Фармаконадзор и его законодательное регулирование
Неутешительно растущая мировая статистика о количестве заболеваний и смертей, вызванных наступившими неблагоприятными последствиями в результате применения тех или иных лекарственных средств, обязывает каждое государство проводить постоянное выявление и оценку побочных эффектов или иных возникающих проблем при применении попадающих в сферу обращения лекарственных средств.
Как показывает медицинская практика, лекарственные препараты, которые попадают в гражданский оборот, довольно часто при их назначении и применении пациентом (пациентами) вызывают побочные действия, о которых не было заявлено в инструкции по медицинскому применению. Данный факт вызывается тем, что клинические испытания в ходе разработки лекарственного средства проводятся на ограниченном круге добровольцев, а при попадании в сферу широкого использования, когда лекарственный препарат используется большим количеством потребителей, у некоторых из потребителей лекарственный препарат может вызвать негативную реакцию, которой не наблюдалось в ходе клинического исследования.
Также необходимо учитывать, что клинические испытания имеют определенные временные рамки и зачастую проводятся в условиях, установленных строгими требованиями законодательства (в так называемых идеальных условиях). На практике условия, при которых потребитель принимает лекарственный препарат (состояние его здоровья, прием одновременно иных лекарственных средств и другие подобные обстоятельства) могут существенно отличаться от условий применения этого же лекарственного препарата в ходе клинических испытаний. Случается также, что лекарственное средство проявляет какое-либо из своих побочных явлений спустя продолжительный период времени, в связи с чем констатировать факт наступления такого побочного эффекта в ходе клинического испытания было невозможно. Поэтому обеспеченный государством соответствующий контроль, постоянный мониторинг, научное изучение действия лекарственного препарата после его регистрации очень важны с точки зрения охраны здоровья и жизни граждан.
Фармаконадзор как один из видов государственного контроля в сфере обращения лекарственных средств на территории РФ представляет собой мониторинг эффективности и безопасности лекарственных средств в целях выявления возможных негативных последствий их применения, индивидуальной непереносимости. Такой мониторинг направлен на предупреждение (как медицинских работников, так и пациентов) о выявленных побочных действиях тех или иных лекарственных препаратов и защиту от их применения. Таким образом, можно сказать, что система фармаконадзора играет важную роль в обеспечении безопасности и эффективности лечения пациентов.
Нормативно-правовое регулирование фармаконадзора
На федеральном уровне фармаконадзор урегулирован, прежде всего, нормами статьи 64 Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее Закон №61-ФЗ), которая указывает на то, что осуществляется фармаконадзор путем анализа предоставляемой субъектами обращения лекарственных средств информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов (далее — нежелательных реакций), об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов (далее — иной информации по безопасности и эффективности) и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах.
Решением Совета Евразийской Экономической Комиссии от 03.11.2016 №87 были утверждены Правила надлежащей практики фармаконадзора, которые определяют фармаконадзор как вид деятельности, направленный на выявление, оценку, понимание и предотвращение нежелательных последствий применения лекарственных препаратов.
Согласно пункту 2 статьи 64 Закона № 61-ФЗ фармаконадзор осуществляется соответствующим уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким уполномоченным органом, осуществляющим фармаконадзор, является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (далее — Росздравнадзор). На основании статей 64-65 Закона №61-ФЗ был разработан и утвержден соответствующий Приказ Росздравнадзора №1071 от 15.02.2017 «Об утверждении порядка осуществления фармаконадзора» (далее Порядок осуществления фармаконадзора).
Данный нормативно-правовой акт регулирует вопросы проведения фармаконадзора, такие как: основания для проведения фармаконадзора, виды, форма и порядок предоставления сообщений о нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, субъекты фармаконадзора, периодичность предоставления отчетов по безопасности лекарственных препаратов, отчетов по безопасности разрабатываемого (исследуемого) лекарственного препарата (далее — РООБ), сроки для сообщения о нежелательных реакциях, сроки сообщения иной информации по безопасности и эффективности, порядок проведения фармаконадзора.
Для держателей регистрационных удостоверений сроки и форма сообщений о нежелательных реакциях или иной информации по безопасности и эффективности, а также форма и порядок предоставления периодической отчетности по безопасности лекарственный препаратов (ПОБ) и отчетов по безопасности разрабатываемого (исследуемого) лекарственного препарата (далее — РООБ) определяются Правилами надлежащей практики фармаконадзора, утвержденными решением Совета Евразийской Экономической Комиссии от 3 ноября 2016 г. № 87 (далее Правила надлежащей практики фармаконадзора ЕАЭС), которые гармонизированы с Правилами надлежащей практики фармаконадзора Европейского союза.
Для организаций, которые проводят клинические исследования лекарственных препаратов, сроки и форма сообщений о нежелательных реакциях и иной информации по безопасности, а также сроки и форма предоставления ПОБ и РООБ устанавливаются в соответствии с Правилами надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза, утвержденными решением Совета Евразийской Экономической Комиссии от 3 ноября 2016 г. № 79 (далее Правила надлежащей клинической практики ЕАЭС).
Если у пациента наблюдается индивидуальная непереносимость конкретного лекарства, действующее законодательство предусматривает возможность выписки лекарственного препарата по торговому наименованию. Этот вопрос решается врачебной комиссией медицинской организации, где наблюдается пациент. Приняв решение о выписке препарата по торговому наименованию, комиссия обязана направить сообщение о факте индивидуальной непереносимости в порядке, установленном приказом Минздрава России от 5 мая 2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
В то же время субъектам обращения лекарственных средств не стоит забывать о тех нормативно-правовых актах, которые действовали до принятия Положения и Правил ЕАЭС, ведь фармаконадзор как вид государственного контроля существует достаточно давно, и с принятием новых международных и национальных нормативно-правовых актов не все предыдущие нормативно-правовые акты потеряли своей актуальности.
Ранее изданные нормативные акты по мониторингу безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории РФ, а именно приказ Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 № 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения» (зарегистрирован Минюстом России 31.08.2010 № 18324) до его отмены действует в части, не противоречащей новому законодательству, в том числе приказу Росздравнадзора от 15.02.2017 № 1071 «Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора».
С одной стороны, достаточно большое количество принятых нормативно-правовых актов, включая международные акты, а также активный процесс интеграции международных стандартов в сфере фармаконадзора в отечественную систему при одновременном действии ранее принятых правовых норм вызывает у субъектов сферы обращения лекарственных средств сложность правильного понимания и применения новых стандартов и требований. С другой стороны, данный факт требует от органов Росздравнадзора постоянного ведения разъяснительной и просветительной работы по правовым нововведениям с представителями медицинских и фармацевтических организаций.
Cубъекты фармаконадзора
Прежде чем начать рассматривать перечень субъектов фармаконадзора, для начала следует понять, каким законодательно установленным способом Росздравнадзор узнает о фактах наступления неблагоприятных последствиий при приеме конкретного лекарственного препарата. Согласно статье 6 Порядка осуществления фармаконадзора, Росздравнадзор осуществляет фармаконадзор на основании сведений в виде:
- полученных через автоматизированную информационную систему или посредством почтовой или электронной связи сообщений субъектов обращения лекарственных средств (далее — сообщений);
- направляемых в Росздравнадзор держателями или владельцами регистрационных удостоверений ПОБ;
- направляемых в Росздравнадзор юридическими лицами, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, РООБ;
- полученной в ходе проведения государственного контроля (надзора) информации.
На практике такого рода сообщения поступают чаще всего от самих субъектов сферы обращения лекарственных средств, каковыми являются производители лекарственных средств, дистрибьюторы, медицинские и фармацевтические организации, российские производители, российские и иностранные держатели регистрационных удостоверений и их представительства, организации оптовой и розничной торговли лекарствами.
Нормы действующего законодательства не запрещают пациентам и потребителям лекарственных препаратов предоставлять аналогичные сообщения путём заполнения соответствующего извещения и направления его через интернет-сайт или почтовым отправлением в Росздравнадзор, хотя сам надзорный орган рекомендует пациентам в данном случае все-таки обращаться к лечащему врачу с просьбой отправки в Росздравнадзор соответствующего сообщения.
Следовательно, пациенты, выявившие нежелательные реакции или отсутствие ожидаемого эффекта от применения лекарственного препарата, вправе потребовать у лечащего врача заполнения специального извещения, речь о котором пойдет далее, либо отправить заполненное извещение самостоятельно.
Не стоит забывать, что пациенты и существующие организации пациентов играют очень важную роль в системе мониторинга безопасности лекарственных средств. Они осуществляют передачу информации и знаний о фармаконадзоре среди профессионального медицинского сообщества и простых граждан. У них есть возможность за счет своей активной позиции оказывать влияние на профессиональную настороженность врачей относительно существенных диагностируемых нежелательных реакций. Поэтому Росздравнадзор заинтересован в постоянном сотрудничестве с такими организациями, которые своим участием в фармаконадзоре помогают собирать данные по наступившим нежелательным реакциям и иной информации относящейся к безопасности находящих в гражданском обороте лекарственных средств.
Практика фармаконадзора не исключает получения также сообщений от различных медицинских и фармацевтических союзов и ассоциаций, от органов государственной власти и средств массовой информации, сотрудников региональных центров мониторинга лекарственных средств.
Что касается региональных центров, то их роль и правовой статус в системе фармаконадзора не совсем однозначны, но их деятельность в рамках данной статьи все же заслуживает внимания.
Созданы и функционируют такие региональные центры, как правило, на базе научно-исследовательских учреждений, и подотчетные федеральному центру в лице Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств ФГУ «НЦЭСМП» Росздравнадзора (далее — ФЦ МБЛС). Целью их создания была интеграция в российскую правовую систему международных стандартов фармаконадзора в соответствии с принятой международной практикой, утвержденной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Согласно разработанной ВОЗ практике, обычно региональные центры занимаются приемом сообщений о неблагоприятных последствиях и передают их в главный центр, который, в свою очередь, передает эти данные в международные центры мониторинга безопасности лекарственных средств. Именно региональные центры должны вести работу по активизации передачи сообщений о выявленных неблагоприятных последствиях со стороны медицинских работников. Региональные центры обязаны сообщать о выявленных в регионе неблагоприятных последствиях в установленном порядке, предусматривающем заполнение специальной формы карты-извещения, и предоставлять соответствующие ежемесячные отчеты в ФЦ МБЛС.
Основными видами деятельности региональных центров являются:
- активный мониторинг безопасности и эффективности лекарственных средств, при применении которых возникли (подозреваются) соответствующие проблемы, в субъекте Российской Федерации;
- мониторинг исходов терапии при назначении лекарственных средств по незарегистрированным показаниям и исходов беременности при назначении лекарственных средств беременным женщинам;
- организация и проведение научно-исследовательских работ, консультативно-аналитической и методической деятельности по вопросам экспертизы безопасности лекарственных средств в области фармаконадзора;
- информационная деятельность (проведение семинаров, симпозиумов по проблемам безопасности фармакотерапии;
- подготовка и предоставление отчетов и справок по вопросам безопасности лекарственных средств по запросам ФЦ МБЛС и территориальных управлений Росздравнадзора.
В России разработанная ВОЗ модель мониторинга безопасности лекарственных средств пока не в полной мере интегрировалась в российскую систему фармаконадзора. В реальности на сегодняшний день ведут свою целевую деятельность небольшое количество региональных центров, которые в основном осуществляют информационную и научно-методическую поддержку по осуществлению фармаконадзора. Кроме того, такие центры есть, к сожалению, не в каждом регионе. На сегодняшний день в РФ официально существует порядка 60 таких центров. Сдерживающим фактором для увеличения количества таких центров является их не вполне определенный правовой статус. Тем не менее, деятельность упомянутых центров эффективна и крайне необходима для каждого из регионов и в целом для всей системы фармаконадзора.
Автоматизированная система внесения сведения «Фармаконадзор»
Автоматизированная система внесения сведения о нежелательных реакциях представляет собой единый электронный сервис по регистрации всех выявленных в результате применения тех или иных лекарственных препаратов неблагоприятных последствий и реакций, которая была создана более 10 лет назад. Главной целью создания и внедрения АИС Росздравнадзора являлся централизованный сбор и анализ информации (от всех возможных субъектов сферы обращения лекарственных средств) о случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами.
После внедрения данной информационной системы последующая череда законодательных изменений и нововведений в сфере фармаконадзора сопровождалась соответствующими изменениями и в АИС Росздравнадзора.
Последние существенные изменения, которые датированы 1 апреля 2019 года, связанны с внедрением в АИС Росздравнадзора международного стандарта данных ICH E2B (R3) для увеличения количества сообщений, передаваемых из России в международные базы данных ВОЗ и ЕАЭС. Из обновлений также стоит отметить интегрированный в АИС Росздравнадзора и переведенный на русский язык международный регуляторный словарь в сфере обращения лекарственных препаратов под названием MedDra. Техническим прорывом является то, что в настоящее время АИС Росздравнадзора полностью адаптирована для использования в качестве мобильного приложения, что, безусловно, облегчает задачу для медицинских работников, пациентов и работников фармацевтической сферы.
На сайте Росздравнадзора в разделе «Электронные сервисы» есть подробная пошаговая инструкция для регистрации субъектов в системе АИС, которая разработана в соответствии с письмами Росздравнадзора от 29.03.2019 № 01И-841/19 и от 08.04.2019 № 01И-945/19.
Данные, содержащиеся в АИС, в своей работе используют сотрудники центрального аппарата Росздравнадзора, территориальных органов Росздравнадзора, специалисты привлекаемых экспертных организаций, сотрудники региональных центров мониторинга лекарственных средств, ответственные сотрудники фармацевтических организаций, специалисты в области здравоохранения, сотрудники медицинских организаций. Если предполагается, что в системе будет работать несколько сотрудников учреждения, то регистрировать такую учетную запись необходимо для каждого из сотрудников.
В АИС можно внести любой тип сообщения, включая спонтанные сообщения (сообщение об одной нежелательной реакции, которая произошла не в ходе клинического исследования, в котором есть указание на один или несколько подозреваемых лекарственных средств), сообщения, полученные по данным исследования; случаи, описанные в средствах массовой информации, научной литературе или других источниках и т.д.
Система в целом проста и удобна для своего целевого использования, оснащена подсказками на предмет того, какую информацию, в каком формате и в какие сроки необходимо пользователю собрать и обработать, что существенно повышает оперативность и качество фармаконадзора в нашей стране.
После того, как информация о нежелательной реакции поступила в Росздравнадзор, он обязан привлечь в целях оценки информации научного и клинического характера ФЦ МБЛС для проведения экспертной оценки и качества экспертной оценки. Оценка информации научного и клинического характера, содержащейся в сообщениях, поступающих в АИС Росздравнадзора, осуществляется экспертами ФЦ МБЛС в течение 5 рабочих дней с даты поступления соответствующей информации.
Оценка информации научного и клинического характера, содержащейся в ПОБ и РООБ, проводится ФЦ МБЛС в течение 60 рабочих дней с даты их поступления в ФЦ МБЛС.
В случае, если согласно заключению ФЦ МБЛС, причиной нежелательной реакции или угрозы жизни и здоровью человека является нарушение субъектами обращения лекарственных средств законодательных требований к фармаконадзору, либо нарушение правил надлежащей клинической практики, Росздравнадзор принимает решение о проведении федерального государственного надзора.
Если в заключении ФЦ МБЛС будет указано, что причиной нежелательной реакции является несоответствие лекарственного препарата требованиям качества, Росздравнадзор принимает решение о проведении выборочного контроля качества соответствующего лекарственного препарата в порядке, установленном Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 07 августа 2015 № 5539 «Об утверждении Порядка осуществления выборочного контроля качества лекарственных средств для медицинского применения».
По результатам фармаконадзора Росздравнадзор размещает на своем официальном интернет-сайте сведения о соответствующих решениях Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Следует отметить, что к порядку и срокам передачи сообщений, установленным Минздравом РФ для медицинских/фармацевтических организаций, существуют особые законодательные требования. Подробнее этот вопрос будет рассмотрен в статье «Обязанности медицинских и фармацевтических организаций в сфере фармаконадзора».
