Законодательные основы оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

Специфика оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях связана с рядом организационных особенностей. Этим объясняется и специальный режим правового регулирования данной сферы, основные нормы которого мы рассмотрим далее.

1. Общие положения

Согласно ст.41 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф.

В зависимости от уровня реагирования, руководство и координацию организации оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайной ситуации осуществляет руководитель службы медицины катастроф соответствующего уровня или уполномоченное им лицо.

Численность медицинских работников в медицинских формированиях и организациях ВСМК, привлекаемых для оказания медицинской помощи и медицинской эвакуации, может изменяться в зависимости от характера чрезвычайной ситуации.

При ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации используются медицинские ресурсы Минздрава России и (или) органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья. При этом, Всероссийская служба медицины катастроф осуществляет решение задач по:

• быстрому реагированию, мобилизации материально-технических средств и личного состава при чрезвычайных ситуациях в целях спасения жизни и сохранения здоровья наибольшего числа людей путем оказания им всех видов медицинской помощи своевременно и в полном объеме;
• ликвидации эпидемических очагов;
• созданию резерва материальных запасов;
• обучению оказания медицинской помощи гражданам, в том числе медицинской эвакуации, при чрезвычайных ситуациях.

Ключевой особенностью оказания медицинской помощи при чрезвычайной ситуации является быстрота реагирования. То есть, в условиях чрезвычайной ситуации вся возможная медицинская помощь оказывается в экстренной форме без учета сроков ожидания, установленных для режима повседневной деятельности.

Отметим, что из текста закона следует, что, целью медицинской помощи при чрезвычайной ситуации является спасение жизни и сохранение здоровья наибольшего числа людей. То есть, законодательно допускается ситуация, когда медицинская помощь может быть оказана не всем нуждающимся, если ресурсов для ее оказания будет недостаточно. В режиме повседневной деятельности отказ от оказания медицинской помощи в экстренной форме не допускается.

Законодателем также подчеркивается, что при чрезвычайной ситуации оказывается вся доступная медицинская помощь без ограничения по ее видам, хотя, безусловно, пострадавшим в первую очередь нужна скорая и специализированная медицинская помощь. При этом, в отличие от маршрутизации пациентов в режиме повседневной деятельности при чрезвычайной ситуации применяется система этапного лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению.

2. Система этапного лечения пострадавших при чрезвычайных ситуациях

Порядок организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации, утвержден приказом Минздрава России от 06.11.2020 № 1202н.

Система этапного лечения предусматривает последовательное и преемственное оказание медицинской помощи в зоне (вблизи зоны) поражения и на этапах медицинской эвакуации в медицинские организации, способные обеспечить оказание необходимой медицинской помощи (п.4 Порядка).

При организации и оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС принимаются меры к выполнению следующих условий:

• своевременное оказание медицинской помощи в экстренной форме в зоне (вблизи зоны) ЧС;
• проведение в кратчайшие сроки медицинской эвакуации пострадавших при ЧС, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в медицинские организации, имеющие соответствующие лечебно-диагностические возможности для оказания необходимой медицинской помощи;
• сокращение количества этапов медицинской эвакуации.

Согласно п.9 Порядка пострадавшим при ЧС оказывается медицинская помощь следующих видов:

1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь — оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи и авиамедицинскими бригадами (п.15 Порядка).
2. Первичная медико-санитарная помощь — включает мероприятия по медицинскому наблюдению, профилактике, диагностике, лечению, а также систематический контроль за состоянием здоровья пострадавших при ЧС и лиц, находящихся в зоне ЧС (п.16 Порядка). Первичная медико-санитарная помощь пострадавшим при ЧС оказывается непосредственно в зоне ЧС полевым многопрофильным госпиталем, медицинскими организациями по соответствующему профилю и включает в себя: первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь (п.17 Порядка). Систематический контроль за состоянием здоровья пострадавших при ЧС, а также лиц, находящихся в зоне ЧС, включает подворовые обходы, профилактические мероприятия, предусматривающие иммунизацию по эпидемическим показаниям и медицинское наблюдение (п.18 Порядка).
3. Специализированная медицинская помощь — оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику осложнений, диагностику и лечение травм, поражений, отравлений (заболеваний) и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. При наличии медицинских показаний пострадавшие при ЧС могут быть направлены из полевого многопрофильного госпиталя в другую медицинскую организацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается медицинскими специалистами полевого многопрофильного госпиталя, а также медицинскими специалистами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС (п.19 Порядка).

Здесь стоит обратить внимание на то, что статья 41 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» не ограничивает оказываемую медицинскую помощь, а напротив подчеркивает возможность оказания пострадавшим всех видов медицинской помощи. В то время как в п.9 Порядка не упоминается высокотехнологичная и паллиативная медицинская помощь. Данное противоречие возможно объяснить тем, что законодателем высокотехнологичная помощь относится к специализированной и выделяется в отдельную категорию в большей степени постольку, поскольку требует особого финансирования в силу своей ресурсоемкости и технологичности. Что касается паллиативной помощи, то она может быть оказана пострадавшему при чрезвычайной ситуации в последствии в плановом порядке в режиме повседневной деятельности.

Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в следующих формах:

• экстренной — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• неотложной — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в следующих условиях:

• вне медицинской организации — по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;
• амбулаторно — в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение;
• в дневном стационаре — в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
• стационарно — в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

При этом, вид медицинской помощи, условия и формы ее оказания пострадавшим при ЧС определяются медицинским работником с учетом особенностей и условий медико-тактической обстановки конкретной ЧС (п.11 Порядка).

К условиям, усложняющим процесс оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС (п.5 Порядка) относится оказание медицинской помощи:

• в труднодоступных и отдаленных местностях;
• вне крупных населенных пунктов с большим числом пострадавших при ЧС;
• при нарушении транспортной доступности;
• при повреждении (разрушении) объектов здравоохранения;
• в случае временно невозможного доступа медицинских работников к пострадавшим;
• при сохранности воздействия опасных и неблагоприятных факторов.

Медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, учитывая особенности и условия медико-тактической обстановки конкретной ЧС (п.14 Порядка).

3. Медицинская помощь пострадавшим на месте – в зоне чрезвычайной ситуации

Медицинская помощь пострадавшим при чрезвычайной ситуации оказывается:

• выездными бригадами скорой медицинской помощи,
• авиамедицинскими бригадами (п.15 Порядка),
• экстренными консультативными специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи – при необходимости (п.20 Порядка),
• бригадами экстренного реагирования – БЭР (п.15 Порядка),
• медицинскими работниками полевого многопрофильного госпиталя (ПМГ),
• медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях,
• штатными и нештатными формированиями (госпитали, отряды, бригады, группы).

Оказание медицинской помощи пострадавшим при ЧС может осуществляться с применением дистанционных консилиумов врачей с использованием телемедицинских технологий. При организации и проведении телемедицинского консилиума используются ресурсы стационарных и мобильных телемедицинских комплексов (п.21 Порядка).

Изначально в зону ЧС выдвигается бригада экстренного реагирования в целях:

• предварительной оценки медико-санитарных последствий ЧС,
• предварительной оценки числа пострадавших лиц и их состояния,
• определения путей медицинской эвакуации пострадавших
• определения районов развертывания полевого многопрофильного госпиталя,
• определения мест для сбора и погрузки пострадавших лиц на транспорт для эвакуации в медицинские организации.

Затем органом повседневного управления создается полевой многопрофильный госпиталь в качестве структурного подразделения медицинской организации службы медицины катастроф.

Правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения полевого многопрофильного госпиталя утверждены приказом Минздрава России от 06.11.2020 № 1202н.

Полевой госпиталь возглавляет главный врач, прошедший повышение квалификации по вопросам медицины катастроф (п.п.3, 4 Правил). При этом, обеспечение и контроль деятельности полевого госпиталя осуществляет руководитель медицинской организации, на базе которой он создан (п.15 Правил).

В зависимости от характера чрезвычайной ситуации, медико-тактической обстановки, структуры и предполагаемого числа пострадавших, возлагаемых задач и других условий, могут развертываться полевые госпитали по следующим основным профилям:

• инфекционный,
• терапевтический,
• хирургический,
• иного профиля.

Основные функции полевого многопрофильного госпиталя (п.10 Правил):

К основным функциям полевого многопрофильного госпиталя относятся:

• организация и оказание медицинской помощи пострадавшим при ЧС;
• оказание консультативной медицинской помощи медицинским специалистам других привлекаемых медицинских организаций;
• подготовка пострадавших при ЧС к медицинской эвакуации;
• сбор и представление данных о характере ЧС, медико-санитарных последствиях, проделанной работе, о проблемных вопросах функционирования полевого госпиталя и других формирований службы медицины катастроф, работающих в зоне ЧС;
• взаимодействие с аварийно-спасательными формированиями, организациями, работающими в зоне ЧС, в целях своевременного и качественного оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС и осуществления их медицинской эвакуации;
• осуществление комплектования и контроля за условиями хранения, состояния, обновления и восполнения лекарственных средств, медицинского и других видов имущества, предназначенного для обеспечения деятельности полевого госпиталя;
• ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности полевого госпиталя;
• иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Для работы полевого госпиталя должны быть обеспечены:

• мобильность и постоянная готовность к передислокации автомобильным, железнодорожным, водным и авиационным транспортом с соблюдением условий транспортировки по всем видам дорог и бездорожью;
• работа основных средств, находящихся на оснащении функциональных подразделений в полевых условиях;
• способность развёртывания функциональных подразделений с возможностью оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах;
• возможность применения модульного принципа составляющих модули между собой;
• оснащение структурных подразделений системами и устройствами жизнеобеспечения;
• технические решения системы энергообеспечения структурных подразделений с обеспечением электробезопасности;
• монтаж (демонтаж) и эксплуатация оборудования, проводимые в соответствии с требованиями эксплуатационной документации;
• создание необходимого запаса лекарственных препаратов, медицинских изделий, дезинфицирующих и антисептических средств;
• соблюдение актов законодательства Российской Федерации в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• функциональность в любое время года и суток в условиях прямого воздействия атмосферных осадков;
• соблюдение технических и регламентных норм эксплуатации;
• хранение и транспортировка медицинского и иного имущества в соответствующих упаковках для хранения и транспортировки.

В структуре полевого госпиталя создается приемно-сортировочное отделение

Правила организации деятельности приемно-сортировочного отделения полевого многопрофильного госпиталя утверждены приказом Минздрава России от 06.11.2020 № 1202н.

В структуре приемно-сортировочного отделения рекомендуется предусматривать:

• сортировочный пост,
• сортировочные и эвакуационные палатки,
• санитарный пропускник
• пост специальной обработки.

Основные функции приемно-сортировочного отделения:

• осуществление приема поступающих пострадавших, их регистрации, медицинской сортировки;
• оказание первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи;
• при необходимости осуществление консультативной помощи врачам-специалистам медицинских организаций муниципального и регионального уровней;
• распределение поступающих пострадавших по функциональным подразделениям полевого госпиталя и их доставке в соответствующие подразделения;
• выявление пострадавших, представляющих опасность для окружающих (инфекционные больные; пострадавшие, пораженные аварийно-опасными химическими веществами; имеющие радиоактивные поражения и загрязнение выше допустимых уровней);
• выполнение санитарной и частичной специальной обработки пострадавших;
• осуществление комплектации и контроля за условиями хранения, состоянием, обновлением и восполнением содержания медицинских укладок (оснащения), предназначенных для обеспечения деятельности отделения;
• предэвакуационная подготовка;
• сбор и представление данных руководству госпиталя о характере ЧС, медико-санитарных последствиях, проделанной работе, необходимости в дополнительных медицинских силах и средствах;
• представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

В структуре полевого госпиталя создается операционно-перевязочное отделение

Правила организации деятельности операционно-перевязочного отделения полевого многопрофильного госпиталя утверждены приказом Минздрава России от 06.11.2020 № 1202н.

Основные функции операционно-перевязочного отделения:

• оказание первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи;
• проведение предоперационной подготовки пострадавших с механической, термической травмами тяжелой и средней степени тяжести;
• проведение неотложных и срочных хирургических вмешательств при ранениях, травмах и хирургических заболеваний;
• оказание консультативной помощи врачам-специалистам других подразделений полевого госпиталя и привлекаемых медицинских организаций;
• осуществление комплектации и контроля за условиями хранения, состоянием и обновлением содержания медицинских укладок (оснащения), предназначенных для обеспечения деятельности отделения;
• представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

В структуре полевого госпиталя создается госпитальное отделение

Правила организации деятельности госпитального отделения полевого многопрофильного госпиталя утверждены приказом Минздрава России от 06.11.2020 № 1202н.

Основные функции госпитального отделения:

• оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим в соответствии с профилем на фактически развернутых койках;
• размещение и лечение пострадавших;
• временная госпитализация и интенсивное наблюдение нетранспортабельных пострадавших;
• подготовка пострадавших к медицинской эвакуации;
• выполнение врачебных назначений пострадавшим, находящимся на стационарном лечении;
• временное раздельное размещение пострадавших с воздушно-капельными и острыми кишечными инфекциями, представляющими эпидемиологическую угрозу в изоляторах;
• временная изоляция пострадавших с острой психической патологией в психиатрическом изоляторе;
• оказание консультативной помощи врачам-специалистам других подразделений полевого госпиталя и привлекаемых медицинских организаций;
• осуществление комплектации и контроля за условиями хранения, состоянием и обновлением содержания медицинских укладок (оснащения), предназначенных для обеспечения деятельности отделения;
• представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

Помимо приёмно-сортировочного, операционно-перевязочного и госпитального отделений в структуре полевого госпиталя предусматриваются:

• диагностическое отделение;
• отделение анестезиологии и реанимации;
• бригада экстренного реагирования;
• отделение дезинфекции;
• аптека;
• административно-хозяйственные подразделения, включая пищеблок;
• помещение для временного хранения трупов.

При необходимости возможна организация дополнительных структурных подразделений полевого госпиталя, применительно к варианту его модульного развертывания и работе, которые размещаются в пневмокаркасных модулях или иных помещениях.

4. Медицинская эвакуация из зоны чрезвычайной ситуации

При необходимости оказания лицам, пострадавшим при чрезвычайной ситуации, медицинской помощи в стационарных условиях медицинскими работниками формирований Всероссийской службы медицины катастроф организуется и осуществляется медицинская эвакуация.

Медицинская эвакуация представляет собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий) – см. ч.4 ст.35 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н.

Медицинская эвакуация включает в себя:

1. санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую воздушными судами;
2. санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.

Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:

• если тяжесть состояния пациента, требует его скорейшей доставки в медицинскую организацию, при наличии технической возможности использования авиационного транспорта и невозможности обеспечить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки другими видами транспорта;
• при наличии противопоказаний к медицинской эвакуации пострадавшего наземным транспортом;
• при удаленности места происшествия от ближайшей медицинской организации на расстояние, не позволяющее доставить пациента в медицинскую организацию в возможно короткий срок;
• наличия климатических и географических особенностей места происшествия и отсутствия транспортной доступности;
• масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам скорой медицинской помощи осуществить медицинскую эвакуацию другими видами транспорта.

При осуществлении медицинской эвакуации пострадавших из зоны чрезвычайной ситуации с применением воздушного транспорта их транспортировка производится непосредственно в специализированные отделения многопрофильных медицинских организаций или в специализированные медицинские организации, расположенные на значительном удалении от зоны ЧС.

Медицинская эвакуация пострадавших из зоны чрезвычайной ситуации может осуществляться одновременно в несколько медицинских организаций, расположенных на территории субъекта Российской Федерации, в котором произошла чрезвычайная ситуация, а также за его пределами.

Решение о необходимости медицинской эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации принимается на основе заключения врачей-специалистов соответствующего профиля и после предварительного согласования с медицинской организацией, в которую планируется направлять пострадавшего.

Подготовка пациента к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками полевого многопрофильного госпиталя и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствие с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации.

Во время осуществления медицинской эвакуации пострадавших медицинские работники осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.

Выбор медицинской организации для доставки пострадавших при чрезвычайной ситуации при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из:

• тяжести состояния пострадавших,
• минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации
• профиля медицинской организации, в которую они будут доставлены.

При осуществлении эвакуации больных инфекционными заболеваниями (подозрением на заболевания) обеспечивается соблюдение актов законодательства Российской федерации в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

По мере завершения медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады:

• передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации
• информирует ответственное должностное лицо о завершении медицинской эвакуации пациента.

В случае массового поступления пострадавших при чрезвычайной ситуации медицинская организация должна осуществлять:

• одновременный прием и оказание медицинской помощи пострадавшим,
• перепрофилизацию или дополнительное развертывание коек, предусмотренных для пострадавших при чрезвычайной ситуации,
• медицинскую сортировку
• подготовку пострадавших к последующей медицинской эвакуации — при необходимости.

При недостаточности сил и средств на муниципальном и (или) региональном уровнях для оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайной ситуации и осуществления их медицинской эвакуации на территории субъекта Российской Федерации могут быть привлечены силы и средства федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти других субъектов Российской Федерации и организаций по согласованию с соответствующими органами исполнительной власти и организациями.

Таким образом, организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф. Основной целью при этом является спасение жизни и сохранение здоровья наибольшего числа людей путем оказания им всех видов медицинской помощи своевременно и в полном объеме. Применяется система этапного лечения, которая предусматривает последовательное и преемственное оказание медицинской помощи в зоне (вблизи зоны) поражения и на этапах медицинской эвакуации в медицинские организации, способные обеспечить оказание необходимой медицинской помощи. Вид медицинской помощи, условия и формы ее оказания пострадавшим при чрезвычайных ситуациях определяются медицинским работником с учетом особенностей и условий медико-тактической обстановки конкретной чрезвычайной ситуации. Для оказания медицинской помощи на месте – в зоне чрезвычайной ситуации развертывается полевой многопрофильный госпиталь. При необходимости оказания лицам, пострадавшим при чрезвычайной ситуации, медицинской помощи в стационарных условиях медицинскими работниками формирований Всероссийской службы медицины катастроф организуется и осуществляется медицинская эвакуация.