Контроль над каждым «чихом»: в Москве респираторные больные приравнены к носителям коронавируса
С 22 апреля, согласно Указу Мэра Москвы от 21 апреля 2020 г. № 47-УМ, в Москве произошло очередное ужесточение «режима повышенной готовности». Оно, как сказано в Указе, коснулось «граждан с проявлениями острой респираторной вирусной инфекции и других острых респираторных заболеваний» (давайте запомним это определение, к нему мы еще вернемся!). Таким больным предписано соблюдать режим самоизоляции (изоляции) на дому, аналогичный режиму, применяемому для граждан с наличием коронавирусной инфекции. Это наиболее жесткий вариант режима самоизоляции, при котором передвижение за пределы проживания возможно только в целях получения медицинской помощи в медицинских организациях. Передвижение таких лиц с иными целями, в том числе с целью приобретения продовольственных товаров, выгула домашних животных и т. д. — запрещено. Кроме того, в отношении лиц с острыми респираторными заболеваниями становится возможным применять технологии электронного мониторинга местоположения гражданина в определенной геолокации.
Ограничения распространяются и на лиц, совместно проживающих с больными ОРЗ. Их приравняли к лицам, проживающим совместно с носителями коронавируса.
Давайте, разберемся с этими нововведениями поподробнее. Раньше, в своих публикациях я и сам не раз говорил о том, что вполне возможны случаи, когда коронавирусная инфекция проходит «под маской» ОРВИ. Поэтому в разгар эпидемии посыл относиться к каждому случаю острой респираторной вирусной инфекции с особой настороженностью, имеет свои резоны.
Однако почему-то в Указе решили не ограничиваться ОРВИ, а добавить в перечень оснований для жесточайшей самоизоляции, не только ОРВИ, а острые респираторные заболевания в целом.
Хочу пояснить, что при буквальном толковании ОРЗ и ОРВИ не являются синонимами. Категория «острых респираторных заболеваний» намного шире, чем категория «острых респираторных инфекций», а та, в свою очередь, шире чем «острые респираторные вирусные инфекции». На сайте ВОЗ респираторные болезни определены как болезни, поражающие дыхательные пути, включая носовые ходы, бронхи и легкие. Соответственно, к острым респираторным заболеваниям будут относиться все острые заболевания, входящие в класс «J» МКБ-10 (болезни органов дыхания).
Если говорить простым языком, то «острые респираторные заболевания» — это синоним острых заболеваний дыхательных путей. В эту весьма обширную категорию входят и бактериальные инфекции (например, стрептококковый тонзиллит, известный среди широких слоев населения как «ангина»), и острые заболевания органов дыхания неинфекционной природы (например, аллергический ринит (насморк), вызванный пыльцой растений).
Совершенно непонятно, какой смысл вводить жесткую самоизоляцию для больных острым бактериальным тонзиллитом, подтвержденным посевами? Или для аллергиков? Конечно, мне могут возразить, что сейчас лучше перестраховаться, чем недооценить опасность и если пациенты с ангиной и аллергическим насморком посидят дома, ничего страшного не случится.
Это так…если не учитывать элементарной человеческой психологии. Но почему никто не подумал о том, что пациенты с насморком и кашлем, побоявшись режима жесткой изоляции, просто перестанут обращаться за медицинской помощью? «Нет диагноза — нет и ограничений», будут думать больные.
В итоге тот же самый стрептококковый тонзиллит, оставшись без лечения, может обернуться серьезнейшими аутоиммунными осложнениями — вплоть до поражений сердца. А аллергический ринит может перерасти в более тяжелые формы аллергии — например, бронхиальную астму, крапивницу или даже отек Квинке. И ведь нужно понимать, что ангина и аллергический насморк — эта лишь два примера.
Возможны и гораздо более страшные варианты. Как правило, мамы маленьких детей переживают «за каждый чих» своего ребенка и стараются вызвать врача даже на ОРВИ. Теперь же, с учетом боязни оказаться в самоизоляции как «лицо, совместно проживающее вместе с больным ОРЗ», количество таких вызовов уменьшится. В результате снизится своевременная диагностика менингококкового назофарингита. А в некоторых случаях родители, опасаясь «принудительной самоизоляции», могут дотянуть и до менингококкцемии.
Впрочем далеко не факт, что отказ от обращений за медицинской помощью поможет несколько раз чихнувшим (или кашлянувшим) гражданам, избежать суровых штрафов за «нарушение самоизоляции». Как специалист в сфере медицинского права, я не могу не обратить внимание на использование в Указе Мэра Москвы словосочетания «с проявлениями ОРЗ» вместо наиболее подходящего — «с диагнозом ОРЗ».
Различие между этими двумя словосочетаниями отнюдь не декоративны. Проявления острых респираторных заболеваний это насморк, кашель, повышение температуры, боль в горле, конъюнктивит и т. д. Все указанные признаки неспецифичны для острых респираторных заболеваний и могут проявляться при некоторых других заболеваниях или могут даже быть вариантом нормы. Наверное никто не станет отрицать, что человек проработавший несколько часов в пыльном помещении может расчихаться. А конъюктивит может проявиться и после нескольких бессонных ночей за компьютером.
Значительный недочет рассматриваемого нами Указа Мэра Москвы состоит в том, что жесткой самоизоляции должны подлежать даже не пациенты с официально установленным диагнозом ОРЗ (хотя, как мы говорили выше, это тоже неверно и правильнее говорить исключительно об ОРВИ), а граждане с «проявлениями» острых респираторных заболеваний, вне зависимости от наличия диагноза респираторного заболевания. Это означает, что крайне жесткий режим самоизоляции должен будет распространяться на любого человека с насморком, кашлем, болью в горле и т. д. При этом нигде не уточняется, сколько именно раз должен чихнуть гражданин, чтобы переместиться в категорию «имеющих проявления ОРЗ». Десять раз? Пять? Или достаточно всего лишь один раз чихнуть? А если не один раз — то каков интервал должен быть между чиханием, чтобы признать его «проявлением ОРЗ»? Вводя новую правовую норму неплохо было бы продумать ответы на заданные вопросы. Так как существуют риски того, что здоровый человек, чихнувший пару раз, будет переведен в категорию «подлежащих самоизоляции наряду с инфицированными коронавирусом».
Наконец, не последнее место занимает вопрос о том, кто именно будет устанавливать «проявления ОРЗ»? Судя по тому, что речь идет о «проявлениях», а не о «диагнозе», то нормы Указа распространяются и на граждан с острыми респираторными заболеваниями, не обращавшихся за медицинской помощью (и, соответственно, не имеющих в медицинской карте диагноза «ОРВИ»). Кто именно будет официально признавать таких граждан «имеющими проявления ОРЗ»?
Многие мои собеседники в частных разговорах выразили опасения, что этим будут заниматься сотрудники полиции. Якобы увидят кашляющего или чихающего гражданина, — и сразу же выпишут штраф за нарушение самоизоляции. Отвечу, что подобное представляется крайне сомнительным с правовой точки зрения (хотя в жизни у нас, как известно, может получиться всё, что угодно).
Во-первых, исчерпывающий перечень прав сотрудников полиции перечислен в статье 13 Федерального закона от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции». Он довольно внушителен (целых 40 пунктов), однако не содержит ничего похожего на право «устанавливать проявления ОРВИ и ОРЗ».
Во-вторых, следует отметить, что согласно пункту 7 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сбор и анализ жалоб пациента, а также его осмотр, направленный на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, называется диагностикой и относится к медицинской деятельности, которая должна лицензироваться. Следует не забывать о том, что у полиции пока что нет лицензии на медицинскую деятельность. Максимум, что может делать полиция — это обеспечивать медицинским работникам безопасные условия для доступа и осмотра лиц, в случае назначенной судом недобровольной госпитализации лиц в медицинские организации. Но это касается в основном психиатрических пациентов и не имеет ни малейшего отношения ни к коронавирусу, ни, тем более, к больным ОРЗ.
В-третьих, допустим всё же (чисто теоретически), что полиция будет проводить осмотры лиц на предмет выявления у них проявлений ОРЗ. Каким образом обычные полицейские смогут отличать проявления острых респираторных заболеваний от аналогичных проявлений заболеваний хронических. Как может человек без медицинского образования отличить кашель при остром бронхите от кашля курильщика с хроническим бронхитом ? Напомню, что Указ Мэра Москвы не распространяется на проявления хронических респираторных заболеваний, в том числе в стадии обострения. Однако, кто и как будет производить дифференциальную диагностику между ними Указ не уточняет. Между тем, по моему мнению, это важнейший момент, так как в ином случае есть опасность того, что больные с хроническими заболеваниями органов дыхания попадут под совершенно неоправданные ограничения.
Итак, внимательный анализ новых правовых норм, касающихся введения жесткого режима самоизоляции для больных ОРЗ, дает нам классический пример того, как невнимательное отношение к используемой терминологии может превратить даже изначально позитивное начинание в почву для несоразмерного сужения прав граждан. Безусловно, правильное решение усилить эпидемиологическую настороженность в отношении случаев коронавирусной инфекции, протекающей под видом банального ОРВИ, теперь грозит вылиться в ограничение свободы передвижения кашляющих и чихающих граждан.
Конечно, читатель вправе потребовать от меня: критикуешь — предлагай своё. Что же, попытаюсь. По моему мнению можно было бы содержащиеся в Указе слова «граждан с проявлениями острой респираторной вирусной инфекции и других острых респираторных заболеваний» заменить словами «граждан с установленным диагнозом (в том числе предварительным) острой респираторной вирусной инфекции». В таком случае от возможных неоправданных ограничений избавятся больные бактериальными ангинами и бронхитами, сезонными аллергиями, и профессиональными ларингитами и многие другие. Кроме того, такое определение связано с выставлением диагноза (пусть даже предварительного), то есть предполагает переход в категорию «граждан подлежащих жесткой самоизоляции» лишь после осмотра медицинским работником.
И еще, несколько слов о цели написания этой статьи. Как известно, многие регионы РФ внимательно прислушиваются к московскому опыту и пытаются заимствовать его. Не раз это случалось и в период борьбы с эпидемией коронавируса. Возможно, рассматриваемая норма также будет заимствована. В некоторых регионах (с неблагоприятным климатом, с распространенными профессиональными заболеваниями дыхательных путей, что можно увидеть во многих «шахтерских городах» и т.д.) использование формулировок, идентичных московским, может привести к тому, что в условиях сверхжесткой самоизоляции окажется значительная часть населения. Тем более, я ведь не зря обращал внимание на сложности в разграничении острых заболеваний дыхательной системы и обострений хронических.
