Законодательное регулирование оказания первой помощи медицинскими работниками: в медицинских организациях и за их пределами

Ранее, в статье «Правовое регулирование оказания первой помощи» нами уже были затронуты некоторые коллизии, связанные с оказанием первой помощи медицинскими работниками (например, неоправданно ограниченный законодательством перечень мероприятий по оказанию первой помощи — в результате чего врач в свое нерабочее время просто не имеет права применять все доступные ему умения и навыки). В сегодняшней статье мы рассмотрим вопросы, посвященные законодательным требованиям к организации оказания первой помощи на территории медицинских организаций, а также попробуем проанализировать возможные правовые последствия ситуации, когда медицинский работник столкивается с необходимостью оказать первую помощь пострадавшему в свое нерабочее время и вне медицинской организации.

Организация первой помощи в медицинском учреждении

Обучение персонала

Первую помощь должны уметь оказывать не только медработники, но и все сотрудники медорганизации, в том числе административный или технический персонал. Любой сотрудник должен начать выполнять мероприятия первой помощи до прибытия медработников (приказ Минздравсоцразвития от 04.05.2012 № 477н).

Для этого в должностные инструкции всех работников необходимо включить обязанность оказывать первую помощь и организовать обучение сотрудников.

Руководитель МО организует обучение для всех сотрудников в медорганизации. Оно финансируется за счет средств Фонда соцстрахования. Главврач назначает ответственного за проведение обучения и издает приказ об организации обучения сотрудников первой помощи в соответствии со ст. 212, 225 Трудового Кодекса РФ и Порядком обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций, утвержденным постановлением Минтруда, Минобразования от «13» января 203 г. № 1/29.

Сотрудники проходят обучение в том объеме, который определен перечнем мероприятий по оказанию первой помощи. Для сотрудников с немедицинским образованием оно проводится один раз в год. Для руководителей и заведующих отделениями – один раз в три года в рамках специального обучения по охране труда. Врачи и медсестры проходят обучение навыкам первой помощи в рамках повышения квалификации раз в пять лет. Новые сотрудники проходят обучение в течение месяца после вступления в должность.

Если руководитель медорганизации не организовал обучение первой помощи, то ему грозит административная ответственность (ст. 5.27 КоАП). Максимальный штраф – 50 000 рублей.

Обучение может проходить непосредственно в медорганизации или в образовательных учреждениях профобразования. Рабочая программа состоит из теоретической и практической частей. Научить оказывать первую помощь может любой медработник или преподаватель, после того как сам пройдет 16-часовое обучение первой помощи. Также можно закончить 24-часовое обучение и получить сертификат или удостоверение по первой помощи.

Минздрав в Письме Минобрнауки России от 26.08.2016 № 08-1746 утвердил учебно-методический комплекс по оказанию первой помощи, который включает учебное пособие для преподавателей, рабочую тетрадь и контрольные вопросы для обучающихся. Программу предмета составляет преподаватель по первой помощи. По окончании обучения сотрудник проходит инструктаж по охране труда и технике безопасности.

Чтобы регулярно проверять навыки оказания первой помощи, в МО можно создать специальную комиссию. Обычно в нее входят инструктор по обучению навыкам первой помощи и начальник по охране труда и технике безопасности. Также в комиссию можно включить анестезиолога-реаниматолога, хирурга или травматолога.

Организация поста первой помощи

Согласно ст. 223 ТК РФ руководитель МО должен организовать посты для оказания первой помощи и укомплектовать их аптечками. Главврач издает приказ об организации санитарных постов в МО и назначает ответственного. Им может быть руководитель или специалист отдела охраны труда и безопасности.

Санитарные посты могут располагаться в коридорах на каждом этаже, в административном корпусе, в помещениях с высоким риском травматизации, например, в кабинетах электриков и технических служб.

Руководитель издает приказ о комплектации аптечек, определяет места их хранения и назначает ответственного сотрудника, который будет следить за сроком годности медизделий. По истечении срока годности медизделия ответственный должен пополнить аптечку. Требования к комплектации аптечки изложены в приказе Минздравсоцразвития от 05.03.2011 № 169н, поэтому главврач не вправе заменять медизделия из аптечки аналогичными.

Требование о минимальном количестве данных аптечек в одной организации законодательно не установлено. С учётом вышеизложенного, наличие данной аптечки (минимально в одном экземпляре) – обязательно для всех работодателей, вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности организации и их отсутствие повлечет за собой административную ответственность, предусмотренную ст. 5.27 КоАП РФ.

Дополнительно перечень аптечек (укладок) в зависимости от наименования структурного подразделения медицинской организации, в силу п. 3 ч. 2 ст. 37 ФЗ № 323, определяется соответствующим порядком оказания медицинской помощи. В частности, аптечка первой помощи входит в:

• Стандарт оснащения врачебного здравпункта, установленный приказом Минздрава России от «13» ноября 2012 г. № 911н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях»;
• Стандарт оснащения кабинета терапии генно-инженерными биологическими препаратами, установленный приказом Минздрава России от «12» ноября 2012 г. № 900н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология»».

Медорганизация может закупить аптечки за счет средств Фонда соцстрахования. Чтобы обосновать закупку, нужно представить в фонд заявление, план финансового обеспечения предупредительных мер в текущем году, копию перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников по результатам СОУТ, копию или выписку из коллективного договора, перечень приобретаемых медизделий с указанием количества и стоимости, а также числа санитарных постов.

Если аптечка хранится в отделении, то она должна находиться в доступном месте, например, на посту медсестры. В аптечку вкладывают правила использования медизделий, которые разрабатывает отдел охраны труда и безопасности медорганизации.

Ответственный за санитарный пост раз в три месяца проверяет срок годности медизделий и при необходимости подает служебную записку на имя главного врача о пополнении комплектации аптечки. Учет медизделий ведется в журнале регистрации использованных медизделий.

Последствия оказания медицинской помощи вне медицинских организаций и риски уголовной ответственности за неоказание помощи больному и/или оставление в опасности

С учетом того, что действующее законодательство не содержит правовых норм, разрешающих медицинским работникам (либо иным лицам с медицинским образованием) оказывать медицинскую помощь вне медицинской организации, для врачей существует ряд негативных последствий как в случае если врач окажет медицинскую помощь больному, так и если он решит воздержаться от оказания такой помощи.

Отдельный вопрос состоит в том как поступать врачу (ли иному медцинскому работнику) в случаях, когда применение перечисленных в Приложении № 2 к приказу Минздравсоцравития РФ от «04» мая 2012 г. № 477н мероприятий является недостаточным для спасения жизни человека? К примеру, при инсульте, счёт идет на минуты, а оказание простейшей первой помощи по большей части бесполезно для больного. По сути, врач не имеет права применять некоторые препараты (и даже иметь при себе) вне больницы. Но в ситуации, когда данный препарат имеется и, в соответствии с клятвой врача он применит его для спасения жизни пациента, то может понести уголовную ответственность: как при сохранении жизни больного, так и при смертельном исходе.

Таким образом действующее законодательство о первой помощи не дает возможности медицинскому работнику вне своего рабочего места оказать сколько-нибудь эффективную помощь больному. Поскольку даже в случаях, подпадающих под критерии состояний, при которых оказывается первая помощь, медицинские работники не имеют права использовать весь имеющийся в их распоряжении арсенал специальных медицинских знаний и умений.

Налицо парадоксальная в своей абсурдности ситуация: когда человек, нуждающийся в помощи врача по жизненно важным показаниям, не может рассчитывать на его профессиональные умения, а врач должен беспокоиться не о спасении человеческой жизни, а о способах избегания юридической ответственности за свои благие намерения.

Представляется, что указанные противоречия должны быть устранены путем разделении первой помощи на два вида:

• базовую, которую по-прежнему вправе будут оказывать все граждане при наличии необходимых навыков и субъекты, для которых отраслевым законодательством предусмотрена обязанность по оказанию первой помощи;
• специализированную, оказываемую медицинскими работниками.

Разумеется, необходимо будет утвердить перечень мероприятий, оказываемых в рамках данных видов помощи. Принципиальными же, являются два момента: возможность применения, как минимум, обезболивающих и антидотов и проведения ингаляции кислорода с помощью специальных устройств. В том числе необходимо установить порядок оказания первой помощи, определяющий, какими субъектами при каких условиях выполняются конкретные мероприятия и последовательность этих мероприятий.

Когда действия опаснее, чем бездействие

Если врач все же решится на свой страх и риск оказать помощь больному, его могут привлечь к уголовной ответственности по ст. 235, 238 УК РФ.

Так, например, согласно части 1 статьи 235 УК РФ за осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека назначается штраф в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до одного года, либо ограничение свободы на срок до трех лет, либо принудительные работы на срок до трех лет, либо лишение свободы на тот же срок. А часть 2 указанной статьи (применяется в случае осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло смерть человека) предусматривает еще более тяжкое наказание – принудительные работы на срок до пяти лет либо лишение свободы на тот же срок.

Если подходить к определению вреда, причиненного здоровью человека, формально, то некоторые формы медицинского вмешательства (т.к. инвазивные процедуры сопровождающиеся нарушением анатомической целостности тканей) могут в некоторых случаях (если они соответствуют медицинским Критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н – в частности, если они, как минимум, повлекли кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности ) трактоваться как наносящие вред человеку.

Статья 238 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности. В соответствии с пунктом 3 статьи 2 ФЗ № 323, медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Таким образом, оказание медицинской помощи в непредусмотренном законодательстве месте (вне медицинской организации) может трактоваться как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Помимо уголовной ответственности за «проявленный энтузиазм и гражданский долг» врач может понести и гражданско-правовую. В частности 1085 ГК РФ предусматривает возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья, статья 1095 ГК РФ — возмещение вреда жизни или здоровью гражданина причиненного вследствие недостатков услуги (в том числе медицинской), статья 151 ГК РФ предполагает компенсацию морального вреда (в соответствии с пунктом 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается, а установлению подлежит лишь размер компенсации морального вреда).

Риски уголовной ответственности за неоказание медпомощи

Из-за высоких рисков юридической ответственности в случае оказания медицинской помощи вне медицинских организаций, у врача может возникнуть непреодолимое желание самоустраниться от оказания первой помощи в нерабочее время. Однако последствия таких действий могут быть еще хуже.

Так, если больной получил хотя бы вред здоровью средней тяжести, медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с частью 1 статьи 124 УК РФ за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Данное преступление наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

В случае же причинения тяжкого вреда здоровью или последующей смерти больного используется более тяжелый состав преступления, предусмотренный частью 2 статьи 124 УК РФ. Он предусматривает принудительные работы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

В случае уклонения от оказания медицинской помощи больному не исключена квалификация действий врачей по статье 125 УК РФ, предполагающей уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу.

Врачам в большей степени стоит опасаться статьи 125 УК РФ в том числе и потому, что квалификация по данной норме возможна в случае вреда легкой степени тяжести, и даже при полном отсутствии вреда. Например, если больной все же был доставлен в медицинское заведение и вылечен, это все равно будет рассматриваться как оставление в опасности – считается, что преступное бездействие субъекта окончено уже в момент оставления в опасности, а для объективной стороны состава преступления достаточно факта наличия угрозы жизни и здоровью. Таким образом, врач, не оказавший помощь больному вне медицинской организации (даже если больной не понес вреда/понес легкий вред – например вскоре приехала скорая помощь и оказала всю необходимую медицинскую помощь), все равно может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 125 УК РФ – оставление в опасности.

Из положительных моментов в части применение ст. 125 УК РФ можно отметить тот факт, что на сегодняшний день сформировалась устойчивая судебная практика, в соответствии с которой, если лицо добросовестно заблуждается о наличии опасности для жизни или здоровья потерпевшего, ответственность по ст. 125 УК РФ исключается. Примером может служить Определение Судебной коллегии Верховного Суда РФ от 3 апреля 2002 года по делу № 74-Д02-3. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что согласно части 2 статьи 3 УК РФ применение уголовного закона по аналогии не допускается, поэтому при рассмотрении дел по статье 125 УК РФ суд может и не освободить добросовестно заблуждавшегося врача от уголовной ответственности.

Возможная юридическая безопасность первой помощи

Жизнь человека признается высшей ценностью, и потому сама попытка защитить ее ставится выше возможной ошибки в процессе оказания первой помощи, так как это создает дополнительный шанс на выживание. Во многих зарубежных странах закон в таких случаях стоит на стороне того, кто помогает пострадавшему, так как он действует в состоянии крайней необходимости. Это значит, что личности или правам одного лица угрожала реальная опасность, и она не могла быть устранена иными средствами.

Когда врач находится не на своем рабочем месте, действует в «состоянии крайней необходимости», тогда речь идет о том, уклонился он или нет от исполнения профессионального долга, то есть отреагировал на создавшуюся ситуацию, или прошел мимо. Суд не имеет права оценивать объем оказанной помощи — если даже была оказана только психологическая помощь (успокоить пострадавшего). Врач отреагировал на ситуацию, оказал первую помощь, позвонил 03 (если необходимо). Обязательные действия он выполнил, а было ли это достаточно — совесть ему судья.

Когда врач находится не на своем рабочем месте, действует в «состоянии крайней необходимости», тогда речь идет о том, уклонился он или нет от исполнения профессионального долга, то есть отреагировал на создавшуюся ситуацию, или прошел мимо. Суд не имеет права оценивать объем оказанной помощи — если даже была оказана только психологическая помощь (успокоить пострадавшего). Врач отреагировал на ситуацию, оказал первую помощь, позвонил 03 (если необходимо). Обязательные действия он выполнил, а было ли это достаточно — совесть ему судья.

В США в рамках гражданского законодательства действует Закон доброго Самаритянина (The Good Samaritan Law) – добровольного спасателя, который освобождает от возмещения ущерба в случае неумышленного причинения вреда жизни или здоровью пострадавшего в процессе оказания первой помощи, при условии отсутствия в действиях лица, оказывающего первую помощь, признаков крайней небрежности. То есть пострадавший, как правило, не может предъявить иск за неправильно оказанную первую помощь, если она оказывалась добросовестно, то есть оказавший помощь действовал в пределах своих знаний и опыта, стремясь обеспечить облегчение положения пострадавшего.

Прямого аналога этого закона в законодательстве Российской Федерации нет. При этом освобождение от ответственности предусматривается Уголовным кодексом РФ и Кодексом РФ об административных правонарушениях.

Уголовное и административное законодательство не признают правонарушением причинение вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости:

• ч. 1 ст. 39 УК РФ: «Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости».
• ст. 2.7. КоАП РФ: «Не является административным правонарушением причинение лицом вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или других лиц, а также охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и если причиненный вред является менее значительным, чем предотвращенный вред».

Таким образом, неумышленное причинение вреда жизни или здоровью потерпевшего в процессе оказания первой помощи согласно Уголовному Кодексу Российской Федерации и Кодексу об административных правонарушениях Российской Федерации не является преступлением и не наказывается.

В сфере гражданско-правовой ответственности понятие «крайней необходимости» раскрывается в абз. 1 статьи 1067 ГК РФ: вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если эта опасность при данных обстоятельствах не могла быть устранена иными средствами, должен быть возмещен лицом, причинившим вред. Согласно абз. 2 статьи 1067 ГК РФ, учитывая обстоятельства, при которых был причинен такой вред, суд может возложить обязанность его возмещения на третье лицо, в интересах которого действовал причинивший вред, либо освободить от возмещения вреда полностью или частично как это третье лицо, так и причинившего вред.

Учитывая то, что медицинский работник, причинивший вред больному при попытке оказать ему медицинскую помощь вне медицинской организации действовал не в своих интересах, а в интересах больного, суд может освободить его от обязанности возмещения вреда. Однако при этом стоит учитывать, что полное или частичное освобождение от возмещения вреда за действия в интересах третьего лица – это право, а не обязанность суда. И несмотря на то, что наш суд «самый гуманный суд в мире», он может обязать возместить причиненный вред в полном объеме, полностью проигнорировав благие намерения врача, оказывающего первую помощь.