Договор добровольного медицинского страхования. Часть 1: требования к содержанию договора и условия его заключения

Мы продолжаем рассматривать вопросы законодательного регулирования добровольного медицинского страхования в РФ. И если в прошлой статье мы анализировали общие правовые основания оказания медицинской помощи в рамках ДМС, то сегодня более подробно рассмотрим договор добровольного медицинского страхования — ключевой документ, обуславливающий возникновение правоотношений между страховой компанией, медицинской организацией и застрахованным пациентом, основу функционирования механизма ДМС.

1. Существенные условия договора добровольного медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования заключается на основании заявления страхователя. По общему правилу заявление подается в письменной форме на стандартном бланке страховщика. Для заключения договора страхователь представляет страховщику документы и сведения, предусмотренные правилами страхования (в частности, сведения, позволяющие идентифицировать каждое застрахованное лицо). При заключении договора по ДМС гражданин и страхования компания всегда определяют лимит ответственности, т.е. сумму, которая может быть произведена в интересах застрахованного лица.

Согласно ч. 1 и 2 ст. 944 ГК РФ, при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В случае необходимости страховщик вправе произвести медицинское анкетирование и медицинское обследование застрахованного лица (см. п. 2 ст. 945 ГК РФ). Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора, либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем.

В отношении формы договора ДМС применяются общие правила ст. 940 ГК РФ. При заключении договора каждому застрахованному лицу выдается (непосредственно страховщиком или через страхователя) страховой полис, пластиковая карта или иной подобный документ, подтверждающий право на получение медицинской помощи. Такой документ является именным и не может быть передан другим лицам. Последствием нарушения этого правила обычно является право страховщика досрочно отказаться от договора в отношении соответствующего застрахованного лица.

Существенные условия договора ДМС определяются в соответствии с п. 2 ст. 942 ГК РФ, согласно которому при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора. В качестве объекта договора ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного. Помимо перечисленных в этой норме условий, в договоре ДМС согласовывается перечень видов медицинской помощи и предоставляющих их организаций, а также могут быть включены и иные условия (о размере и порядке уплаты страховой премии и др.).

Например, из содержания положений ст. 426, 432, 720, 779–781 ГК РФ можно сделать вывод о том, что к существенными условиями договора на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию можно отнести:

• предмет договора (перечень медицинских и сопутствующих услуг, предоставляемых застрахованным лицам);
• цена договора (стоимость услуг);
• порядок и сроки оплаты оказанных услуг;
• порядок приемки-сдачи оказанных услуг.

На практике стандартный срок действия договора ДМС составляет один год, однако договор может быть заключен и на другой срок (как более, так и менее продолжительный).

Если самим договором не предусмотрено иное, он вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого страхового взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) (п. 1 ст. 957 ГК РФ). Договором может быть установлена так называемая временная франшиза (выжидательный период) — определенный период времени после заключения договора, в течение которого обращение застрахованного лица в медицинское учреждение не считается страховым случаем и не оплачивается страховщиком.

Прекращение действия договора ДМС (в том числе досрочное) подчиняется общим положениям о прекращении обязательств (глава 26 ГК РФ) и специальным правилам о договоре страхования. Одним из специальных оснований расторжения договора ДМС является отбывание застрахованным лицом наказания в учреждениях уголовно-исполнительной системы (см. ч. 6 ст. 26 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Отдельного рассмотрения требует проблема юридической ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи застрахованным лицам по договорам ДМС.

В силу ст. 403 ГК РФ организация, которая привлекла для выполнения каких-либо действий соисполнителей, отвечает перед гражданами, которым соисполнителями непосредственно предоставляются товары или услуги, за действия этих соисполнителей как за свои собственные, если законом не установлено, что ответственность несет непосредственно соисполнитель. В развитие данных положений ГК РФ:

• пунктом 2 ст. 1096 ГК РФ определено, что вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем);
• пункт 2 ст. 98 ФЗ № 323 прямо устанавливает, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В силу положений п. 3 ст. 4 Закона о страховом деле основная обязанность страховщика по данному виду страхования — это организация и оплата медицинской и лекарственной помощи. Таким образом, страховщик сам не осуществляет оказание медицинских услуг, поскольку:

• страховая организация относится к числу финансовых;
• в силу ст. 2 ФЗ № 323 медицинская деятельность относится к числу лицензируемых, для занятия которой необходимо соответствовать определенным требованиям.

Специфика оказания медицинских услуг определяет особое правовое положение сторон по их оказанию. Переложение страховщиком функций предоставления страхового обеспечения на медицинскую организацию является его обязанностью, а не правом. Соответственно, в силу положений ст. 430 и 779 ГК РФ договор на предоставление медицинских услуг по ДМС — это договор возмездного оказания медицинских услуг, заключенный в пользу третьих лиц (застрахованных по договорам ДМС).

Следовательно, требовать организации оказания медицинских и иных, связанных с ними, услуг у страховой компании имеет право непосредственно застрахованное лицо.

За вред, причиненный жизни или здоровью лиц, застрахованных по договору добровольного медицинского страхования, вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг, а также отказ в предоставлении медицинской помощи данным застрахованным в любом случае несет медицинская организация, а не страховщик.

Данный вывод также подтверждается судебной практикой, направление которой не меняется: суды указывают на медицинские организации как на лиц, ответственных перед потребителями за качество оказываемых им услуг (постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 г. № 17 и от 27.06.2013 г. № 20).

Такую позицию стоит признать правомерной, поскольку согласно п. 3 ст. 4 Закона о страховом деле установлено, что объектами медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их.

Имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности вследствие причинения вреда имуществу, жизни и здоровью третьих лиц, п. 6 этой же статьи Закона о страховом деле отнесены к объектам страхования гражданской ответственности.

Кроме того, анализ ст. 4 Закона о страховом деле показывает, что обязанности страховщика ограничиваются организацией и оплатой медпомощи и, следовательно, он не вправе вмешиваться в ход текущей деятельности медорганизации. По этой причине, для минимизации своих рисков медицинская организация должна застраховать свою гражданскую ответственность за причинение материального и морального вреда пациентам в рамках отдельного договора.

Также остро стоит вопрос оценки качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по договорам ДМС. Ранее порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств в ст. 23 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499–1 был указан в качестве одного из существенных условий договора на предоставление медицинских услуг по медицинскому страхованию (как обязательному, так и добровольному). В настоящее же время право страховой компании как заказчика по договору на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию основано исключительно на совокупности положений ст. 715 и 783 ГК РФ.

Страховая компания в рамках правоотношений по добровольному медицинскому страхованию имеет право проводить контроль качества медпомощи. Контроль осуществляется в форме экспертиз и проверок, которые согласованы с медицинским учреждением. В каждой страховой компании существует отдел проверок качества медпомощи. Проверки осуществляют врачи-эксперты при участии представителей медучреждений не реже одного раза в год. Если страховой компанией будут найдены нарушения договорных обязательств, то она имеет право отказаться от оплаты выставленного счета на оплату медпомощи полностью или частично. Часто выявляются следующие нарушения: врач назначил пациенту дорогостоящее обследование без соответствующей медицинской необходимости; пациенту проводилось лечение заболевания, которое содержится в списке исключений по договору ДМС; запись об оказании медуслуги отсутствует в истории болезни пациента, однако, счет на ее оплату выставлен; медучреждение не предъявило историю болезни пациента; счет об оказании услуги не соответствует утверждённому прейскуранту.

Вместе с тем в настоящее время платные услуги предоставляются как государственными медицинскими организациями, так и медицинскими организациями негосударственной формы собственности.

В целях соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и основополагающего принципа оказания медицинской помощи «не навреди», важным разделом является проработка вопросов достаточности объемов оказываемой медицинской помощи и необходимого количества назначаемых диагностических исследований и лечебных процедур, в связи с тем, что их избыток ведет к необоснованным финансовым затратам пациентов, а недостаток — негативно влияет на качество процесса диагностики и лечения.

С учетом прав граждан на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, необходимо своевременное выявление и пресечение нарушения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации.

В связи с чем помимо контроля со стороны страховых компаний существует государственный контроль за качеством оказания медуслуг вне рамок ОМС. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном ст. 64 ФЗ № 323 уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В соответствии со ст. 88 ФЗ № 323-ФЗ, п. 3, 11, 12 постановления Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 г. № 1152 экспертиза качества медицинской помощи проводится Росздравнадзором в рамках государственного контроля при проведении проверок соблюдения: прав граждан в сфере охраны здоровья; порядков оказания медицинской помощи.

Также был принят Приказ Министерства здравоохранения РФ от «16» мая 2017 г. № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании», регламентирующий порядок экспертизы качества медицинской помощи в рамках ДМС.

Данный порядок предусматривает проверку соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ДМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В рамках государственного контроля экспертиза проводится аттестованными в соответствии с требованиями приказа Росздравнадзора от 16.03.2015 г. № 1620 экспертами, привлекаемыми Росздравнадзором к проверкам, в рамках ведомственного контроля — учеными и специалистами, привлеченными уполномоченными федеральными и региональными органами исполнительной власти.

Эксперты, привлекаемые Росздравнадзором (территориальными органами Росздравнадзора) должны соответствовать следующим требованиям: наличие высшего образования по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы; наличие стажа работы по заявленной области экспертизы не менее 10 лет; наличие знаний и навыков по заявленной области экспертизы.

Эксперты самостоятельно проводят полное исследование представленных материалов, выявляют нарушения при оказании медпомощи, оценивают своевременность её оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

Если эксперт выявит нарушения, он должен будет определить их негативные последствия и лиц, допустивших эти нарушения. Все сведения о результатах экспертизы заносятся в экспертное заключение, которое прилагается к акту проверки.

С одной стороны, предупреждение нарушений требований к качеству, а также осуществление государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения экспертизы качества медицинской помощи является неотъемлемой составляющей в обеспечении соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности обеспечивает выявление и пресечение нарушения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями обязательных требований при оказании медицинской помощи вне программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Однако очевидно, что принятие данного порядка и осуществление контроля со стороны страховщика не исключает дублирование полномочий среди контролирующих органов и организаций. Следствием этого будет значительное число судебных споров по искам о ненадлежащем оказании медицинских услуг.

При этом доведение данных споров до суда также является неверным шагом. Часто в заключениях судов отсутствуют четкие и однозначные выводы о наличии (отсутствии) причинной связи между некачественными медуслугами и наступившими для истцов (пациентов) неблагоприятными последствиями. Следовательно, судья, не будучи врачом, вынужден согласиться с мнением экспертов несмотря на то, что в силу ст. 67, 86 ГПК РФ он оценивает доказательства по внутреннему убеждению, а заключение эксперта не является для него обязательным.

Специальные основания недействительности договора личного страхования установлены п. 2 ст. 934, п. 1 ст. 940, п. 3 ст. 944 ГК РФ. Договор ДМС может быть признан недействительным также по общим основаниям, предусмотренным гражданским законодательством (§ 2 гл. 9 ГК РФ). Рассмотрим некоторые основания признания договора ДМС недействительным подробнее:

• сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений при заключении договора

При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения о подобных обстоятельствах, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным (п. 1 и п. 3 ст. 944 ГК РФ).

Существенными признаются обстоятельства, оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или заявления о заключении договора страхования либо в письменном запросе страховщика. Умолчание страхователем об иных обстоятельствах не является основанием для признания договора страхования недействительным (абзац второй п. 1 ст. 944 ГК РФ, п. 13 и 14 информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 г. № 75).

Суды часто рассматривают дела о признании договоров страхования недействительными по данному основанию. В этом случае судьи оценивают добросовестность страхователя при заполнении анкеты. Если страхователь умолчал о своих заболеваниях, договор, как правило, признается недействительным. Например, заемщица не указала, что до заключения договора ей проводились операции и она проходила лечение. Узнав об этом, страховая обратилась в суд с иском о признании страхового договора недействительным. Кунцевский районный суд удовлетворил этот иск, Мосгорсуд с ним согласился (апелляционное определение № 33-6150/2018 от 14.02.20218 г.). Другой страхователь заключил договор личного страхования, в котором в качестве рисков указывались болезнь, смерть, инвалидность 1 и 2 группы и временная утрата трудоспособности из-за несчастного случая. В период действия договора страхователь скончался от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате заболевания сердца. В анкете он указывал, что никогда не страдал от заболеваний сердечно-сосудистой системы, но страховая представила доказательства хронической болезни клиента. Это обстоятельство привело к тому, что Мосгорсуд признал договор страхования недействительным, а наследники страхователя не получили страховое возмещение (апелляционное определение № 33-1268/2018 от 16.01.2018 г.).

Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали (абзац второй п. 3 ст. 944 ГК РФ).

Если договор страхования заключен при отсутствии ответов страхователя на какие-либо вопросы страховщика, последний не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены страхователем (п. 2 ст. 944 ГК РФ).

• недействительность условий договора страхования, нарушающих права потребителя

Условия договора страхования, нарушающие права потребителя, являются ничтожными (см. п. 76 постановления Пленума ВС РФ от 23.06.2015 г. № 25, определение ВС РФ от 10.03.2020 г. № 69-КГ20-1).

Ничтожная сделка недействительна независимо от признания ее таковой судом. Вместе с тем сторона сделки вправе предъявить иск о признании ее ничтожной, в том числе без заявления требования о применении последствий недействительности сделки (см. п. 3 ст. 166 ГК РФ, п. 84 постановления Пленума ВС РФ от 23.06.2015 г. № 25).

Договор на предоставление медицинских услуг по ДМС можно охарактеризовать как договор, имеющий определенную цель — сохранение, поддержание и восстановление здоровья застрахованных лиц, — связанный с особым порядком его заключения, требующий учета конституционных прав человека на охрану здоровья и предполагающий разумное вмешательство как со стороны страховых организаций, так и государства, что предполагает определение основ регулирования правоотношений в рамках данного договора на законодательном уровне. Несмотря на отсутствие четкого правового регулирования, добровольное медицинское страхование для пациента – отличная возможность расширить комплекс предоставляемых ему медицинских услуг в зависимости от выбора страховой компании и программы страхования.

Тем не менее Закон о страховом деле и ФЗ № 323 нуждаются в поправках: необходимо регламентировать понятие, условия, порядок заключения и исполнения договора на предоставление медуслуг застрахованным лицам по ДМС, а также ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора.

2. Участники договора страхования

В отношениях по добровольному медицинскому страхованию участвуют страховщик, страхователь, застрахованное лицо, а также медицинские и иные организации либо индивидуальные предприниматели, предоставляющие услуги в связи с оказанием медицинской помощи.

Страховщиком по ДМС может быть юридическое лицо, имеющее соответствующую лицензию (п. 1 ст. 6 Закона о страховом деле).

В качестве страхователя договор ДМС вправе заключить любое дееспособное физическое лицо (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин или лицо без гражданства) или юридическое лицо (п. 1 ст. 5, ст. 34 Закона о страховом деле).

Застраховано в рамках ДМС может быть только физическое лицо. В том случае, если застрахованное лицо не совпадает со страхователем — физическим лицом, согласие застрахованного лица на заключение договора страхования в его пользу не требуется (абзац второй п. 2 ст. 934 ГК РФ).

Применяемые страховщиками правила страхования обычно предусматривают определенные ограничения в части круга лиц, принимаемых на страхование. Эти ограничения могут быть связаны со следующими факторами:

• возрастом страхуемого (в ряде случаев на страхование не принимаются лица, достигшие преклонного возраста);
• состоянием здоровья (зачастую правила страхования не допускают страхование инвалидов I и II групп, больных онкологическими заболевания, СПИД и венерическими заболеваниями, лиц, состоящих на учете в наркологических, психоневрологических, противотуберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, а также других лиц, с состоянием здоровья которых связана повышенная вероятность наступления страхового случая).

Договор ДМС может быть заключен в отношении отдельных физических лиц (индивидуальное страхование) или группы застрахованных (например, работников страхователя, членов их семьи) (коллективное страхование).

В обоих случаях в договор включаются данные, позволяющие идентифицировать каждого застрахованного (при коллективном страховании — в виде перечня застрахованных лиц). В период действия договора коллективного страхования круг застрахованных по соглашению сторон (страховщика и страхователя) может быть как сужен, так и расширен (за дополнительную страховую премию). Согласие застрахованного лица на исключение его из перечня застрахованных (в частности, в связи с прекращением трудовых отношений со страхователем) по законодательству не требуется (такое согласие необходимо лишь в случае замены застрахованного лица — см. п. 2 ст. 955 ГК РФ). Вместе с тем необходимость согласия застрахованного может быть предусмотрена правилами страхования.

Организации (индивидуальные предприниматели), предоставляющие услуги в связи с оказанием медицинской помощи в рамках ДМС, должны располагать необходимыми для этого лицензиями (см. п. 46 и 47 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

3.Правила страхования и их роль в добровольном медицинском страховании

В большинстве случаев условия страхования не ограничиваются положениями, включенными непосредственно в текст договора страхования (страхового полиса), а определяются также применяемыми страховщиком правилами страхования.

Правила по добровольным видам страхования разрабатываются и утверждаются страховщиком самостоятельно. Страховщик вправе использовать также стандартные (типовые) правила страхования того или иного вида, разработанные и утвержденные объединением страховщиков, членом которого страховщик является (п. 1 ст. 943 ГК РФ, абзацы первый и второй п. 3 ст. 3 Закона о страховом деле).

Страховщик в целях ознакомления заинтересованных лиц с применяемыми им правилами страхования обязан размещать их на своем сайте в сети «Интернет» (пп. 5 п. 6 ст. 6 Закона о страховом деле).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя) только в том случае, если в договоре (полисе) прямо указывается на их применение, а сами правила изложены в одном документе с договором (полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (полисе) (п. 2 ст. 943 ГК РФ). В договоре страхования (страховом полисе) может также содержаться ссылка на правила страхования, размещенные на официальном сайте страховщика (определение ВС РФ от 10.09.2019 г. № 49-КГ19-31).

Вместе с тем даже если правила страхования необязательны для страхователя (выгодоприобретателя) в связи с несоблюдением указанных требований, он вправе ссылаться на них в защиту своих интересов при условии, что в договоре страхования (страховом полисе) имеется ссылка на правила (п. 4 ст. 943 ГК РФ). В случае если страхователь (выгодоприобретатель) ссылается на определенное положение правил, оно применяется не изолированно, а во взаимосвязи с другими условиями (например, определение страхового риска и страхового случая применяется с учетом предусмотренных правилами исключений) (п. 17 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 г. № 75).

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования либо о дополнении правил, если такие изменения и дополнения не выходят за пределы вида деятельности, на осуществление которого страховщику выдана лицензия (п. 3 ст. 943 ГК РФ, пп. 1 п. 2, пп. 8 п. 14 ст. 32 Закона о страховом деле).

В том случае, если страхователь при заключении договора был лишен возможности влиять на содержание условий правил страхования, подлежащих применению к его отношениям со страховщиком, договор страхования в соответствующей части подпадает под действие норм о договоре присоединения (ст. 428 ГК РФ, п. 15 постановления Пленума ВС РФ от 27.06.2013 г. № 20).

Присоединившаяся к договору слабая сторона, которая была вынуждена принять явно обременительные условия, выдвинутые другой стороной (несправедливые договорные условия), вправе защищать свои интересы не только способами, предусмотренными п. 2 ст. 428 ГК РФ (то есть путем предъявления в судебном порядке требования об изменении или расторжении договора), но также посредством ссылки на недопустимость применения несправедливых условий на основании ст. 10 ГК РФ или на их ничтожность по ст. 169 ГК РФ (п. 9 постановления Пленума ВАС РФ от 14.03.2014 г. № 16).

Если при разрешении спора выявить действительное значение того или иного условия договора страхования либо подлежащего применению к отношениям сторон условия правил страхования по общим правилам ст. 431 ГК РФ не представляется возможным, толкование условий страхования осуществляется в пользу страхователя (п. 45 постановления Пленума ВС РФ от 25.12.2018 г. № 49, п. 11 постановления Пленума ВАС РФ от 14.03.2014 г. № 16, п. 4 Обзора, утв. Президиумом ВС РФ 27.12.2017 г.). Нельзя, чтобы правила страхования создавали для страхователя неопределенность. Условия договора должны толковаться с учетом воли страхователя и целей самого договора.

Так, Гражданин И. заключил договор страхования от несчастных случаев, в период действия которого получил первую группу инвалидности. Согласно договору, наступление инвалидности в результате несчастного случая отнесено к страховым рискам, но страховая решила ему не платить – поскольку инвалидность была установлена в результате заболевания. Однако суды поддержали страхователя, а ВС указал: и в заявлении, и в полисе отсутствует указание на какое-либо различие между наступлением инвалидности от несчастного случая и от заболевания. Сведений о программах, предусматривающих страхование лишь от болезни или от болезни в дополнение к несчастному случаю, не имеется. Поэтому страхователь получил 1 млн руб. возмещения и 300 000 руб. компенсации морального вреда (определение № 18-КГ17-27 от 21 марта 2017 г. Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации в составе).

4. Страховая сумма и страховая премия по договору ДМС

Медицинская помощь, предоставляемая в рамках ДМС, оплачивается страховщиком в пределах определенной денежной суммы — страховой суммы. От размера этого лимита и программы страхования, а также других обстоятельств зависит сумма взносов, вносимых страхователем в пользу страховой компании.

Страховая сумма может быть установлена по договору ДМС в целом, по каждой выбранной страховой программе или по отдельным видам медицинской помощи. Страховая сумма может быть общей для всех застрахованных или установлена отдельно для каждого застрахованного.

Страховая сумма по договору ДМС по общему правилу является уменьшаемой. Это означает, что после каждой страховой выплаты страховая сумма уменьшается на размер этой выплаты и по следующему страховому случаю страховщик отвечает уже в меньшем объеме. После полного исчерпания страховой суммы договор ДМС прекращается. Однако по соглашению сторон срок действия договора может быть продлен с восстановлением страховой суммы (до прежнего или иного размера) и уплатой дополнительной страховой премии.

В период действия договора размер страховой суммы может быть по соглашению сторон изменен (увеличен или уменьшен) с соответствующим перерасчетом страховой премии.

Страховая премия определяется в соответствии с применяемыми страховщиком тарифами. Размер премии зависит от выбранной страховой программы, страховой суммы, срока действия договора, состояния здоровья застрахованного лица и других предусмотренных страховыми тарифами факторов.

Следует учитывать, что по общему правилу, если договором страхования не предусмотрено иное, он вступает в силу не ранее уплаты страховой премии (первого страхового взноса) (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

По договору ДМС приобретается услуга по страхованию, а не медицинские услуги. В связи с этим то обстоятельство, что в период действия договора размер оплаты страховщиком фактически оказанных медицинских услуг составил менее страховой суммы или уплаченной страхователем страховой премии, не является основанием для выплаты страховщиком страхователю разницы между страховой суммой (страховой премией) и стоимостью оказанных медицинских услуг (например, постановление ФАС Уральского округа от 10.03.2010 г. № Ф09-1280/10-С5). В то же время можно отметить, что правилами страхования некоторых страховщиков предусматривается возможность перенесения «неиспользованной» к моменту прекращения договора части страховой суммы во вновь заключаемый договор страхования.