Гражданский процесс по делам о «врачебных ошибках»: особенности судебной практики
Ранее в статье «Судебная практика по уголовным делам о врачебных ошибках: аналитический обзор» нами были рассмотрены и проанализированы особенности судебной практики при рассмотрении основных составов преступлений, связанных с так называемыми «врачебными ошибками». Но совершение медицинским работником ошибки в диагностике или лечении пациента лишь в редчайших случаях приводит к возбуждению уголовного дела, И этому есть объективные причины — далеко не каждая врачебная ошибка является преступлением (подробнее можно прочитать в нашей статье «Врачебная ошибка: должен ли врач нести за нее юридическую ответственность?»). Если говорить о судебной практике в целом, то врачебная ошибка, даже действительно совершенная по вине медицинского работника, гораздо чаще рассматривается как гражданско-правовой деликт, чем как преступление.
Общие основания гражданско-правовой ответственности за врачебные ошибки.
Под гражданско-правовой ответственностью понимается такой вид юридической ответственности, который представляет собой установленные нормами гражданского права юридические последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения гражданином, юридическим лицом, должностным лицом, органом власти своих обязанностей, юридически закрепленных соответствующими договорами и документами. Этот вид ответственности носит компенсационный характер и может применяться независимо от применения иных мер юридической ответственности.
Условиями наступления гражданско-правовой ответственности являются наличие вреда, противоправный характер действий/бездействий, причинно-следственная связь между вредом и действиями/бездействием, вина причинителя вреда (возможно привлечение к ответственности и без вины). В отличие от уголовной ответственности, субъектом которой всегда выступает физическое лицо (врач/должностное лицо клиники), субъектом гражданско-правовой ответственности обычно является медицинская организация, а не конкретный врач-причинитель вреда.
Гражданский кодекс РФ (ГК РФ) в статье 1085 устанавливает, что при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (стать 1094 ГК РФ). Кроме того, в рамках гражданско-правовой ответственности, пациент может потребовать возмещения морального вреда.
Судебная практика о привлечении врачей к гражданско-правовой ответственности.
Говоря об отдельных случаях привлечения к гражданско-правовой ответственности за медицинские ошибки, следует отметить, что часто ответчиком выступает не сам врач, а медицинская организация, являющаяся исполнителем по договору оказания медицинских услуг. Причем ответчиком могут быть не только частные медицинские клиники, но и бюджетные учреждения здравоохранения. Некоторые пациенты и медицинские работники считают, что медицинские услуги оказываются только на платной для пациента основе (вероятно, на бесплатной основе, по их мнению, оказывается медицинская помощь), но данное мнение опровергается судебной практикой, согласно которой медицинские услуги предоставляются гражданам также в рамках обязательного медицинского страхования. К этим отношениям, в том числе, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Так, Подольский городской суд удовлетворил иск пациента к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова» о взыскании в счет возмещения причиненного здоровью вреда утраченного заработка, расходов, понесенных на лечение, и компенсации морального вреда. Согласно материалам дела, пациент обратился в травматологический пункт больницы в 2015 году с бытовой травмой (сложный перелом левого голеностопного сустава). Пациенту был выдан листок нетрудоспособности, назначено лечение. Однако через несколько дней амбулаторного лечения боли не прошли, состояние пациента ухудшилось, из-за чего он был направлен на консультацию в другое медицинское учреждение, где прошел амбулаторное обследование и был направлен на оперативное лечение с диагнозом «неправильно сросшийся перелом». Пациент обратился за получением экспертизы качества оказания медицинской услуги в независимый центр. В заключении эксперта отмечено, что медицинская услуга была оказана с дефектами, что привело к неправильному заживлению и нарушению опорной функции травмированной ноги, что стало основанием для иска к больнице. В рамках рассмотрения исковых требований пациента суд также назначил судебно-медицинскую экспертизу, которая подтвердила, что больницей был допущен ряд грубых дефектов как в диагностике — неправильно сросшийся перелом, так и в лечении — проведение операции без достаточных показаний, что привело к длительной утрате трудоспособности, необходимости проведения повторной операции по удалению металлоконструкций и значительному удлинению сроков реабилитации. Эксперты также установили, что между дефектом оказания медицинской помощи в виде проведения операции без показаний к ней и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья пациента имеется прямая причинно-следственная связь.
Суд удовлетворил иск о возмещении вреда здоровью, расходов на приобретение лечебных материалов и компенсации морального вреда.
Часто с исками о компенсации сталкиваются стоматологические кабинеты. Так, Челябинский областной суд рассмотрел гражданское дело по апелляционной жалобе частной стоматологической клиники на решение Чесменского районного суда Челябинской области, согласно которому были удовлетворены исковые требования пациентки, а именно взысканы денежные средства, уплаченные за оказанные стоматологические услуги (110 500 рублей), неустойка (500 рублей), денежная компенсация морального вреда (5 000 рублей), штраф (50 000 рублей). Стоматологическая клиника обратилась в суд апелляционной инстанции и просила данное решение отменить. Суд выяснил, что пациентке была оказана стоматологическая услуга – протезирование зубов. Позднее пациентка неоднократно обращалась с жалобами на болевые ощущения и дискомфорт, связанный с установкой протезов. Пациентка обратилась с претензией к клинике и получила ответ, согласно которому факт некачественного оказания стоматологических услуг не доказан, а гарантийный срок по оказанным услугам пропущен. Суд инициировал проведение судебно-медицинской экспертизы, согласно выводам которой медицинская услуга была оказана с дефектами и не соответствует принятым стандартам оказания терапевтической стоматологической помощи: не проведена медикаментозная обработка корневого канала, не произведено измерение длины корневого канала, в представленной документации отсутствуют контрольные снимки после пломбирования, не указан постоянный силер. Медицинская документация заполнена формально. Суд первой инстанции установил, что дефекты оказанной медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с наступившими негативными последствиями, и взыскал с ответчика уплаченные истцом денежные средства за некачественно оказанные стоматологические услуги. Апелляционный суд оставил решение без изменения (Апелляционное определение Челябинского областного суда от 06.11.2018 по делу №11-14520/2018).
Примечательно, что роль стандартов оказания медицинской помощи по профилям в гражданских процессах важна не меньше, чем в уголовных. Суды как правило отказывают в удовлетворении исков, если не будет доказано, что врач нарушил установленные нормативными актами порядки и условия оказания медицинской помощи.
Так, в решении Северского районного суда Краснодарского края от 9 июня 2017 года по делу №2-626/2017 суд пришел к выводу, что истец не представил необходимых и достаточных доказательств того, что оказание медицинской помощи проводилось с нарушением порядков, стандартов, клинических протоколов, иных условий, установленных законом (договором), или обычно предъявляемых требований к их качеству, в связи с чем исковые требования о признании оказанной медицинской помощи неквалифицированной и компенсации морального вреда удовлетворению не подлежат.
Верховный суд, тем не менее, отрицательно относится к практике доказывания факта некачественного оказания медицинской помощи истцом. Так, в 2019 году до Верховного суда дошло дело пациентки, которая сочла оказанную ей медицинскую помощь некачественной и обратилась в суд с иском к медучреждению. В первой и апелляционной инстанции она получила отказ, так как по мнению судов не представила доказательств некачественного оказания медпомощи, которое повлекло причинение вреда здоровью. Верховный суд этот подход не разделил, указав, что в рассмотренном деле отсутствие вины должна доказывать медицинская организация, так как вина лица, причинившего вред, предполагается, а потерпевшему необходимо доказать наличие вреда и то, что ответчик — причинитель вреда или лицо, по закону обязанное возместить вред (Определение ВС РФ от 11.03.2019 №18-КГ18-253). Похожую позицию Верховный суд высказывал и в других делах, например, в Определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 18.02.2019 №71-КГ18-12.
Доказывание факта некачественного оказания медицинской помощи, в свою очередь, непосредственно связано с медицинской документацией, которая является доказательством не только в гражданско-правовых процессах, но и в уголовных.
Так, именно медицинская документация является источником информации о качестве лечения пациента, о следовании порядкам оказания медицинской помощи по профилям, о динамике течения заболевания и предпринимаемых действиях врачей. К сожалению, исследования показывают, что качество оформления медицинской документации находится на очень низком уровне. Так, дефекты оформления наблюдаются более чем в 90% исследуемых медицинских документов (Статья «Медико-правовое значение медицинской документации», Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., Голева И.В.).
Причем некоторые суды опираются на медицинскую документацию не только как на доказательство непосредственно описываемых в ней фактов, но и как на доказательство отношения врача к своей профессиональной деятельности. То есть суд может использовать медицинскую документацию, оформленную с дефектами, как доказательство недостаточно ответственного отношения врача к своей профессии или как нарушение права пациента на получение достоверной информации о состоянии своего здоровья. Качественно оформленная медицинская документация, в свою очередь, напротив снижает риски для медицинской организации.
Так, в решении Бежицкого районного суда г. Брянска суд отказал пациенту, недовольному качеством оказания медицинских услуг, в удовлетворении иска о возмещении материального и морального вреда. Пациент указывал, что обратился в травмпункт больницы с травмой, но в результате проведенного лечения его состояние ухудшилось. Суд назначил экспертизу, которая установила, что «каких-либо дефектов или недостатков в оказании медицинской помощи пациенту в течение всего периода лечения при анализе записей, отображенных в медицинской документации экспертной комиссией не установлено».
В другом решении суд напротив указал на недостатки медицинской документации, что в результате послужило основанием для удовлетворения иска пациента. Так, судебная коллегия по гражданским делам Саратовского областного суда рассмотрела гражданское дело по иску пациента к больнице о взыскании убытков и компенсации морального вреда, поступившее по апелляционной жалобе представителя ответчика. Пациент поступил с жалобами на сильные боли внизу живота. За две недели нахождения пациента в терапевтическом отделении не только отсутствовала положительная динамика лечения, но и усилились боли в животе, появились боли в области паха. По итогам проведения дополнительного обследования врач сообщил родственникам пациента, что у него имеются метастазы злокачественного новообразования и заявил об отсутствии смысла дальнейшего лечения в условиях центральной районной больницы. Позднее пациент был доставлен в областную больницу, срочно прооперирован по поводу флегмоны передней брюшной стенки. Ни один из установленных врачом центральной районной больницы диагнозов не подтвердился. Позднее пациент скончался. Родственники просили взыскать с центральной районной больницы компенсацию морального вреда в размере 200 000 руб., понесенные ею расходы на погребение в размере 34 000 руб. Районный суд исковые требования удовлетворил частично. Районная больница обжаловала решение районного суда в апелляционной инстанции. Суд апелляционной инстанции назначил комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, из которой следует, что диагноз пациенту в центральной районной больнице был установлен неправильно, так как не диагностированы заболевания, приведшие к смерти. Среди дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, экспертиза выявила существенные недостатки ведения медицинской документации. Апелляционный суд оставил решение без изменения.
Таким образом, важное значение в судебном разбирательстве, связанном с врачебной ошибкой, имеют медицинские документы, корректность и полнота их оформления. Это лишний аргумент в пользу того, что врачи и медицинские организации должны внимательно относиться к заполнению этих документов.
Влияние споров о содержании понятия «врачебная ошибка» на практику судов.
Как мы отметили выше, в науке отсутствует единство относительно определения понятия «врачебная ошибка». Кроме того, отсутствует легальное определение этого понятия.
Исследование судебной практики показало, что суды чаще оперируют понятиями «дефект оказания медицинской помощи», «недостатки оказания медицинской помощи». Такую замену нельзя в полной мере назвать адекватной. Тем не менее, исходя из аргументации судов, можно сделать вывод, что суды в своих решениях соотносят понятие врачебной ошибки с категориями «преступление» и «деликт». Соответственно, признаки и предмет доказывания определяются содержанием этих понятий.
Представляется, что используемая в судебных решениях по делам о врачебных ошибках терминология должна быть единообразна. Но в условиях отсутствия единого понимания содержания понятия «врачебная ошибка» это не представляется возможным.
Заключение
Анализ судебной практики по делам о врачебных ошибках показал, что как для целей уголовного, так и для целей гражданского судопроизводства ключевую роль в определении виновности привлекаемого к ответственности лица играет соблюдение норм и правил оказания медицинской помощи. Так, установление судом факта соблюдения требований порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю, как правило, исключает виновный характер действий врача.
Кроме того, суды обращают внимание на качество ведения медицинской документации, включая такие ключевые документы, как информированное добровольное согласие пациента, в полной мере описывающее возможные последствия оказания медицинской услуги. Грамотное ведение медицинской документации не только повышает шансы на адекватное исследование обстоятельств дела экспертами в ходе судебно-медицинской экспертизы, но и выступает для суда доказательством факта ответственного отношения врача и медицинской организации к осуществляемой профессиональной деятельности.
Существующая судебная практика по делам о врачебных ошибках не позволяет сделать вывод о существовании какого-либо статистического «перекоса», о котором часто можно слышать от представителей СМИ, убежденных в неприкосновенности врачей и медицинских организаций. Вероятно, такая позиция также связана с существующими противоречиями в определении понятия «врачебная ошибка». Судебная практика однозначно позволяет понять, что если в действиях врача содержится состав гражданско-правового деликта, то он привлекается к гражданско правовой ответственности (а если присутствуют все составные элементы состава преступления, то — уже к уголовной ответственности). Никаких специальных оснований для освобождения медицинских работников от юридической ответственности не предусмотрено.
