Отдельные направления медицинской деятельности
Правовое регулирование ВРТ в РФ. Часть 2: суррогатное материнство, врачебная тайна и другие правовые коллизии
Правовое регулирование вспомогательных репродуктивных технологий в РФ. Часть 2: суррогатное материнство, сохранение врачебной тайны и другие правовые коллизии

Правовое регулирование вспомогательных репродуктивных технологий в РФ. Часть 2: суррогатное материнство, сохранение врачебной тайны и другие правовые коллизии

В первой части нашей статьи, посвященной регулированию вспомогательных репродуктивных технологий в РФ мы рассмотрели законодательные требований к медицинским организациям оказывающим услуги в сфере ВТР и пациентам намеренным прибегнуть к помощи таких процедур, проанализировали особенности базовой программы ВРТ (ЭКО), рассмотрели порядок подготовки к ЭКО.

Тем не менее, нами осталась практически не рассмотренной такая важная разновидность ВРТ как суррогатное материнство.Даже простой обыватель может вспомнить из материалов СМИ множество скандалов и судебных тяжб, связанных с суррогатным материнством. Следует отметить, что суррогатное материнство даже с точки зрения юриста — это достаточно сложный правовой институт, с присущими именно ему этическими и юридическими проблемами. Именно поэтому мы решили в этой статье подробно осветить некоторые юридические вопросы, связанные с суррогатным материнством, врачебной тайной и этико-юридическими проблемами при использовании ВРТ (в последнем случае, рассматривая процедуры ВРТ в целм и не ограничиваясь лишь суррогатным материнством)

Суррогатное материнство, его особенности

В соответствии со статьей 55 ФЗ № 323 суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Несмотря на то, что Российская Федерация является одним из государств-лидеров по предоставлению услуг суррогатного материнства, назвать эту сферу должным образом урегулированной нельзя.

Как мы уже указали, главный нормативный акт в сфере здравоохранения (ФЗ № 323) дает определение суррогатному материнству, а также предъявляет требования к женщине, которая вправе стать суррогатной матерью.

Так, суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 25 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Если женщина состоит в зарегистрированном браке, то она может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.

Дополнительная регламентация суррогатного материнства приводится в главе 5 Приказа № 803н. Рассмотрим прочие условия суррогатного материнства.

В этом Приказе приводится чуть более широкое определение суррогатного материнства:

Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского для нее эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения (далее — генетическая мать и генетический отец), либо одинокой женщиной (далее также — генетическая мать), для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по следующим медицинским показаниям:

а) отсутствие матки;

б) деформация полости или шейки матки, когда коррекция невозможна или не дает эффекта;

в) патология эндометрия (синехии, облитерация полости матки, атрофия эндометрия), когда коррекция невозможна или не дает эффекта;

г) заболевания (состояния), включенные в Перечень противопоказаний;

д) отсутствие беременности после повторных попыток переноса эмбрионов (3 и более попытки при переносе эмбрионов хорошего качества);

е) привычный выкидыш, не связанный с генетической патологией.

Суррогатное материнство состоит из следующих этапов (пункт 75 Приказа № 803н):

  • синхронизация менструальных циклов генетической матери (или донора ооцитов) и суррогатной матери;
  • овариальная стимуляция генетической матери (или донора ооцитов);
  • пункция фолликулов яичников генетической матери (или донора ооцитов);
  • оплодотворение (ЭКО или инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита) ооцитов генетической матери специально подготовленной спермой мужа (партнера) или донора, или донора ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера);
  • культивирование эмбрионов;
  • перенос эмбрионов в полость матки суррогатной матери (следует переносить не более 2 эмбрионов).

Все этапы, кроме переноса эмбрионов в полость матки суррогатной матери, могут отсутствовать в случае использования криоконсервированных эмбрионов.

Показания и противопоказания для суррогатного материнства

Показания к использованию данного метода ВРТ приведены в определении суррогатного материнства, которое мы указали выше. В силу специфики данного вида ВРТ показания к суррогатному материнству относятся не к женщине, которая будет вынашивать ребенка, а к родителям, которые по медицинским причинам не могут зачать и выносить ребенка самостоятельно.

Противопоказания для переноса эмбриона, в свою очередь, относятся уже к женщине, которая должна вынашивать ребенка. Так, в соответствии с пунктом 71 противопоказанием для переноса эмбрионов суррогатной матери является наличие у нее заболеваний (состояний), включенных в Перечень противопоказаний, которые мы рассмотрели ранее (Приложение № 2 к Приказу № 803н).

Установлено ограничение для переноса суррогатной матери эмбрионов от потенциальных родителей, инфицированных ВИЧ или гепатитами C и B — перенос допускается после получения ее информированного добровольного согласия, после консультации с врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и предоставления ей полной информации о возможных рисках для ее здоровья.

Для суррогатной матери также устанавливается запрет на донорство яйцеклетки.

К обследованию перед суррогатным материнством применяются те же требования, которые предусмотрены для всех прочих видов ВРТ. Также на обследование для целей суррогатного материнства распространяются требования о сроках действия медицинских анализов и исследований.

Дополнительно к прочей медицинской документации суррогатная мать должна предоставить справку из психоневрологического диспансера и справку из наркологического диспансера. Данные документы необходимы для оценки дееспособности потенциальной суррогатной матери, поскольку она должна понимать специфику отношений по поводу суррогатного материнства, в частности необходимость передачи рожденного ребенка его биологическим родителям.

Оформление правовых отношений между потенциальными родителями и суррогатной матерью

Важной частью программы суррогатного материнства является оформление отношений между суррогатной матерью и будущими родителями ребенка. В соответствии с требованиями закона между ними заключается договор, который на практике именуется договором о суррогатном материнстве.

Нормативные акты Российской Федерации не только не содержат легального определения данного договора, но и не определяют его предмет, права и обязанности сторон и прочие важные нюансы. Не будем подробно останавливаться на спорных вопросах, которые провоцирует отсутствие достаточной правовой регламентации договора о суррогатном материнстве, отметив лишь тот факт, что существующие правовые пробелы вызывают дискуссии даже по таким основополагающим вопросам, как обязанность суррогатной матери передать рожденного ребенка его родителям.

Предметом такого договора, как правило, являются услуги суррогатной матери по вынашиванию, рождению и последующей передаче рожденного ребенка его биологическим родителям.

Такой договор может быть как возмездным, так и безвозмездным. Кроме того, договор может включать условие о возмещении каких-либо расходов суррогатной матери, связанных с вынашиванием ребенка.

Врачебная тайна при применении ВРТ

В соответствии со статьей 13 ФЗ № 323 сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Разглашение таких сведений не допускается.

В связи с тем, что ВРТ представляют собой методы лечения (о чем прямо сказано в Приказе № 803н), режим врачебной тайны распространяется и на отношения, возникающие по поводу ВРТ. Применительно к отдельным видам ВРТ это порождает правовые казусы, которые следует рассмотреть отдельно.

Так, в связи с тем, что суррогатное материнство является одним из видов ВРТ, а ВРТ, в свою очередь, представляет собой метод лечения бесплодия, положения о врачебной тайне распространяются и на участников программ суррогатного материнства.

В самой типичной ситуации участниками процедуры суррогатного материнства являются генетические родители, суррогатная мать, а также медицинская организация в лице медицинского работника. Режим врачебной тайны действует в отношении суррогатной матери, информации о состоянии ее здоровья, имеющихся диагнозах и т.д. Режим врачебной тайны также возникает в отношении генетических родителей, причем в отношении каждого из них отдельно.

Складывается парадоксальная ситуация, при которой родители будущего ребенка не только не могут быть осведомлены о состоянии суррогатной матери, поскольку все ее обращения к врачу являются предметом врачебной тайны, но и не должны быть осведомлены об обращениях к врачу друг друга, в том числе по поводу суррогатного материнства. Таким образом, соблюдение режима врачебной тайны представляется практически невозможным при получении медицинских услуг в рамках суррогатного материнства, поскольку биологические родители имеют право и, разумеется, желают знать как о состоянии суррогатной матери, так и о состоянии их будущего ребенка.

ФЗ № 323 содержит перечень исключений, когда данные, составляющие врачебную тайну, могут быть разглашены, но ни одно из существующих исключений не подходит для целей суррогатного материнства и применения иных видов ВРТ. Тем не менее, закон также предусматривает возможность разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, с письменного согласия гражданина или его законного представителя, которое может быть выражено также в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство (часть 3 статьи 13 ФЗ № 323).

Представляется, что это положение является единственной легальной возможностью для биологических родителей получать информацию о состоянии здоровья своего ребенка и суррогатной матери. Однако, следует помнить, что суррогатная мать может отказаться от разглашения таких сведений. В связи с этим представляется, что вопросы получения генетическими родителями информации о состоянии здоровья суррогатной матери и вынашиваемого ей ребенка, составляющие врачебную тайну, должны быть дополнительно урегулированы действующим законодательством о ВРТ.

Отдельные исследователи отмечают, что устранение этой коллизии возможно либо путем включения в перечень исключений, когда данные, составляющие врачебную тайну, могут быть разглашены, осуществление процедуры суррогатного материнства, либо путем признания статуса пациента только за генетическими родителями, но не за суррогатной матерью. Последнее вызывает большие сомнения, поскольку суррогатная мать никак не может быть лишена статуса пациента, в связи с необходимостью медицинского наблюдения и проведения медицинских манипуляций.

Этические и правовые проблемы, связанные с ВРТ

Применение ВРТ вызывает серьезные дискуссии как с точки зрения этики, так и с точки зрения права. Рассмотрим лишь некоторые из дискуссионных тем.

Процедура ПГТ (преимплантационное генетическое тестирование), которая проводится при ЭКО, является одной из самых обсуждаемых этических проблем, связанных с ВРТ. В соответствии с Приказом № 803н показаниями для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов являются наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестирование, независимо от статуса фертильности. Для проведения процедуры ПГТ предусмотрена медицинская манипуляция — вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки бластоцисты). В пункте 29 Приказа № 803н предусмотрены показания к проведению данной манипуляции. И, несмотря на то, что проведение данной процедуры ограничено, с этической точки зрения она вызывает вопросы.

Фактически возникает ситуация искусственного отбора эмбрионов. Хотя такая практика не противоречит репродуктивным правам родителей, она вызывает вопросы с точки зрения этики. Допустимо ли отбирать одни эмбрионы и отказываться от других? В Италии законодательный запрет на применение ПТГ был признан неконституционным. Похожие выводы делал и Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ). Тем не менее, дискуссии о запрете такой практики, особенно с целью «положительного» отбора (т.е. с целью выбора некоторых генетических характеристик), не прекращаются.

Еще больше споров связано с суррогатным материнством, причем споры эти ведутся и в рамках регламентирующих суррогатное материнство норм. Например, в соответствии с частью 4 статьи 51 Семейного кодекса РФ лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери). Это положение защищает права суррогатной матери, которая может вопреки изначально оговоренным условиям суррогатного материнства отказаться от передачи ребенка его биологическим родителям, но ущемляет права самих родителей. Последние вынуждены обращаться в суд с иском об установлении отцовства и материнства. Подобные иски долгое время заведомо были лишены каких-либо шансов на удовлетворение, поскольку суды руководствовались довольно однозначными нормами семейного законодательства.

Небольшое изменение в эти споры внесло Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 16 мая 2017 г. № 16 «О применении судами законодательства при рассмотрении дел, связанных с установлением происхождения детей». В соответствии с пунктом 31 этого Постановления отказ суррогатной матери дать согласие на запись родителями заказчиков-генетических родителей ребенка не может служить безусловным основанием для отказа в удовлетворении иска этих лиц о признании их родителями ребенка и передаче им ребенка. Верховный Суд РФ рекомендует судам при рассмотрении таких дел, в частности, проверять следующие обстоятельства:

  • заключался ли договор о суррогатном материнстве;
  • какие условия предусматривает договор;
  • являются ли истцы генетическими родителями ребенка;
  • причины, по которым суррогатная мать не дала согласия на запись истцов в качестве родителей ребенка.

С учетом установленных обстоятельств суд должен разрешать спор в интересах ребенка и не ограничиваться буквальным толкованием норм Семейного кодекса РФ.

С точки зрения права, данное Постановление внесло большую ясность в практику судов по решению соответствующих споров. Но многие исследователи до сих пор находят в этом Постановлении этические проблемы, ведь за время беременности связь женщины с вынашиваемым плодом сильно влияет на ее отношение к ребенку и зачастую делает невозможным исполнение обязательств по договору о суррогатном материнстве. В принципе, схожую аргументацию используют и противники суррогатного материнства, которые в последние годы оказывают сильное влияние на правоприменительную практику. Так, в последние годы информационное поле сокрушали скандалы, связанные с обвинением медицинских работников, оказывающих медицинские услуги в сфере суррогатного материнства, в торговле людьми.

Суррогатное материнство, которое является одним из наиболее распространенных видов ВРТ, порождает дискуссии не только в России. В ряде стран данная медицинская услуга полностью запрещена (Германия, Франция, Австрия, некоторые штаты США). В тех странах, где суррогатное материнство как и в России разрешено (Грузия, Украина, ЮАР) также существует серьезная общественная дискуссия по поводу запрета этого вида ВРТ.

Аналогичные споры вызывает и донорство половых клеток. В некоторых странах, где на право сильное влияние оказывает религия, эта практика ВРТ запрещена. Так, в странах мусульманского права использование донорских половых клеток считается участием третьей стороны в деле деторождения, что по сути является изменой и строго запрещено мусульманским правом.

Есть вопросы и к гендерной дискриминации при применении ВРТ. Так, одинокие мужчины, согласно действующему в Российской Федерации законодательству, не обладают правом на применение ВРТ, в то время как одинокие женщины такое право имеют. Это противоречит конституционно-правовому принципу о равенстве прав и свобод человека и гражданина независимо от пола.

Заключение

Российская Федерация в настоящее время переживает демографический кризис. Развитие и применение вспомогательных репродуктивных технологий может рассматриваться как один из способов преодоления этого кризиса. Вслед за развитием технологий, следует ожидать и развития нормативного регулирования применения ВРТ.

В настоящее время к правовому регулированию ВРТ в России имеются замечания. В частности, представляется недостаточным регулирование применения ВРТ посредством одного ведомственного акта. Кроме того, связь ВРТ с этическими вопросами требует от законодателя выработки фундаментальных правовых оснований применения ВРТ. Отдельные исследователи считают, что это необходимо сделать на уровне специального федерального закона.

Тем не менее, при всех существующих дефектах правового регулирования, ВРТ активно применяются на территории России и являются необходимой медицинской помощью для пар, испытывающих проблемы с зачатием.

ПОДПИСАТЬСЯ НА РАССЫЛКУ