Договор добровольного медицинского страхования. Часть 2: страховой случай и особенности исполнения договора

Рассматривая договор добровольного медицинского страхования, необходимо отметить, что многие граждане (да и медицинские организации) испытывают к нему некоторое недоверие. В силу этого добровольное медицинское страхование в РФ хотя и получает всё большее распространение, но по своим объемам всё же отстает от того, что мы можем наблюдать во многих зарубежных странах.

Частично это связано с тем, что договор ДМС, как и любой договор может быть признан недействительным (этот вопрос мы затрагивали в первой части нашей статьи). Кроме того, мы нередко можем встретить судебные споры о том следует ли относить то или иное заболевание к страховому случаю, как именно и в каких объемах должны происходить расчеты за оказанную медицинскую помощь и т.д. Медицинские организации, соглашаясь работать по ДМС несут вполне определенные юридические и финансовые риски состоящие в том числе и в том, что их затраты на оказанную застрахованному пациенту помощь так и не будут компенсированы.

Соответственно, вопросы исполнения договоров добровольного медицинского страхования требуют дополнительного изучения, чем мы и займемся ниже.

1. Виды страхования по ДМС и страховой случай

Добровольное медицинское страхование может осуществляться: гражданином индивидуально, в пользу одного лица (личное страхование); в пользу группы граждан (коллективное страхование). Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является обращение застрахованного лица в период действия договора в медицинскую или иную организацию, предусмотренную выбранной программой ДМС или согласованную со страховщиком, в связи с состоянием здоровья, требующим оказания медицинской помощи, предусмотренной программой ДМС. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Застрахованное лицо вправе обратиться за медицинской помощью непосредственно в предусмотренную условиями страхования медицинскую организацию, либо в диспетчерский центр страховщика.

Какие случаи не признаются страховыми, и, соответственно по договору не оплачиваются:

• медуслуги, которые оказаны застрахованному пациенту по поводу социально значимых болезней (ВИЧ, сахарный диабет, онкология, психиатрия и т.д.);
• заболевания, которые связаны с аномалиями развития, патологиями;
• системные заболевания соединительной ткани;
• наркологические заболевания;
• орфанные (редкие) болезни;
• лучевая болезнь и др.

Чаще всего отказы в выплате по договорам ДМС вызваны тем, что заявленное событие не является страховым случаем. Суды напоминают: если страховщик добровольно заплатил часть денег, значит, он признал случай страховым и должен доплатить остаток.

Так, Гражданин О. перед путешествием застраховал свою жизнь по риску «медицинские услуги и медико-транспортные расходы» и дополнительному риску «спорт» в компании ООО «Зетта страхование». Страховая сумма составила €100 000. В период действия договора Гражданин О. занимался дайвингом, и у него возникли симптомы декомпрессионной болезни. Лечение в кипрской клинике стоило €33 545.

Когда Гражданин О. обратился в страховую, ему возместили лишь €9610, сообщив, что его случай не страховой. Черемушкинский районный суд и Московский городской суд поддержали компанию: по их мнению, декомпрессионная болезнь возникла у Истца не в результате занятий дайвингом как спортивной дисциплиной, а из-за подводного плавания. Суды также сослались на то, что оплата специфического лечения — гибербарической оксигенизации и реабилитация не являются страховыми случаями. Кроме того, Истец каких-либо расходов на оплату своего лечения не понес, в связи с чем требовать оплаты может только клиника.

Верховный суд напомнил: добровольная выплата страховщиком части возмещения свидетельствует о признании им факта наступления страхового случая. Значит, страховщик обязан доплатить возмещение (п. 3 ст. 10 Закона об организации страхового дела). При этом, как отметил ВС, нижестоящие суды не определили: входят ли в состав медицинских расходов какие-либо расходы, не связанные с гибербарической оксигенизацией и реабилитационным лечением. Также суды не установили, указана ли клиника в договоре личного страхования в качестве выгодоприобретателя. Поэтому ВС отменил вынесенные акты и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции (определение № 5-КГ18-118 от 07.08.2018 г. Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации в составе).

В соответствии с действующими правовыми нормами, а также деловыми обычаями, правила страхования обычно предусматривают исключения из страхового случая, то есть определенные обстоятельства, при которых обращение за медицинской помощью не признается страховым случаем и, соответственно, не влечет обязанности страховщика произвести страховую выплату. Стандартными исключениями являются факты обращения в медицинскую организацию в связи со следующими обстоятельствами:

• если страхователю оказаны услуги, которые не предусматривались действующим договором страхования;
• если страхователь получил медицинскую услугу в медучреждениях, не предусмотренных договором ДМС;
• если страхователь обратился за медпомощью в связи с получением повреждений и травм в результате нахождения в состоянии опьянения (токсического, алкогольного, наркотического);
• если страхователь обратился за медпомощь в ситуации, связанной с получением расстройства здоровья после совершения преступления или самоубийства. Исключение составляют случаи, когда страхователь был доведен до подобного состояния в результате действия третьих лиц;
• если страхователь обратился за медпомощью после причинения самому себе умышленно телесных повреждений.

При оценке правомерности подобных исключений следует учитывать судебную практику, сложившуюся по этому вопросу применительно к другим видам страхования, а также практику, касающуюся оснований освобождения страховщика от страховой выплаты и отказа в страховой выплате.

Договором ДМС может быть предусмотрено две формы страховой выплаты:

• оплата страховщиком медицинской помощи непосредственно медицинской организации, оказавшей соответствующие услуги;
• возмещение застрахованному лицу самостоятельно понесенных им расходов в связи с получением медицинской помощи в согласованных со страховщиком медицинских организациях. Срок возмещения таких расходов определяется правилами страхования.

Условиями страхования может быть установлена франшиза — невозмещаемая страховщиком часть расходов застрахованного лица.

В том случае, если страховщик без достаточных к тому оснований не обеспечил получение застрахованным лицом медицинской помощи в соответствии с условиями договора ДМС, он обязан возместить понесенные в связи с этим застрахованным лицом расходы (определения Санкт-Петербургского городского суда от 18.07.2011 г. № 10821, Московского городского суда от 06.12.2010 г. № 33-35354/10).

2. Порядок взаиморасчетов между страховщиком и медорганизациями.

В настоящее время взаимоотношения между страховой компанией и медорганизацией по оказанию медицинских услуг лицам, застрахованным по договорам ДМС, регламентируются договором, а также положениями ГК РФ, в частности, положениями гл. 39 «Возмездное оказание услуг», а также нормами 4 и 10 Закона о страховом деле.

Важно отметить, что для медицинских организаций (независимо от формы собственности) деятельность по оказанию медицинских услуг застрахованным по договорам ДМС лицам является деятельностью, приносящей доходы.

Следовательно, договор на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию в силу п. 1 ст. 426 ГК РФ является публичным и страховым организациям (согласно п. 3 той же статьи) не может быть отказано в его заключении.

По этой причине, в случае если медицинская организация получила письменное предложение страховой компании о заключении такого договора, в силу ст. 445–446 ГК РФ:

• медицинская организация обязана направить страховщику извещение об акцепте либо об отказе от акцепта, либо об акцепте оферты на иных условиях (протокол разногласий к проекту договора) в течение 30 дней со дня получения оферты;
• страховщик, в свою очередь, получивший протокол разногласий к проекту договора, обязан в течение 30 дней со дня получения протокола разногласий известить другую сторону о принятии договора в ее редакции либо об отклонении протокола разногласий, а также вправе передать разногласия, возникшие при заключении договора, на рассмотрение суда в течение 30 дней со дня получения такого извещения либо истечения срока для акцепта;
• при отклонении протокола разногласий либо неполучении извещения о результатах его рассмотрения в указанный срок, сторона, направившая протокол разногласий, вправе передать разногласия, возникшие при заключении договора, на рассмотрение суда либо обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор. В этом случае договор считается заключенным на условиях, указанных в решении суда, с момента вступления в законную силу соответствующего решения суда;
• сторона, необоснованно уклоняющаяся от заключения договора, должна возместить другой стороне причиненные этим убытки.

Важно также учесть, что в случае передачи спора на рассмотрение суда условия договора, по которым у сторонам имелись разногласия, определяются в соответствии с решением суда. При этом разногласия, которые возникли при заключении договора и не были переданы на рассмотрение суда в течение шести месяцев с момента их возникновения, не подлежат урегулированию в судебном порядке.

Как показывает практика, наиболее часто разногласия между страховой и медицинской организациями возникают по вопросам стоимости услуг, а также порядка и срока их оплаты. В таких ситуациях к договору составляется протокол разногласий. Если разногласия касаются одного или нескольких существенных условий, то в протоколе разногласий должно быть отражено, в чьей редакции он принимается (страховщика или медицинской организации). В противном случае, условия такого договора считаются несогласованными, а сам договор — соответственно, незаключенным.

Проблему усугубляет как отсутствие типовой формы договора на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, так и отсутствие единой нормы закона, где были бы закреплены его существенные условия. По этой причине свою форму могут предлагать как страховщик, так и медицинское учреждение, следовательно, вопрос согласования условий может занимать несколько месяцев. Поэтому следует формулировать условия договора без противоречивых или неконкретных пунктов. Особое внимание стоит обратить на ключевые вопросы: перечень пациентов, которым медорганизация вправе предоставить услуги, вид помощи. Даже если исключить противоречивые пункты не удастся, медорганизация заранее узнает позицию страховщика. В случае спора можно ссылаться на переписку и эти трактовки. Если клиника и страховщик не договорятся, трактовку даст суд.

Однако даже в случае, когда все существенные условия договора согласованы между страховой и медицинской организациями, все равно могут возникать споры об оплате оказанных медицинских услуг.

В системе ДМС претензии, которые вправе предъявить страховщик, зависят от содержания договора. Распространенная проблема — отказ в оплате услуг из-за разного прочтения условий договора. Если страховщик скажет, что не согласовывал оказание помощи некоторым пациентам, то доказывать правоту придется в суде.

Больница обратилась в суд с иском к страховщику. По договору медучреждение обязалось предоставлять помощь пациентам с полисом ДМС в соответствии с программами ДМС, Правилами ДМС, согласованными Перечнем и стоимостью медуслуг. Страховщик обязался обеспечить пациентов полисами, вовремя оформлять и предоставлять учреждению программы страхования, списки и содержание страховых программ, оплачивать медпомощь. Списки компания не представила, больница оказывала помощь всем обладателям полиса. В суде страховщик заявил, что обязал больницу лечить только включенных в списки.

Однако суд решил, что отсутствие списков — не основание отказывать в медпомощи при наличии полиса ДМС. Эти документы носят информационный характер (решение Арбитражного суда Москвы от 07.06.2011 г. по делу № А40-4584/11-89-29, оставлено в силе постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 20.10.2011 г.). Больница доказала свою правоту, потому что выставила счета правильно, а в договоре был пункт, который обязывал оказывать помощь владельцам полиса. Страховщик не представил списки застрахованных, что подорвало его позицию в суде. Если бы необходимость направлять списки была оговорена в предмете договора, итог разбирательства мог быть другим.

Очевидно, что в рыночных отношениях добровольное медицинское страхование представляет собой дополнительный источник финансирования ЛПУ. Правила страхования определяются страховыми организациями, а оплата медицинской помощи осуществляется страховщиком в размере, определенном двусторонним соглашением с медорганизацией.

Сегодня в системе ДМС используют различные страховые планы медицинской помощи. Они предполагают целенаправленное управление объемами и структурой оказания медицинской помощи для застрахованных пациентов. Применяются такие инструменты, как ограничение выбора застрахованными медицинских организаций и врачей, планирование “маршрутов” пациентов, санкционирование госпитализаций и услуг узких специалистов, медико-экономическая экспертиза обоснованности получаемых услуг и их результатов. Нерациональное потребление медицинских услуг ограничивается через систему доплат застрахованных. Например, договор страхования устанавливает верхний предел выплат, свыше которого услуги оплачиваются самим пациентом. Возможен вариант установления фиксированных сумм оплаты за первый день пребывания в стационаре или доли от стоимости оказанных услуг. Иногда застрахованные пациенты получают часть своего взноса, если не пользуются услугами поставщиков. При этом в ДМС сохраняется зависимость объема получаемых услуг от уровня платежеспособности пациента. Но по-прежнему в ДМС присутствует вероятность затратных тенденций.

Особенность ДМС – договорный порядок формирования тарифов на медицинские услуги. Страховщик заключает договор с медицинской организацией, в котором помимо прочего устанавливаются тарифы на медицинскую помощь.

На сегодняшний день в российской практике в условиях ДМС используется принцип оплаты фактических объемов оказанной стационарной помощи. Этот принцип предусматривает, что медицинская организация самостоятельно определяет объемы оказываемой медицинской помощи. Страховщик не устанавливает в договоре ДМС плановые объемы медицинской помощи, а оплачивает счета, представляемые медицинской организацией за фактические объемы оказанной медицинской помощи. Все финансовые риски, связанные с оплатой медицинской помощи, несет страховщик.

Наиболее распространенная схема оплаты стационарной помощи – за фактические объемы помощи, предоставленной застрахованным пациентам по заранее согласованным ценам (тарифам). Как правило, форма оплаты услуг поставщика комбинированная – оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней, с раздельным финансированием койко-дня и не вошедших в его стоимость сложных дорогостоящих услуг.

Но такой способ оплаты не всегда является приемлемым для медорганизаций, поскольку вся полнота финансовых рисков ложится на них. Ведь лекарства, мединструментарий, изделия медназначения нужно покупать до начала оказания услуг, а это влечет экономические риски, принимая во внимание установленный п. 1 ст. 4 ФЗ № 323 приоритет оказания медпомощи, входящей в программу госгарантий. Однако если сумма договора невелика, медицинская и страховая организации могут прийти к соглашению о разделении риска, связанного с неправильным расчетом цен, однако для крупных договоров возможна ситуация, когда медицинская организация не сможет выполнить взятые на себя обязательства (этот риск возрастает прямо пропорционально продолжительности действия договора).

Некоторые медицинские учреждения используют схемы взаиморасчетов путем авансирования, при которой сначала осуществляется оплата оказанных услуг, а затем, по результатам оказания медицинских и связанных с ними услуг, страховщику направляется реестр оказанных услуг вместе с актом приема-сдачи.

Условия этого принципа – планирование медорганизацией объемов стационарной помощи и согласование планов с планами страховщика. В этом случае страховщик заказывает определенные объемы медицинской помощи с учетом потребностей застрахованных, приоритетов их удовлетворения и имеющихся финансовых ресурсов. Оплата счетов медицинской организации осуществляется на основе согласованных объемов помощи. Все споры в отношении обоснованности случаев госпитализации выносятся на стадию планирования: обе стороны определяют, какие случаи и в каких объемах финансируются на каждом уровне оказания помощи. При этом финансовые риски, связанные с отклонениями плановых и фактических объемов медицинской помощи, делятся между страховщиком и медицинской организацией в порядке, установленном договором.

Подобные схемы приемлемы только для крупных многопрофильных медицинских центров, поскольку в случае с мелкими и средними организациями возможен риск неиспользования значительной части аванса.

Для страховщика, помимо возникновения дебиторской задолженности, неиспользование части аванса влечет налоговую ответственность по ст. 121 Налогового кодекса Российской Федерации (далее — НК РФ), т. к. в силу ст. 294 НК РФ на затраты относятся только страховые выплаты (соответственно, авансовые выплаты в части, не подтвержденной оправдательными документами, не будут считаться страховыми).

Причина, по которой медорганизации выбирают авансовые формы расчетов, — это систематическое нарушение страховщиками сроков оплаты медицинских услуг, установленных договорами.

Ранее ст. 27 Закона РФ от 28.06.1991 г. № 1499–1 был установлен предельный срок оплаты счетов медучреждений — 1 месяц. Сейчас такие ограничения отсутствуют, что негативным образом сказывается на взаимоотношениях страховщиков и медицинских организаций и косвенно — на застрахованных лицах.

При оплате пролеченных больных по группе нозологий (КСГ) установленный тариф представляет для медучреждения приемлемую договорную цену, в определении которой участвует страховая организация и которую она согласна использовать для взаиморасчётов. Тариф на пролеченного больного – предельно допустимая цена, рассчитанная на нормативную функцию объема медпомощи по КСГ в соответствующем профиле. Устанавливается эта цена с учетом полной стоимости пролеченного больного и нормы прибыли. При этом обязательным требованием является расчет технологических и расходных нормативов и их регулируемость, согласование со страховой организацией. Для того, чтобы рассчитать тариф, необходимо определить средние затраты и отнести стоимость используемых в итоге ресурсов на одну единицу объема медпомощи. При этом расходы медучреждения на производство единицы объема медпомощи связаны только с примененными медицинскими технологиями и эффективностью использования ресурсов. Тарифы должны быть установлены в рублях, цена за медуслуги в расчете на законченный случай лечения исчисляется произведением количества пролеченных больных на соответствующий тариф. Проблемы изменения выплат и цен ложатся в равной степени как на страховую, так и на медицинскую организацию, а финансовые риски минимизируются. При этом необходимо сформулировать взаимные обязательства субъектов ДМС таким образом, чтобы достичь приемлемой формы разделения риска между ними, и чтобы при этом не была утрачена заинтересованность медицинской организации в предоставлении качественных услуг.

Как любая система классификации, система КСГ имеет и достоинства, и недостатки. К достоинствам следует отнести возмещение расходов в расчете на пролеченного пациента. Потенциальный недостаток системы КСГ – появление мотивации отнести случай к группе с более высокими ставками возмещения, регоспитализации: один случай превращается в два случая, появляются стимулы к лечению больных амбулаторного профиля. Система КСГ устанавливает ограничения только на цену, а вот объем и набор услуг предоставляются для выбора руководству больницы.

При практическом использовании КСГ важны контроль отклонений от стандарта, возможность их прогнозирования и предупреждения. Так, например, при выполнении 80% утвержденной длительности лечения соответствующей КСГ оплата медицинской помощи производится по полному тарифу. Оплата случаев лечения, длительность которых составляет менее 80% утвержденной длительности лечения по КСГ, производится за фактически проведенные в отделении койко-дни.

С учетом рассмотренных способов оплаты медуслуг по ДМС можно прийти к выводу о необходимости внедрения стандарта медицинской помощи в ДМС – как совершенствование системы взаиморасчетов на принципах нормирования медицинской помощи и механизмов дифференцированной оплаты по составу случаев пролеченных больных. Стандарт медицинской помощи, нацеленный на “конечный результат” – пролеченного больного – в ДМС представляет собой эквивалент объема и стоимости медицинской помощи с однородным уровнем затрат. Стандарт медицинской помощи на пролеченного больного на основе КСГ представляет собой основу системы оплаты стационарных медицинских услуг, при которой за каждый случай страховщик выплачивает поставщику услуг фиксированные общие суммы. При расчете тарифов медицинского учреждения эти суммы определяются с учетом среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу.

В случае отсутствия МЭС или его аналога КСГ оплата медицинской помощи осуществляется на основе средней базовой стоимости койко-дня профильного отделения стационаров, которая рассчитывается в соответствии с “Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении”, утвержденной Минздравсоцразвития России в 2004 году, выступающей в роли некоего стандарта. Тарифы на медицинские услуги определяются на основе величины затрат рабочего времени и сложности лечебно-диагностических работ и услуг в определенных организационно-технических условиях. Врач-эксперт устанавливает обоснованность фактических сроков лечения, при котором доминирующим фактором является конечный результат, т. е. состояние больного. В случае обоснованности увеличения сроков лечения в цену услуги включают расходы, связанные с увеличением сроков лечения, а при сокращении сроков лечения при положительном конечном результате оплата производится согласно стандарту. Иными словами, если пациент пробыл в клинике свыше определенного числа дней или если затраты на его лечение превысили определенную сумму, дальнейшее лечение будет проводиться за дополнительную плату.

В условиях ДМС больницы определяют цену стандартного режима лечения и выписки исходя из набора необходимых услуг, стоимость которых они затем объединяют в единый пакет, предлагаемый по фиксированной цене, часто с привлекательными скидками. Разработка механизмов проспективной (предварительной) системы оплаты стационарной помощи на пролеченного больного в ДМС, построенной на нормах потребления ресурсов, чрезвычайно актуальна. Она обусловлена необходимостью построения системы для эффективного организационного взаимодействия субъектов рынка ДМС на принципах стандартизации условий оказания стационарной помощи и адекватного возмещения затрат.

Кстати, цены по договору ДМС на медуслуги и цены на платные медуслуги для других больных могут отличаться, что объясняется следующими положениями гражданского законодательства: в соответствии со ст. 426 ГК РФ договор о предоставлении платных медуслуг является публичным договором, в котором цена на оказание работ или услуг должна быть одинаковой для заказчиков одной категории. При этом иные условия не могут устанавливаться как преимущество отдельных потребителей, за исключением льготных категорий потребителей. Однако это условие не работает в отношении цен на услуги для юридических лиц. Договор по оказанию услуг по добровольному медицинскому страхованию является разновидностью договора, предусмотренного ст. 430 ГК РФ, и заключается он между медучреждением и страховщиком в пользу третьего лица. В данной ситуации пациент не является заказчиком по договору, а является выгодоприобретателем. В связи с этим цены, которые установлены по договору между медучреждением и страховой организацией, могут отличаться от цен, которые устанавливаются по договору между медучреждением и потребителями медуслуг.

Под договором добровольного медицинского страхования понимается соглашение между физическим или юридическим лицом (страхователем) и страховой компанией (страховщиком) в соответствии с которым страховщик обязуется финансировать предоставление застрахованным лицам определенного объема медицинской помощи, предусмотренного договором. При этом страховая компания заключает с медицинской организацией договор на оплату оказанной застрахованным лицам медицинской помощи. Оказание медицинской организацией услуг по подобному договору является частным случаем предоставления платных медицинских услуг. Страховая компания по данному договору выступает в роли заказчика.

Не существует идеального метода оплаты медицинской помощи, но существует лучший метод в данных условиях и для конкретных целей. Высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи в рамках ДМС ведет к необходимости внедрения и использования наиболее эффективных методов ее финансирования и оплаты.

3.Риски медорганизаций при работе по ДМС

Современное здравоохранение невозможно представить без страховых компаний, выступающих в качестве контрагентов медицинских учреждений. Договоры, заключаемые со страховыми организациями, можно разбить на две основные группы: договоры на оказание услуг, или добровольное медицинское страхование (ДМС), предусматривающее оказание медицинских услуг в согласованном объеме и в соответствии с прейскурантом; договоры страхования, которые, в свою очередь, подразделяются: на договоры обязательного страхования в силу федеральных законов; вмененного страхования; добровольного страхования.

При заключении вышеуказанных договоров руководство медицинского учреждения, как правило, игнорирует риск потери финансовой устойчивости страховой компанией, хотя случаи отказа страховщиков от исполнения возложенных на них обязательств из-за неплатежеспособности не так уж редки. Например, в 1997 г. обанкротилась московская страховая компания «Ивма», специализировавшаяся на ДМС и имевшая поэтому виду страхования около 10 тыс. клиентов, включая юридических лиц.

В лучшем случае при заключении договоров страхования руководство медицинских учреждений ориентируется на формальные показатели: рэнкинг, т. е. занимаемое место по сборам страховой премии; размер уставного капитала; время существования на рынке; опыт по какому-либо виду страхования; наличие перестраховочной защиты.

В настоящее время особое внимание следует обращать на размер уставного капитала страховой организации, новые требования к которому введены Федеральным законом от 22.04.2010 г. № 65-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации “Об организации страхового дела в Российской Федерации” и отдельные законодательные акты Российской Федерации». С 1 января 2012 г. минимальный размер уставного капитала страховой компании должен составлять: 60 млн руб. для осуществления исключительно обязательного медицинского страхования; 120 млн руб. для осуществления страхования от несчастных случаев и болезней, добровольного медицинского страхования, страхования имущества, гражданской ответственности, предпринимательских рисков; 240 млн руб. для осуществления страхования жизни, страхования от несчастных случаев и болезней; 480 млн руб. для осуществления перестрахования, а также страхования в сочетании с перестрахованием.

Чтобы обезопасить себя от риска банкротства контрагента как по договорам на оказание услуг (ДМС), так и по договорам страхования, а также от риска отзыва у него лицензии из-за несоблюдения требований страхового законодательства, необходимо потребовать справку о размере уставного капитала до заключения договора и включить в его текст положение о регулярном представлении страховой организацией соответствующей финансовой отчетности. Следует иметь в виду, что требования об увеличении уставного капитала могут выполняться различными способами, включая поглощение других компаний. Например, в июле текущего года в связи с необходимостью концентрации капитала начался процесс присоединения к ОАО Страховая компания «РОСНО» компаний САК «Альянс» и ОАО СК «Прогресс Гарант», входящих в одну немецкую финансовую группу Allianz.

В случае же враждебного поглощения или продажи контрольного пакета или доли стороннему инвестору не исключена вероятность изменения стратегии, вплоть до отказа от того или иного вида страхования. Например, в 2010 г. из-за высокой убыточности в сегменте ДМС ЗАСО «ЭРГОРусь» отказалась от данного вида страхования. Для защиты от этого риска в западной практике давно применяется так называемая оговорка об изменении контроля (Change of control clause), согласно которой страхователь (в нашем случае – медицинское учреждение) имеет право на досрочное расторжение договора страхования и возврат незаработанной страховщиком премии pro rata temporis в случае продажи контрольного пакета / доли другому инвестору. Не следует забывать, что при отсутствии подобного положения, согласно п. 3 ст. 958 ГК РФ, страховая премия, уплаченная страховщику, не подлежит возврату при досрочном отказе от страхования.

Также необходимо учитывать, что если договор страхования заключался с участием посредника (страхового агента или брокера), то страховщик уплачивает ему комиссионное вознаграждение из страховой премии. Размер комиссионного вознаграждения может колебаться от 5 до 40%. Причем возврат этого вознаграждения или его части страховым законодательством не предусмотрен, так как это отдельное правоотношение (страховщик работает с посредниками на основе договора комиссии, агентского договора или договора поручения). Поэтому обычно страховщик скрывает комиссию в расходах на ведение дела и формулирует условие о возврате незаработанной страховой премии при досрочном расторжении договора страхования следующим образом: «В случае возврата премии страховщик удерживает ее часть пропорционально времени, в течение которого действовало страхование, за вычетом расходов на ведение дела». Следует обращать внимание на этот нюанс и конкретизировать предельный размер таких расходов, особенно если нет официального посредника. Кстати, в настоящее время в странах ЕС ужесточается законодательство по защите потребителей финансовых услуг, и от финансовых посредников, в т. ч. страховых, требуют раскрытия размера комиссионного вознаграждения перед страхователем.

Нужно отметить, что рэнкинг не дает представления об истинном положении дел страховой организации, так как не учитывает внутренние специфичные риски, хотя они оказывают прямое влияние на финансовую устойчивость, в частности: риски андеррайтинга (принятие ошибочных решений о страховании, неадекватные технические резервы, мошенничество при урегулировании убытков, наличие в портфеле страховых продуктов с высоким уровнем убыточности, банкротство перестраховщика и т. п.); инвестиционные риски (получение низкого инвестиционного дохода, концентрация инвестиций в убыточных инструментах, дефолт контрагента по инвестициям); репутационный риск (потеря деловой репутации и как следствие – уменьшение клиентской базы и сборов); операционные риски (неэффективная организационная структура, неадекватная кадровая политика, зависимость от информационных технологий, недобросовестная конкуренция, появление новых игроков ит. п.); стратегические риски (принятие ошибочных решений о развитии новых направлений, запуске новых продуктов, слиянии и поглощении, входе на рынок / выходе из него и т. п.).

Более правильное представление о состоянии страховой организации дает рейтинг, так как при его составлении используется не только количественный, но и качественный анализ вышеуказанных рисков. На международном рынке рейтинги страховщикам выставляют такие агентства, как Standard & Poors,Moody’s, Fitch Ratings. Некоторые крупные российские страховщики имеют международные рейтинги, например, страховая компания «Ингосстрах» имеет международный рейтинг Standard & Poors на уровне «BBB минус» с прогнозом «негативный». В Российской Федерации присвоением рейтингов надежности страховым компаниям занимается агентство «Эксперт РА».

В международной практике при наличии любого рейтинга у страховщика в договор включается так называемая оговорка о понижении рейтинга (Downgradingclause), в соответствии с которой страхователь имеет право на пересмотр условий договора вплоть до его расторжения в случае понижения рейтинга страховщика.

В заключение хотелось бы отметить, что в нынешнее кризисное время следует быть осмотрительным при заключении договоров со страховщиками и выбирать самых надежных и устойчивых партнеров. Но даже сотрудничая с проверенными компаниями, при заключении договоров нужно учитывать вышеизложенные рекомендации.