Законодательные требования к деятельности в сфере медицинской реабилитации взрослых
Введение
Сегодня можно встретить огромное количество предложений об услугах реабилитации, причем спектр состояний, после которых предлагается пройти реабилитацию, варьируется от травм конечностей до инсульта. К сожалению, в большинстве случаев такие предложения не имеют отношения к реабилитации в медицинском смысле и фактически не связаны с оказанием медицинских услуг.
В этой статье мы рассмотрим, что представляет из себя именно медицинская реабилитация взрослых, какие требования к ней предъявляются законодательством Российской Федерации и рассмотрим вопрос разграничения медицинской реабилитации с реабилитацией в бытовом смысле.
Разграничение термина «реабилитация» в медицинском и бытовом значении
Начнем рассмотрение указанной темы именно с разграничения термина «реабилитация». Дело в том, что в большинстве случаев предложения о реабилитации, которые в огромном количестве можно встретить в интернете, названиях компаний и т.д., не имеют отношения к медицине. Так, не любое рекламное объявление, предлагающее прохождение реабилитации после, например, травм, является предложением медицинских услуг. Чаще такие услуги оказываются без медицинской лицензии и не всегда специалистами, получившими соответствующую медицинскую квалификацию. Таким образом, указанные услуги не являются медицинскими, осуществляются без медицинской лицензии и не соответствуют требованиям медицинского законодательства.
Дело в том, что лицензия на оказание услуг в сфере медицинской реабилитации является одной из наиболее сложно получаемых разновидностей медицинских лицензий. Законодатель предъявляет к данному направлению медицинской деятельности очень серьезные требования, обеспечить соблюдение которых могут далеко не все представители рынка реабилитационных услуг. Поэтому в большинстве случаев предложения о реабилитации взрослого населения следует относить именно к реабилитации в бытовом значении этого слова.
Реабилитация в медицинском значении, в свою очередь, лицензируемая и сильно урегулированная сфера медицинской деятельности, в отношении которой действует профильный порядок оказания медицинской помощи, а именно Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (далее – Приказ № 788н), который мы подробно рассмотрим далее.
Что такое медицинская реабилитация
В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) под медицинской реабилитацией подразумевается комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Следует отметить, что данное определение долгое время отсутствовало в нормативных актах Российской Федерации. Тем не менее, появление этого определение в главном медицинском законе страны все же было подвергнуто критике со стороны профессионального сообщества. Это связано с тем, что определение медицинской реабилитации, данное в ФЗ № 323, оказалось существенно шире, чем определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Отдельные авторы критикуют определение медицинской реабилитации, сформулированное в ФЗ № 323, за то, что при его буквальном толковании к мероприятиям по реабилитации можно отнести такие вмешательства, как искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и иные вмешательства, по своей сути не являющиеся реабилитационными.
Это же определение из статьи 40 ФЗ № 323 представлено и в Приказе № 788н. Там же приводятся дополнительные параметры медицинской реабилитации взрослого населения. Так, уточняется, что медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации. Это еще раз отсылает нас к вопросу о разграничении значения термина «реабилитации» в медицинском и бытовом смыслах: медицинская реабилитация – это всегда лицензируемая медицинская деятельность. Об этом же свидетельствует и тезис Приказа № 788н о том, что медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.
Теперь рассмотрим условия осуществления деятельности по медицинской реабилитации взрослых. Так, медицинская реабилитация осуществляется при оказании:
- первичной медико-санитарной помощи;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Условия оказания медицинской реабилитации следующие:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- в дневном стационаре (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Порядок осуществления деятельности по медицинской реабилитации
В соответствии с Приказом № 788н, медицинская реабилитация осуществляется в три этапа мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК). Требования к деятельности МДРК представлены в приложении № 2 к Приказу № 788н. МДРК возглавляют врач по физической и реабилитационной медицине или врач по медицинской реабилитации.
Реабилитационные мероприятия на всех этапах включают:
- оценку реабилитационного статуса пациента и его динамики;
- установление реабилитационного диагноза;
- оценку реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени;
- формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
- оценку факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
- формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (ИПМР);
- оценку эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
- составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.
Медицинская реабилитация осуществляется на основе индивидуальной маршрутизации пациента, для чего применяется шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) в соответствии с Приложением № 1 к Приказу № 788н.
Медицинская реабилитация осуществляется на основе индивидуальной маршрутизации пациента, для чего применяется шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) в соответствии с Приложением № 1 к Приказу № 788н.
Этапы медицинской реабилитации
Приказ № 788н выделяет три этапа медицинской реабилитации взрослых. На каждом этапе предъявляются специальные условия медицинской реабилитации, а также требования к проводимым мероприятиям. Рассмотрим этапы подробнее.
Первый этап медицинской реабилитации взрослых. Приказ № 788н предъявляет требования к моменту начала мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе, к их периодичности и месту осуществления.
Так, реабилитационные мероприятия на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях. Осуществляться они должны ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов. В соответствии с требованиями Приказа № 788н, первый этап медицинской реабилитации рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям следующим профилям:
- анестезиология и реаниматология;
- неврология;
- травматология и ортопедия;
- сердечно-сосудистая хирургия;
- кардиология;
- терапия;
- онкология;
- нейрохирургия;
- пульмонология.
Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделения ранней медицинской реабилитации, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приложениями № 3 — 5 к Приказу № 788н. Рассмотрим порядок организации деятельности такого отделения.
| Отделение ранней медицинской реабилитации | |
|---|---|
| Цели: | является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, и создается в целях осуществления мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе |
| Кто возглавляет: | заведующий, которым может быть назначен врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» |
| Медицинский персонал: | врач по физической и реабилитационной медицине/врач по медицинской реабилитации, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» |
| Функции отделения: |
|
| Рекомендуемая структура: |
|
| Рекомендуемые штатные нормативы: | Установлены в Приложении № 4 к Приказу № 788н |
| Стандарт оснащения отделения: | Установлены в Приложении № 5 к Приказу № 788н |
Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и (или) врачом анестезиологом-реаниматологом.
Второй этап медицинской реабилитации взрослых. В соответствии с Приказом № 788н, второй этап медицинской реабилитации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в стационарных условиях в следующих отделениях, созданных в медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях:
- отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы;
- отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы;
- отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями.
Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания. Периодичность осуществления мероприятий — ежедневно, продолжительность — не менее 3 часов.
Основанием для проведения реабилитационных мероприятий на втором этапе является направление лечащего врача медицинской организации, осуществляющего медицинскую реабилитацию на первом этапе, либо направление врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста.
Реабилитационные мероприятия выполняются МДРК, сформированной из числа работников отделений медицинской реабилитации, указанных выше, деятельность которых выстраивается в соответствии с приложениями № 6 — 12 к Приказу № 788н. Рассмотрим их подробнее.
| Стационарные отделения медицинской реабилитации | |
|---|---|
| Виды: |
(далее – Отделение) |
| Цели: | Отделение является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, и создается в целях осуществления мероприятий по медицинской реабилитации в стационарных условиях на втором этапе |
| Кто возглавляет: | Заведующий, которым может быть назначен врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина». |
| Медицинский персонал: | врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации Отделения, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина». |
| Функции отделения: |
и др. |
| Специальные условия: | Отделение организуется при наличии в медицинской организации круглосуточно функционирующих:
|
| Рекомендуемая структура: |
|
| Рекомендуемые штатные нормативы: | Установлены в Приложении № 7, 9, 11 к Приказу № 788н |
| Стандарт оснащения отделения: | Установлены в Приложениях № 8, 10, 12 к Приказу № 788н |
Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных организаций, реализующих профессиональные образовательные программы медицинского образования.
При выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на втором этапе, пациенту выдается выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), сведения о реабилитационном потенциале, ИПМР, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.
Третий этап медицинской реабилитации взрослых. Этот этап медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (в амбулаторном отделении медицинской реабилитации, отделении медицинской реабилитации дневного стационара), в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.
Основанием для проведения реабилитации на третьем этапе является направление врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста, либо направление лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах.
Требования к реабилитационным мероприятиям на третьем этапе следующие: они должны осуществляются не реже, чем один раз каждые 48 часов, продолжительностью не менее 3 часов.
МДРК из числа работников амбулаторного отделения медицинской реабилитации и (или) дневного стационара медицинской реабилитации, формируется в соответствии с приложениями № 13 — 18 к Приказу № 788н:
| Дневной стационар медицинской реабилитации | Амбулаторное отделение медицинской реабилитации | |
|---|---|---|
| Цели: | Является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и создается в целях осуществления медицинской реабилитации на третьем этапе. | |
| Кто возглавляет: | Заведующий, которым может быть назначен врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина». | |
| Медицинский персонал: | врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации Отделения, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина». | |
| Специальные условия: | Дневной стационар организуется при наличии в медицинской организации функционирующих:
|
— |
| Функции отделения: |
и др. |
|
| Рекомендуемые штатные нормативы: | Установлены в Приложении № 14 к Приказу № 788н | Установлены в Приложении № 17 к Приказу № 788н |
| Стандарт оснащения отделения: | Установлен в Приложении № 15 к Приказу № 788н | Установлен в Приложении № 18 к Приказу № 788н |
Так как второй и третий этапы реабилитации могут осуществляться на базе центра медицинской реабилитации, кратко рассмотрим требования, предъявляемые Приказом № 788н к таким центрам:
| Центр медицинской реабилитации | |
|---|---|
| Цели: | Является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации или иной организацией, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, и создается в целях осуществления мероприятий по медицинской реабилитации в стационарных и (или) амбулаторных условиях на втором и третьем этапах. |
| Кто возглавляет: | Директор/ главный врач, назначаемый на должность и освобождаемый от должности учредителем Центра. Им может быть назначен врач физической и реабилитационной медицины, соответствующий требованиям профессиональных стандартов «Специалист по медицинской реабилитации», «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» и имеющий сертификаты специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина», «организация здравоохранения и общественное здоровье» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальностям «физическая и реабилитационная медицина», «организация здравоохранения и общественное здоровье» |
| Медицинский персонал: | врач физической и реабилитационной медицины/врач по медицинской реабилитации Отделения, соответствующий требованиям профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации» и имеющий сертификат специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «физическая и реабилитационная медицина» |
| Специальные условия: |
Центр, являющийся структурным подразделением медицинской организации, организуется при наличии круглосуточно функционирующих:
|
| Рекомендуемые штатные нормативы: | Установлены в Приложении № 20 к Приказу № 788н |
| Стандарт оснащения отделения: | Установлен в Приложении № 21 к Приказу № 788н |
Классификация пациентов, требующих реабилитации
Классификация пациентов для целей медицинской реабилитации осуществляется на основе Шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ), утвержденной Приложением № 1 к Приказу № 788н. Данная шкала представлена в табличном виде и предназначена для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации.
ШРМ состоит из двух главных значений:
- Значение показателя ШРМ (в баллах);
- Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента).
Рассмотрим эти значения подробнее.
Градация баллов представлена значениями от 0 до 6, где:
- 0 — полное отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности;
- 1 — отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания;
- 2 — легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
- 3 — умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
- 4 — выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
- 5 — грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности;
- 6 — нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести.
В зависимости от количества баллов осуществляется маршрутизация пациента для целей реабилитации.
Кроме того, ШРМ подразделяется на типы нарушений функций организма, а именно на три группы:
- при заболеваниях или состояниях центральной нервной системы;
- при заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы;
- при соматических заболеваниях.
Для каждого состояния приводится более подробное описание, например, грубым нарушением функционирования и ограничением жизнедеятельности при соматических заболеваниях, когда состояние пациента характеризуется по балльной шкале значением «5», соответствует следующим характеристикам:
- больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, минимальные физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце, ТШМ < 150 м;
- не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи;
- нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других;
- круглосуточно нуждается в уходе;
- не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.
В зависимости от количества баллов определяется объем реабилитационных мероприятий в отношении пациента:
| Количество баллов ШРМ | Характеристика | Направление на реабилитацию |
|---|---|---|
| 0-1 балла | пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на любом этапе | не нуждается в продолжении медицинской реабилитации |
| 2-3 балла | пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом и (или) втором этапах | направляется на третий этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию первой, второй, третьей и четвертой групп |
| 4-5 баллов | пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе | направляется на второй этап медицинской реабилитации, в медицинскую организацию второй, третьей и четвертой групп |
| 4-6 баллов | пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации, не изменивший своего состояния после проведения мероприятий по медицинской реабилитации | направляется на второй этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию третьей и четвертой групп |
Как будет меняться порядок реабилитации взрослых
В конце апреля 2022 года Минздрав опубликовал проект изменений в приказ об утверждении порядка медицинской реабилитации взрослого населения.
Ведомство хочет детализировать маршрутизацию пациентов на всех этапах реабилитации. В частности, планируется разрешить проходить третий этап реабилитации в стационарных условиях, если пациент проживает далеко от медицинского учреждения.
Кроме того, в проекте медицинские учреждения, осуществляющие медицинскую реабилитацию, разделены на группы, что также свидетельствует о детализации процедуры маршрутизации пациентов.
Известно, что на федеральном уровне существует заинтересованность в развитии сферы медицинской реабилитации населения, планируется выделение дополнительных бюджетных средств, поэтому регулирование в этом направлении будет развиваться в ближайшее время.
Заключение
Рассмотрев и проанализировав правовые аспекты Порядка организации медицинской реабилитации взрослых, целесообразно обратить внимание на вопрос о законности деятельности, осуществляемой многочисленными «клиниками реабилитации», активно предлагающими соответствующие платные услуги населению.
Как правило, такие центры предлагают услуги массажа, лечебной физкультуры, кинезиотерапии, рефлексотерапии и подобные, преподнося эти услуги как реабилитационные мероприятия. В действительности же, указанные центры даже близко не соответствуют требованиям, предъявляемыми Приказом №788н к медицинской реабилитации взрослых. Более того, такие центры осознанно допускают подмену понятий, выдавая свои услуги за медицинскую реабилитацию. Это обуславливается тем, что получение соответствующей лицензии и осуществление деятельности по медицинской реабилитации в соответствии с Порядком невозможно для клиник, не имеющих в штате необходимых специалистов и оборудования. Что еще более важно, так это то, что пациенты, которым необходима медицинская реабилитация направляются в соответствующие клиники в соответствии со шкалой маршрутизации. Те центры, которые лишь выдают себя за реабилитационные, в свою очередь, принимают всех желающих получить платные услуги, безотносительно их реабилитационного статуса в соответствии со шкалой маршрутизации.
Важно понимать, что подобные маркетинговые ходы, когда клиники без соответствующей лицензии позиционируют отдельные свои услуги как реабилитационные мероприятия, чреваты различными негативными последствиями: от штрафов за предоставление потребителям недостоверной информации об услугах и штрафов за нарушение рекламного законодательства, до (в особо одиозных случаях) уголовной ответственности за мошенничество. Поэтому руководители медицинских учреждений должны четко понимать возможные риски при использовании подобных маркетинговых приемов. Эта же информация важна и для пациентов, которые нуждаются в медицинской реабилитации: не любая медицинская услуга, позиционирующая себя как реабилитация, является таковой в медицинском смысле.
