной общественной опасности, которая бы позволила признать содеянное преступлением. На основании чего приговор суда первой инстанции был отменен, а уголовное дело прекращено в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

Кроме того, следует отметить, что если медицинская карта является (или в будущем станет) доказательством по гражданскому, административному или уголовному делу, то внесение в неё исправлений «задним числом» расценивается как уголовное преступление, предусмотренное ч.1 и ч.3 ст. 303 УК РФ (фальсификация доказательств).

Фальсификация доказательств по гражданскому, административному делу лицом, участвующим в деле, или его представителем, а равно фальсификация доказательств по делу об административном правонарушении участником производства по делу об административном правонарушении или его представителем наказывается штрафом в размере от ста тысяч до трехсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до двух лет, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до четырех месяцев.

В случае фальсификации доказательств по уголовным делам наказание гораздо серьезнее. Фальсификация доказательств по уголовному делу о тяжком или об особо тяжком преступлении, а равно фальсификация доказательств, повлекшая тяжкие последствия (например длительное содержание лица под стражей, незаконное осуждение, необоснованное оправдание виновного и т.д.), наказывается лишением свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

Таким образом, при ведении медицинских карт пациентов, следует учитывать, что это, казалось бы, рутинное действие в практике любой медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, сопряжено с выполнением множества юридических требований. Нарушения правил заполнения или хранения медицинских карт могут повлечь как финансовые потери, так и стоить карьеры и даже свободы для врача.