Уголовное право
Уголовная ответственность за оказание небезопасных медицинских услуг
Особенности уголовной ответственности за оказание небезопасных медицинских услуг (ст. 238 УК РФ)

Особенности уголовной ответственности за оказание небезопасных медицинских услуг (ст. 238 УК РФ)

Все чаще обычные медицинские вмешательства становится причиной возбуждения уголовных дел против врачей. Количество разбирательств увеличивается, ответственность за оказанную помощь ужесточается. Однако попытка решить проблемы медицины с помощью уголовного преследования врачей ситуацию только усугубляет: это все равно как пытаться потушить костер бензином.

В последнее время в судебно-следственной практике стали все чаще возникать дела о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Оказанием небезопасных медицинских услуг считают вид преступления, при котором медицинские работники, выполняя свои профессиональные обязанности, нарушили требования безопасности в сфере охраны здоровья. Возрастающее количество ошибок медиков вынуждает государство пересматривать действующие правовые нормы, ужесточая меры наказания, что в свою очередь приводит к неоднозначной квалификации деяния врача и к проблемам при отграничении его от правомерного поведения.

В настоящей статье рассмотрим понятие небезопасных медицинских услуг и ответственность за их оказание, которая установлена законом. Приведем анализ действующего законодательства, рассмотрим примеры реальных дел. Определим, в каких ситуациях судебная практика усматривает небезопасность оказываемых услуг и за какие именно нарушения медики привлекаются к уголовной ответственности.

1. Понятие оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Ненадлежащее, некачественное оказание медицинской помощи или услуги – одна из самых обсуждаемых тем в средствах массовой информации и среди населения в последнее время. Этому во многом способствует усиление государственного контроля за деятельностью медработников, отсутствие официальной статистики Минздрава по таким случаям, а также наличие широко освещаемых прецедентов.

Все это приводит к разработке специальных мер контроля со стороны государства, в частности, по инициативе Следственного комитета РФ создаются специальные подразделения по расследованию «медицинских» дел, планируются корректировки в Уголовный кодекс РФ.

Отдельная статья в Уголовном кодексе РФ за ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги) на данный момент отсутствует, подобные виды нарушений в зависимости от объективной стороны преступления и сопутствующих обстоятельств могут быть квалифицированы по разным составам преступлений.

На сегодняшний сформировалась порочная практика привлечения врачей к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Как правило, медицинские работники подвергаются уголовному преследованию по п. «в» ч. 2 данной статьи, а именно — «выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека».

Однако прежде чем рассмотреть непосредственно саму статью 238 УК РФ необходимо понять, что подразумевается законодателем под оказанием небезопасной медицинской услуги.

Диспозиция ст. 238 УК РФ является бланкетной, то есть для установления смысла понятия «требования безопасности» следует обратиться к законодательству иной отраслевой принадлежности. В случае с врачами это прежде всего Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно его предписаниям, а также принятым в развитие этого закона Постановлению Правительства Российской Федерации от 29 июня 2021 г. № 1048 «Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности» и приказу Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» применительно к ст. 238 УК РФ безопасность медицинской деятельности включает в себя соблюдения подразделениями и врачами медицинской организации порядков и стандартов медицинской помощи, требований и правил в сфере обращения лекарственных средств, организации условий оказания медицинской помощи, безопасное применение и эксплуатацию медицинских изделий и их утилизацию (уничтожение).

Если буквально толковать специальный закон и подзаконные акты, то требуется констатировать, что круг обязанностей врача, оказывающего медицинскую помощь, нарушение которых при наличии иных признаков состава преступления подлежит квалификации по ст. 238 УК РФ, ограничен и невыполнение иных профессиональных обязанностей следует квалифицировать по статьям о преступлениях против жизни и здоровья.

Однако на практике правоохранительные органы нередко слишком широко трактуют требования безопасности при оказании медицинской помощи. При этом исходят не из бланкетности признака, а из общих соображений о безопасности. Это приводит к тому, что любое отклонение от правил оказания медицинской помощи в силу специфики медицинской деятельности (медицинское вмешательство зачастую само по себе создает опасность для здоровья) является нарушением требований безопасности оказания медицинской помощи, которое создает опасность для здоровья и жизни пациента. Такое толкование явно выходит за буквальный смысл законодательства, что приводит к нарушению принципа законности. Ненадлежащее оказание медицинской помощи можно квалифицировать по ст. 238 УК РФ только в том случае, когда помимо дефекта оказания медицинской помощи имело место еще и нарушение требований безопасности.

И конечно, необходимо учесть, что не все нормативные акты Минздрава России или других уполномоченных государственных органов содержат положения, которые обеспечивают безопасность медицинских вмешательств, поэтому нельзя обвинять врача в оказании опасных медицинских услуг, если нет четко сформулированного требования к их безопасности.

В свою очередь, есть определение безопасности медицинской помощи, под которой понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба («Отраслевой стандарт. Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»). При этом, согласно ч. 2 ст. 41 УК РФ — «Обоснованный риск», риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Проще говоря, согласно данным определениям медицинская услуга (медицинская манипуляция) не должна иметь недопустимого (необоснованного) риска, который может привести к возможному нанесению ущерба. Но в подавляющем большинстве случаев оказания медицинской помощи такого сознательного риска и не бывает.

Проблема в том, что сама по себе медицинская помощь таит в себе риск возникновения тех или иных осложнений — заболевания могут протекать непредсказуемо. И для медицинской помощи регламентов, устанавливающих критерии безопасности, к сожалению, нет.

Закон РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» устанавливает, что безопасность услуги подразумевает собой безопасность, услуги для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях, а также безопасность процесса выполнения работы (оказания услуги).

Но при этом требования к безопасности должны быть установлены каким-либо нормативным актом, однако в настоящее время такого акта в отношении медицинских услуг не существует. Это позволяет сделать вывод, что применение данной статьи к оказанию медицинских услуг невозможно из-за отсутствия соответствующих критериев безопасности, их предоставления, установленных законодательно.

В связи с этим следует признать обоснованным постановление оправдательного приговора, когда было предъявлено обвинение по ст. 238 УК РФ, в том числе и по причине отсутствия указания в обвинительном заключении на нарушение конкретных требований безопасности при оказании медицинской помощи, которые нарушил врач (Приговор № 1-481/15 Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга, оставлен без изменения в суде апелляционной инстанции).

2. Составы преступления, охватываемые статьей 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»

Статья 238 УК РФ содержит состав тяжкого преступления и предусматривает суровое наказание для медицинских работников. Чаще всего медики привлекаются к уголовной ответственности в ситуациях, когда в результате допущенных ими нарушений требований к оказанию конкретного вида медицинской помощи наступили негативные последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти пациента. В зависимости от объективной стороны преступления и сопутствующих обстоятельств могут быть квалифицированы по:

ч. 2 ст. 238 УК РФ – если деяния повлекло причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека, то медицинский работник может быть лишен свободы на срок до 6 лет со штрафом в размере до 500 тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 лет или без такового, либо принудительными работами на срок до пяти лет.

ч. 3 ст. 238 УК РФ — деяния, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц, наказываются принудительными работами на срок до 5 лет либо лишением свободы на срок до 10 лет.

В то же время часть первая этой статьи предусматривает ответственность за сам факт нарушений алгоритма оказания конкретного вида медицинской помощи (услуги), определенного стандартами, порядками или клиническими рекомендациями.

Очевидно, что оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, может быть квалифицировано следственными органами по-разному, поскольку на практике четких критериев того, какая статья должна быть применена в конкретном случае, не существуют.

Обязательным признаком оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, является наличие у медицинского работника прямого умысла на нарушение своих функциональных обязанностей либо положений, зафиксированных в клинических рекомендациях, либо установленных порядков или стандартов оказания медицинской помощи, а также в иных обязательных к исполнению документах, например, в инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов. И, хотя в законе указано, что отношение к возможным негативным последствиям своих действий у медицинского работника является неосторожным, в целом, в соответствии со ст. 27 УК РФ, преступление, предусмотренное ст. 238 УК РФ, относится к умышленным деяниям. Это законоположение подчеркнуто Верховным Судом Российской Федерации в постановлении Пленума от 25.06.2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ» (далее — Пленум № 18).

Соответственно тяжести данного преступления установлены сроки давности привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Если в результате умышленного нарушения медицинским работником обязательных требований, предъявляемых к оказанию того или иного вида медицинской помощи (медицинских услуг), наступили последствия, указанные в ч. 2 ст. 238 УК РФ (смерть пациента или тяжкий вред его здоровью), сроки давности привлечения к уголовной ответственности составляют десять лет (т.е. медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в течение десяти лет со времени совершения преступления).

Вопрос о субъекте преступления долгое время оставался дискуссионным. Многие основывают свою позицию на том, что, во-первых, ст. 238 УК РФ вообще не применима к медицинской деятельности, во-вторых, исходя из Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», на который ссылается Пленум № 18, исполнителем медицинской услуги является организация, в отношении которой на сегодняшний момент не существует возможности осуществления уголовного преследования.

В постановлении Пленума № 18 есть разные понятия: «субъект оказания услуги» и «исполнитель услуги». Они отличаются между собой по содержанию. Уголовно-правовая доктрина рассматривает посягательства на общественные отношения в сфере охраны здоровья, субъект посягательства на эти отношения может быть как в лице руководителя медицинской организации, так и ее работника, непосредственно осуществляющего профессиональные действия.

По статье 238 УК РФ за ненадлежащее оказание медицинской помощи должно нести ответственность лицо, принявшее управленческое решение об оказании медицинской помощи в нарушение требований безопасности. Это могут быть должностные лица (главврачи, начмеды, заведующие отделением и др.), лица, выполняющие управленческие функции, не относящиеся к должностным, а также врачи или иные медицинские работники, фактически принимающие решения об оказании услуги, не соответствующей требованиям безопасности. Например, лица, принимающие решение об использовании для вакцинации некачественной вакцины. Лицо, которое не принимает указанного решения и не вносит вклада в его принятие (как организатор, подстрекатель или пособник), а выполняет свою трудовую функцию не может отвечать по ст. 238 УК РФ.

До некоторого момента по ст. 238 УК РФ, как правило, к ответственности привлекались только руководители медицинских организаций — как должностные лица.

Соответственно, если уж и применять эту статью к медицинским работникам, то надо бы ее применять к администрации медицинской организации, к руководству медицинской организации, потому что услуги, «не отвечающие требованиям безопасности», оказывает не доктор — услуги оказывает организация, что вытекает из действующего законодательства.

То есть субъектом преступления по ст. 238 УК РФ является собственник коммерческой организации либо руководитель организации, оказывающей определенные медицинские услуги. Основание для такой оценки базируется на положении Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», согласно которому исполнителем признается организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору.

Таким образом, медицинский работник, который состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией и не выступает в деловом обороте от своего имени, поскольку не имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности и не заключает договоры возмездного оказания услуг с пациентом, что логически исключает возможность его привлечения к ответственности по ст. 238 УК РФ. Но не исключает факта привлечения его по другим статьям УК, если в его действиях имелась неосторожность, повлекшая причинение тяжкого вреда здоровью либо смерти пациента, — по ч. 2 ст. 118 и ч. 2 ст. 109 УК РФ соответственно.

В связи с этим, дабы внести ясность в правоприменительную практику, вышеуказанное постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснило, что уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, подлежат как руководитель медицинской организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или индивидуальный предприниматель, оказывающий медицинские услуги, так и сотрудник медицинской организации, а также лицо, фактически осуществляющее оказание таких услуг. А с внедрением профессиональных стандартов обосновать такую позицию стало еще проще.

Теперь руководитель медицинской организации (главный врач — для бюджетных учреждений здравоохранение) может быть привлечен к уголовной ответственности, если в рамках своего профессионального стандарта, установленного приказом Минтруда России от 07.11.2017 года № 768н, не осуществил надлежащую организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. А медицинский работник станет субъектом уголовного преследования, если выполнял медицинские вмешательства с конструктивными недостатками. То есть к уголовной ответственности за оказание услуг, на отвечающих требованиям безопасности, могут быть привлечены врачи, фельдшеры, медицинские сестры, работающие в медицинских организациях как на постоянной основе, так и временно, а также на основе гражданско-правовых соглашений об оказании определенного вида медицинских услуг. К субъектам рассматриваемого преступления можно отнести и медицинских работников, оказывающих частные услуги гражданам.

Таким образом, Пленум № 18 в своих разъяснениях адаптировал практику, обозначив субъектом уголовной ответственности не только руководителя, но и самого медицинского работника, осуществляющего медицинские вмешательства с пороками безопасности.

Субъективная сторона преступления по данной статье характеризуется прямым умыслом, что подтверждается мнением ряда авторов комментариев к Уголовному кодексу Российской Федерации.

УК РФ предусмотрено две формы вины: умысел и неосторожность. Иными словами, в действиях виновного лица может быть прямой умысел, выражающийся в осознании лицом общественной опасности своих действий, предвидении возможности или неизбежности наступления общественно опасных последствий и, наконец, желании их наступления. Кроме этого, законодателем определен косвенный умысел, заключающийся в том, что лицо осознавало общественную опасность своих действий, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, и хотя и не желало, но сознательно допускало их, либо относилось к ним безразлично (ч.3 ст. 25 УК РФ).

В ст. 26 УК РФ предусмотрены две возможные формы неосторожного совершения преступления — это преступная небрежность и преступное легкомыслие. Под преступной небрежностью законодатель понимает возможность непредвидения лицом наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности оно должно было и могло предвидеть эти последствия. Преступное легкомыслие заключается в том, что лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

Прямой умысел применительно к ст. 238 УК РФ заключается в том, что врач видит, что нарушает правила безопасности, осознает, что он их нарушает, и сознательно оказывает услуги с несоблюдением требований безопасности, а не в том, что он хочет причинить вред. Ведь, конечно же, врач, оказывая медицинскую помощь пациенту, не хочет наступления негативных последствий, не хочет убить или причинить тяжкий вред здоровью. Поэтому если врач совершает какие-то нарушения обязательных требований, он совершает их не с прямым умыслом, а по неосторожности, когда уверен, что все делает правильно.

Исходя из изложенного можно прийти к выводу, что ст. 238 УК РФ не распространяется на медицинских работников, поскольку содержит в себе состав преступления с прямым умыслом, заключающимся в осознанном совершении действий, представляющих опасность для пациентов, который у врачей де-факто отсутствует. Обратное означало бы, что врач, оказывающий небезопасные медицинские услуги, знал о том, что его действия приведут к общественно опасным последствиям, предвидел возможность или неизбежность их наступления и желал этого.

3. Возможность применения ст. 238 УК РФ по «медицинским делам»

Андрей Ковалев, директор Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения России, на одной из научно-практических конференций по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками, назвал 238-ю статью «немой», подразумевая, что врач не является субъектом этой статьи. Однако практика показывает, что «немая» статья заговорила и стала звучать все громче. Так почему же эта уголовная статья стала применяться с завидной регулярностью в отношении врачей?

Исходя из смысла части 2 статьи 238 УК РФ, формулирующего состав преступления как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, с учетом норм гражданского законодательства и прежде всего ФЗ «О защите прав потребителя», определяющего понятие надлежащих или ненадлежащих услуг, можно прийти к выводу, что вообще-то к уголовной ответственности следует привлекать не лично врача, а само лечебное учреждение.

Но так как российским законодательством не предусмотрена возможность привлечения к уголовной ответственности юридических лиц, практика изыскивает новый механизм наказания врача путем «поиска виновных» и привлечением к уголовной ответственности руководителя медицинской организации, а то и непосредственно лечащего врача. Во внимание не принимаются то, что, строго говоря, услуги оказываются не лично врачом, а медицинской организацией в целом — ведь лечение каждого пациента состоит из комплекса медицинских услуг, оказываемых от имени медицинского учреждения, которое имеет на оказание этих услуг соответствующую лицензию. Тогда возникает вопрос, при чем здесь оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности и действия конкретного врача. Если рассматривать какую-либо ситуацию, где пациент вследствие преступного легкомыслия или преступной небрежности умирает либо же ему причинен тяжкий вред здоровью, то здесь вопросов не возникает: налицо состав преступления, предусмотренный статьями 109 и 118 УК РФ.

Немаловажную роль в частом обвинении медицинских работников по 238 статье УК РФ сыграла позиция законодателя и Министерства здравоохранения, которые рассматривают медицинскую деятельность, как вариант оказания медицинских услуг.

Если проанализировать нормативную базу в сфере здравоохранения последних лет, то можно увидеть, что термин «медицинская помощь» встречается значительно реже, чем термин «медицинские услуги», что нашло отражение и в судебно-следственной практике.

Вместе с тем, основная проблема, которая позволяет следственным и судебным органам применять в отношении медицинских работников ст. 238 УК, заключается в том, что базовым для сферы здравоохранения Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено разделение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга».

В соответствии со ст. 2 данного закона:

  • медицинская помощь — это комплекс мероприятии, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
  • медицинская услуга — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В связи с этим возникает логичный вопрос: как соотносят между собой медицинскую помощь и медицинскую услугу правоприменители?

Как следует из номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «13» октября 2017 г. № 804н, медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских услуг — приема (осмотра, консультации) врача-специалиста, сбора анамнеза и жалоб, всевозможных анализов, исследований, а также услуг по реабилитации. В связи с этим квалификация преступлений на основе критерия разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» не представляется возможным. Медицинское вмешательство в рамках оказания медицинской помощи является медицинской услугой, договор на оказание которой между пациентом (потребителем) и медицинским работником (субъектом оказания услуги) заключается не всегда. В качестве примера можно привести оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

В то же время в судебно-следственной практике нет единства по вопросу соотношения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Можно выделить несколько подходов, основанных как на разделении данных понятий, так и включении одного понятия в содержание другого.

К примеру, в действиях врача акушера-гинеколога, своевременно не установившего роженице диагноз «отслойка плаценты», продолжавшего введение противопоказанного при этом препарата и упустившего возможность проведения «кесарева сечения», что повлекло смерть плода, были установлены признаки состава ч. 2 ст. 109, а не п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ (Приговор Ветлужского районного суда Нижегородской области от 26 сентября 2012 года). В то же время врач акушер-гинеколог, которая ввела роженице в качества «медикаментозного сна» не предназначенный для этого препарат и своевременно не провела операцию «кесарево сечение», что не повлекло никаких последствий для жизни и здоровья матери и новорожденного, была привлечена к ответственности по ч. 1 ст. 238 УК РФ (формальный состав!). При этом суд указал, что медицинская организация при заключении со страховой медицинской организацией договора обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, то есть отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья.

Таким образом, для применения ст. 238 УК РФ в отношении врачей следователи СКР находят лазейки в нормах действующего законодательства, не относящегося к уголовной сфере. Чтобы было понятнее, почему субъектом преступления по ст. 238 УК РФ зачастую становится непосредственно врач, приведем определение термина «медицинское вмешательство», также предусмотренное ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, входящее в определение медицинской услуги.

Так, согласно закону, медицинское вмешательство — это выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. То есть данный термин подразумевает под собой личное выполнение врачом в отношении пациента действий медицинского характера. Отсюда и возможность для следователей СКР привлечь врача по более «тяжелой» статье УК РФ.

До тех пор, пока в российском законодательстве деятельность врача будет делиться на медицинскую помощь и медицинскую услугу, адвокатам и их подзащитным придется искать способы для переквалификации 238-й статьи УК РФ на 109-ю статью УК РФ.

Таким образом, из приведенного анализа видно, что 238-я УК статья не может вменяться медицинским работникам. Но она вменяется. И есть опасения, что будет вменяться в дальнейшем. Для органов следствия статья достаточно удобна, так как дает широкий простор для правоприменения. Кроме того, все большее распространение этой статьи может быть связано с волокитой на этапе следствия, приводящей к истечению сроков давности по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Пропустив сроки, когда можно завершить расследование, следователи могут ужесточать обвинение, заменяя его на более тяжкое и с большим сроком давности.

В то же время можно быть уверенным, что, с учетом того, что медицинские работники могут привлекать к своей защите адвоката, начиная с этапа доследственной проверки, если удастся вмешаться в расследование подобного рода дела до того, как его передадут в суд, то шанс развалить подобное обвинение достаточно высок. В том числе, например, за счет переквалификации 238-й статьи, содержащей состав тяжкого преступления, на статью 109-ю, ч. 2, — с составом преступления небольшой тяжести.

Так, например, необходимо доказать, что в действиях врача отсутствует как прямой, так и косвенный умысел. Доказать то, что врач не желал наступления таких последствий, сознательно не допускал их наступления, а напротив — хотел оказать помощь больному. В этом случае, даже если в действиях врача имеются недостатки диагностики и лечения, приведшие к неблагоприятным последствиям, при отсутствии прямого или косвенного умысла действия врача подлежат квалификации по ст. 109, ч. 2, а не по ст. 238 УК РФ.

Такая правовая позиция, на которую можно ссылаться, содержится в информационном письме Генеральной прокуратуры РФ «Об организации надзора за расследованием фактов ненадлежащего исполнения врачами обязанностей, повлекших смерть пациентов либо причинение вреда их здоровью» от 16.06.2016 г. (приложение к письму).

Схожее мнение высказал президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль: «Мы считаем, что вопрос об уголовной ответственности медицинских работников может стоять только при комиссионно доказанных умышленных и (или) их систематических действиях, приводящих к смерти или инвалидности людей. Это вопиющие случаи, в мировой истории таких немало: умерщвление психически больных, эвтаназии, поставленные на поток, и прочие».

Также аргументом в пользу снятия обвинения по 238-й статье УК РФ может стать то, что объектом преступлений, предусмотренных ст. 109 УК РФ, является жизнь и здоровье конкретного человека, а ст. 238 УК РФ предусматривает, что объектом посягательств являются правоотношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения, т.е. неопределенного круга лиц, что практически невозможно вменить в вину конкретному доктору, который имеет дело с конкретным пациентом.

Медицинские юристы до сих спорят, можно ли привлекать к ответственности врачей по статье 238 УК РФ, относятся ли разъяснения Пленума ВС № 18 к медицинской деятельности. Но правоохранительные органы вопросами теории права не озадачиваются. Они применяют статью и к руководителям клиник, и к простым врачам, несмотря на отсутствие четкого определения критерия «безопасные медицинские услуги» и «небезопасные медицинские услуги».

4. Порядок возбуждения уголовного дела по ст. 238 УК РФ

Если оказанные медицинские услуги повлекли за собой тяжелые неблагоприятные последствия, события в дальнейшем развиваются по примерно одинаковому сценарию:

Сам пациент или родственники погибшего пациента обращаются в следственные органы и прокуратуру с соответствующим заявлением. Нередко они обращаются и в само медицинское учреждение, требуя разбирательства по поводу врача, допустившего, по их мнению, халатность в своей работе.

Возбуждению уголовного дела предшествует доследственная проверка. Эти занимаются дознаватели или следователи, которые могут взять объяснения с самого медицинского работника, с его непосредственного руководителя, а также опросить свидетелей.

Как правило, допрашиваются все врачи, которые причастны к оказанию медпомощи пациенту, либо медперсонал, который просто видел работников, либо родственников пациента, которые были причастны к факту оказания медицинской помощи. Это могут быть не только медсестры, это могут быть санитарка, обычные водители, охранники, то есть люди, которые отвечают понятию «свидетель» т.е. лицо, которому известны какие-либо обстоятельства, имеющие значение для расследования и разрешения уголовного дела.

Свидетель привлекается к участию в деле, поскольку обладает информацией, которая может способствовать установлению истины и все свидетели делятся на свидетелей со стороны обвинения и на свидетелей со стороны защиты.

Особенностью расследования медицинских дел является то, что первоначально невозможно определить будет ли этот свидетель со стороны защиты, либо со стороны обвинения. Вызов свидетеля производится по правилам статьи 108 уголовно-процессуального закона. Чаще всего свидетель вызывается повесткой.

Проверку проведут в течение 72 часов с момента регистрации заявления. Могут продлить до 30 суток, если нужны экспертизы, оперативно-розыскные мероприятия. Сотрудник полиции побеседует с медработником и письменно зафиксирует ответы. Врач вправе не давать пояснения — за это нет уголовной ответственности. Никто не обязан свидетельствовать против себя, своего супруга и близких родственников (ст. 51 Конституции). В случае возбуждения уголовного дела медработник может получить любой процессуальный статус — свидетель, обвиняемый, подозреваемый.

Во многих случаях главный врач медучреждения даже не знает о том, что в отношении его сотрудника проводится доследственная проверка – следователи не обязаны ему об этом сообщать. Более того, сам специалист, который допустил ошибку при выполнении своих профессиональных обязанностей может не знать о том, что пациент или его родные обратились в органы. Он узнает об этом только в том случае, если будет возбуждено уголовное дело.

По итогам проверки в возбуждении дела могут отказать, второй вариант – возбуждение уголовного дела, что является довольно серьезным мероприятием для врача. В таком случае врач должен немедленно ознакомиться с постановлением следователя, где написано, по каким основаниям и по какому составу ст. 238 УК РФ было возбуждено разбирательство.

Можно ли повернуть процесс вспять, если дело уже завели? Статья 238 УК РФ отнесена к категории тяжких дел. Это значит, что даже примирение сторон не повлечет за собой прекращение уголовного дела. Поэтому задача адвоката врача – постараться изменить квалификацию ст. 238 на ст. 109 УК РФ. Это даст возможность примириться с со стороной обвинения и избежать обвинительного приговора в том случае, если никто не будет настаивать на самом строгом наказании, а врач возместит все причиненные убытки и компенсирует моральный вред.

В случае возбуждения уголовного дела по ст. 238 УК РФ руководителю медучреждения и сотруднику необходимо подготовиться к назначению экспертизы. В некоторых случаях обстоятельный досудебный анализ материалов, объективный подход к оценке своих позиций позволяет качественно подготовить дело к судебному разбирательству.

Первым шагом в процедуре подготовки к возможному уголовному преследованию должен стать подробный и полный анализ первичной медицинской документации. Проверяя первичную медицинскую документацию по спорному случаю, необходимо убедиться, что ее оформление не указывает на наличие приписок, текст читаем и разборчив, все листы надежно вшиты и закреплены.

При обнаружении дефектов целесообразно оформить их отдельными пояснениями или служебными записками на имя руководителя медицинской организации. Например, при обнаружении исправлений или записей, сделанных разными чернилами (нарушение порядка ведения первичной медицинской документации), в отношении каждого из дефектов прикрепить служебную записку от лица, ответственного за ведение медицинской документации, с пояснениями о том, как верно читать спорную запись, когда и по какой причине были внесены изменения. Такие пояснения в значительной степени сузят круг возможных толкований подобных дефектов со стороны экспертов или суда.

Следующим этапом подготовки к судебным тяжбам должны стать консультации с профильными врачами-специалистами, обладающими большим практическим опытом, стажем работы, имеющими признанные научные труды в отношении предмета спора. Лучше не просто провести опрос и обмен мнениями по поводу спорного случая, но и оформить его соответствующими консультационными заключениями за личной подписью профильного врача-специалиста. С точки зрения уголовного процессуального права, эти документы не имеют особого процессуального статуса, в отличие от экспертного заключения или показания специалиста в судебном заседании. Тем не менее закрепленное письменно мнение признанного специалиста может оказать значительное влияние на мнение сторон на этапе досудебного следствия. В ходе судебного разбирательства оно будет письменным доказательством по делу, подлежащим обязательному исследованию экспертами и оценке судом.

После сбора консультативных заключений профильных специалистов медицинской организации необходимо объективно оценить реальную картину случая:

  • наличие нарушения требований в оказании помощи (в т. ч. факта отступления от нормативно-закрепленных требований по оказанию медицинской помощи и несоответствия обычаям общепринятой практики);
  • наличие дефектов при ведении первичной медицинской документации;
  • нарушение исполнения требований локальных нормативно-правовых актов: должностных инструкций, правил внутреннего трудового распорядка и иных документов, регламентирующих отношения служебной подчиненности и порядок действий работников, связанных со спорным случаем.

Целью проводимой оценки должно быть понимание реального положения дел и, как следствие, перспектив судебного разбирательства. В тех случаях, когда дефекты оказания медицинской помощи в той или иной степени подтверждаются независимыми специалистами, для медицинской организации и врача экономически и репутационно более выгодно пойти на примирение с пострадавшим или его родственниками соглашение.

В случае если пострадавший или его родственники настроены категорично, желают добиваться приговора суда, то необходимо принять все возможные меры по сбору в материалы дела всех полученных ранее документов и консультационных заключений. Следует провести опрос лечащего врача и иного медперсонала, участвовавшего в оказании спорной медицинской помощи. В ходе опроса необходимо подробно установить все этапы оказания медицинской помощи в рассматриваемом случае, устранить неясности в первичной медицинской документации, подробно описать ход медицинских операций, особенно если содержание протоколов первичной медицинской документации малоинформативно или у сторон возникают вопросы по содержанию протоколов.

5. Особый порядок рассмотрения «медицинских дел».

Особый порядок – это особая, упрощенная форма уголовного разбирательства. В этом случае врач признает свою вину, которая была ему вменена, а суд не проводит такие процедуры, как допрос свидетелей, исследование доказательств и их оценку.

Врачи часто соглашаются на этот вариант, т.к. чаще всего они просто морально устают от длительной процедуры расследования. При этом многие из них не понимают, какие последствия для них наступают после принятия такого решения.

Заявить о рассмотрении дела в особом порядке обвиняемый может в тот момент, когда следователь предлагает ему ознакомиться с материалами уголовного дела. Для этого он подает соответствующее ходатайство.

Врач, которому вменяется оказание небезопасных услуг, должен понимать процессуальные последствия такого решения, их ему должен разъяснить следователь. Для рассмотрения дела в особом порядке должны быть соблюдены следующие условия:

  • Врач признает причинение вреда и полностью согласен с обвинением следствия.
  • Обвиняемым заявлено ходатайство в период, который определен ст. 315 УПК РФ.
  • Последствия и их характер осознаются обвиняемым.
  • Прокурор не возражает против удовлетворения ходатайства обвиняемого.
  • Врачу предъявлено обвинение, наказание по которому не превышает 10 лет лишения свободы.
  • В ходе проведенного расследования было собрано достаточно доказательств, подтверждающих вину врача.
  • Отсутствуют основания, по которому уголовное дело может быть прекращено.

Таким образом, если врач понимает и признает свою вину в совершении преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, он при соблюдении перечисленных условий может согласиться на особый порядок рассмотрения дела.

ПОДПИСАТЬСЯ НА РАССЫЛКУ