Терапевтические исключения для спортсменов — необходимая медподдержка или индульгенция на допинг?
Недавно нами была опубликована статья «Медицинские и правовые аспекты проведения допинг-контроля в спорте», в которой мы провели детальный анализ определения допинга, правового статуса различных перечней средств, признаваемых допингами, а также порядка осуществления допингового контроля. Тем не менее, даже сегодня для некоторых спортсменов остается абсолютная легальная возможность применения препаратов, внесенных в перечни допингов.
Одной из важнейших составляющих антидопинговых правил являются условия выдачи разрешения на терапевтические использования (или терапевтические исключения, далее — ТИ). Возможность получения разрешения на ТИ запрещенных веществ предусмотрена ст. 4.4. Кодекса ВАДА и ст. 6.3. ОАП РФ. Суть данного института состоит в том, что в определенных случаях спортсмен может обратиться с просьбой о выдаче ему разрешения на использование запрещенных веществ, когда его жизни и здоровью угрожает опасность, и применять данные допинговые препараты в качестве лекарственных. Например, многие скандинавские лыжники имеют диагноз бронхиальная астма и запрашивают ТИ на использование ингаляторов с запрещенным бронхорасширяющим веществом. Перед стартом такой спортсмен вдыхает допинг для предотвращения одышки во время забега.
С точки зрения спортивной медицины этот атлет уже имеет преимущество перед другими за счет запрещенного препарата, но он не будет считаться допингером, так как имеет ТИ. Выдаче такого разрешения должны предшествовать глубокий анализ ситуации в целом и оценка уровня опасности в каждом конкретном случае. Разрешение выдается спортсмену, в случае если аккредитованная антидопинговым агентством или спортивной федерацией медкомиссия, в которую входят не менее трех врачей, установит, что без применения запрещенного вещества состояние здоровья атлета существенно ухудшится, причем альтернативного лечения не существует, а применение такой субстанции в прописанных дозировках не окажет существенного влияния на спортивные результаты. Получив соответствующее подтверждение от комиссии, спортсмены обращаются в национальные антидопинговые агентства, которые принимают решения о выдаче ТИ, где указывается срок их действия, который зависит от назначенного лечения.
Статья 4.4.2 Кодекса ВАДА (ст. 6.3.2 ОАП РФ) предписывает, что спортсмены международного уровня (выступающие на международных соревнованиях) обращаются за получением такого разрешения в Международную спортивную федерацию по виду спорта, а спортсмен национального уровня (выступающий на национальных соревнованиях) получает это разрешение через национальное антидопинговое агентство в Комитете по терапевтическому использованию (далее – КТИ).
Лечащий врач спортсмена должен заполнить специальный формуляр. Формуляр направляется на рассмотрение в соответствующую международную федерацию или КТИ. Процедура подачи заявки осуществляется как можно быстрее после возникновения необходимости в терапевтическом использовании, оптимальный срок – за 21 день до начала соревнований.
Спортсмены, которые не входят в регистрируемый пул тестирований, но участвуют в международных соревнованиях, должны быть уверены, что если разрешение на терапевтическое использование выдано КТИ, перед соревнованиями оно должно быть подтверждено международной федерацией.
После принятия запроса, спортсмен получает уведомление о том, что ему выдано разрешение на терапевтическое использование, а также сертификат, где указываются дозировки и продолжительность приема запрещенной субстанции.
Разрешение на терапевтическое использование всегда выдается на строго определенный период. Спортсмен обязан в этом случае следовать предписаниям врача, соблюдая дозировки и используя предписанные методы. Терапевтическое разрешение выдается только по состоянию здоровья, и не должно вести к улучшению результатов спортсмена.
В случае если спортсмену отказано в выдаче разрешения на терапевтическое использование, он имеет право направить запрос в ВАДА о пересмотре решения (за свой счет). Если ВАДА подтверждает прежнее решение АДО или международной федерации, спортсмен может подать апелляцию на такое решение в национальный апелляционный орган – для спортсменов национального уровня, или в Международный спортивный арбитраж – для спортсменов международного класса. ВАДА имеет право рассматривать и пересматривать все терапевтические разрешения, выдаваемые федерацией или АДО. Так, ТИ могут быть выданы и задним числом: если спортсмену необходима экстренная помощь в связи с резким ухудшением здоровья, врачи могут использовать запрещенный антидопинговым кодексом препарат, после чего спортсмен будет обязан оформить на него разрешение.
Для некоторых медицинских препаратов, предназначенных для лечения астмы (такие как формотерол, сальбутамол, сальметерол, тербуталин в виде ингаляций), а также для глюкокортикостероидов местного применения существует сокращенная форма заявки на терапевтическое использование – ATUE. Спортсмен должен заполнить специальную форму для получения разрешения либо в национальном антидопинговом агентстве (для спортсменов национального уровня), либо в международной федерации (для спортсменов международного уровня). Форма заполняется лечащим врачом и направляется в АДО или международную федерацию. ATUE выдается сразу после получения запроса АДО или международной федерацией, т.е. дожидаться уведомления о разрешении не нужно, однако ATUE в любой момент может быть пересмотрено соответствующей АДО и аннулировано. Если потребуется какая-либо дополнительная информация, спортсмена об этом известят.
Списки спортсменов, получивших ТИ, официально не публикуются, поскольку это считается врачебной тайной, не подлежащей разглашению. ВАДА предоставляет сведения лишь о количестве выданных терапевтических исключений. Также доступна информация о препаратах, прием которых был ранее одобрен для спортсменов с терапевтическими исключениями.
В сентябре 2016 года хакерская группировка Fancy Bears выложила документы, похищенные с сервера ВАДА, в которых содержатся фамилии спортсменов, в разное время получавших ТИ. Среди них суперзвезды мирового спорта сестры Уильямс, Рафаэль Надаль (теннис), Райан Лохте, Мирея Бельмонте Гарсия (плавание), Фабиан Канчеллара (велогонки), Симона Байлз (спортивная гимнастика).
В качестве диагноза, который часто указывают зарубежные спортсмены для получения ТИ, является синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Для его лечения спортсмены запрашивают разрешение на прием стимуляторов, в частности, метилфенидата (широко известен под торговой маркой «Риталин»). Именно метилфенидат принимает американская гимнастка Симона Байлз, завоевавшая на Олимпийских играх 2016 года четыре золотые и одну бронзовую медаль. А вот на прошедшей недавно Олимпиаде-2020 в Токио Симона смогла взять лишь одну бронзовую награду, все потому что правительство Японии запретило провозить на территорию своей страны указанный препарат. И сколько бы ВАДА не уверяло, что связь между терапевтическими исключениями и олимпийскими наградами ничтожна, пример резкого спада спортивных результатов Байлз налицо.
В 2019 году Российское антидопинговое агентство (РУСАДА) выдало 48 ТИ. И хоть показатель в два раза больше, чем в предыдущие годы, по сравнению с зарубежными коллегами российские атлеты гораздо реже подают подобные запросы. По словам спортивных врачей, это связано со слабостью администраторов, которые занимаются обслуживанием клубов и команд и, в тоже время, плохой информированностью самих спортсменов о такой возможности. Также причиной малого количества заявок от российских спортсменов могут быть сложности при подготовке документов.
Существенные различия между числом ТИ, выданных в России и в других странах, могут быть обусловлены неодинаковым подходом, используемом в разных системах здравоохранения. Например, спортсмены с выявленной астмой (наиболее частое заболевание, для лечения которого получают ТИ представители лыжных дисциплин) в России чаще всего отсеиваются еще на стадии детских секций.
На практике данным институтом часто злоупотребляют, что подрывает авторитет спортивных соревнований. В подтверждение факта злоупотребления можно привести слова известного велогонщика Криса Фрума (трехкратный победитель «Тур де Франс», который дважды за свою карьеру запрашивал терапевтическое исключение): «Я серьезно отношусь к своему месту в спорте и знаю, что должен не только соблюдать правила, но и подавать хороший моральный и этический пример. Очевидно, что системой ТИ можно злоупотреблять, поэтому Международный союз велосипедистов и ВАДА должны заняться этой проблемой немедленно».
Например, в качестве диагноза, который часто указывают зарубежные спортсмены для получения ТИ, является синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). В США и Западной Европе этот диагноз достиг эпидемической распространенности. Для его лечения спортсмены запрашивают разрешение на прием стимуляторов, в частности, метилфенидата (широко известен под торговой маркой «Риталин»). Антидопинговое агентство США в 2020 году выдало 171 разрешение на употребление различных запрещенных препаратов (из них 92 на стимуляторы).
В России метилфенидат и его производные изъяты из оборота лекарственных средств и считаются наркотиком. Диагноз СДВГ вызывает у врачей сомнения, поскольку инструментально проверить его невозможно. По словам научного сотрудника Центра профилактической психиатрии Александра Федоровича, диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности» не используется во взрослой психиатрической практике в России: «Это детский диагноз, по крайней мере, в России. Если у взрослого наблюдаются такие синдромы, мы ставим «органическое поражение центральной нервной системы» или что-то другое». Впрочем, критерии для постановки диагноза «нарушение активности и внимания» присутствуют и в Международной классификации болезней, и в американской статистической классификации психических расстройств DSM-V. Причем в большинстве случаев доступ к этим рецептурным препаратам в США легко получить — можно пойти к доктору и, нажаловавшись терапевту, описать известные симптомы. И вот вы счастливый обладатель заветного рецепта.
Хорошо это или плохо? Вопрос широты применения и легального статуса стимуляторов прямо зависит от уровня развития общества, его системы ценностей. Потребительство и соревновательность, стремление к успеху любой ценой и необходимость монетизировать свои спортивные достижения неминуемо ведут к подсадке спортсменов на «разрешенный допинг» — ведь его выгоды для многих очевидны. Поэтому многие спортсмены заранее юридически оформляют «фарм-легенду» своего заболевания, что позволяет им оставаться «чистыми» при проведении допинг-контроля.
«Должна ли медицина улучшать здоровых людей? Не превратимся ли мы в рабов фармакологии, а спорт — в соревнования между фармкомпаниями?» — слышится со страниц многих авторитетных изданий. Вопросы интересные. Пока теоретики думают, практики употребляют.
