Законодательные требования к медицинскому персоналу и медицинской оснащенности санаторно-курортных учреждений

Рассмотрев ранее в предыдущих статьях общие вопросы относительно правового регулирования санаторно-курортного лечения, в заключительной статье из нашего цикла мы обратимся непосредственно к анализу тех требований, которые законодатель выдвигает к медицинской оснащенности санаториев и курортов.

Так, требования к медицинскому персоналу санаторно-курортного учреждения утверждены Приказом Минздрава РФ № 279н от 05.06.2016 года. Структура и количество сотрудников санатория зависят от объема планируемой лечебно-диагностической работы, численности мест размещения пациентов.

Санаторно-курортное учреждение (далее – СКУ), особенно крупное, имеет многокомпонентную структуру, в которую входит множество составных частей. Их можно объединить следующим образом:

• основные подразделения санаторно-курортного учреждения (приемное отделение, отделение физиотерапии (в т.ч. водогрязелечебница), кабинеты стоматологии, функциональной диагностики, диагностики УЗИ, урологии, гинекологии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры, психотерапии, а также аптека);
• отдел материально-технического снабжения (служба, отвечающая за доставку продуктов питания, эксплуатационная служба и служба снабжения вещевым довольствием);
• подразделения обслуживания (котельная, гаражи, помещение для персонала, ответственного за охрану СКУ и его пожарную безопасность, столовые, клуб).

Штатная структура санаторно-курортного учреждения схожа со структурой обычной медицинской организации. Младший, средний и врачебный медицинский персонал составляют вместе медицинскую часть. Кроме того, помимо непосредственно медицинских сотрудников, также должен иметься штат административного управления СКУ. Требования к штатному нормативу указаны в приложении № 2 к Порядку организации санаторно-курортного лечения. Все медработники должны иметь дипломы, действующие сертификаты или свидетельства об аккредитации специалиста и проходить периодическую аккредитацию один раз в пять лет.

Санитарки, в том числе санитарки, обслуживающие ванны, палатные санитарки, а также сестры-хозяйки (лечебного корпуса и СКУ в целом) составляют младший медицинский персонал. В состав среднего медицинского персонала входят: лаборанты (необходимые для сероводородных и радоновых ванн растворы готовятся отдельным лаборантом, еще один лаборант требуется для обслуживания рентген-кабинета), медицинский регистратор, инструктор по дезинфекционным мероприятиям, инструктор по лечебной медицине, зубной врач, медицинские сестры. Медсестры отвечают за разные направления работы. Обычно в СКУ имеются: медсестра физиотерапевтического отделения; медсестра операционного отделения; медсестра приемного отделения (может заниматься также медицинской статистикой); медсестра перевязочной; медсестра массажной; палатная медсестра; процедурная медсестра; диетическая медсестра. Кроме того, в штате предусматривается старшая медицинская сестра.

Во врачебный персонал СКУ входят врач-диетолог, невропатолог, гастроэнтеролог, терапевт, гинеколог, педиатр, физиотерапевт, рентгенолог, бактериолог, стоматолог, врач функциональной диагностики и врач клинической лабораторной диагностики. В целом, состав врачебного персонала зависит от профиля санаторно-курортного учреждения. Входят во врачебный состав также и заведующие отделениями. Законодателем допускается для санаториев передача некоторых должностей на аутсорсинг. Например, вместо кабинета и должности врача лабораторной диагностики можно заключить договор с другим учреждением для проведения лабораторных исследований.

Наряду с лечащими врачами, в штат санатория вводятся должности врачей других специальностей, которые также ведут амбулаторный прием. Рассмотрим поэтапные расчеты численности таких врачей. Нормы времени на единицу работы определяются либо по отраслевым документам, либо устанавливаются непосредственно в СКУ. При этом показателем объема работы врачей амбулаторного приема и нормирования труда традиционно было посещение. Переход на обращение по поводу заболевания не сопровождался ни планово-нормативными показателями объема помощи, выраженными в этом показателе, ни нормами труда. Нормирование труда врачей амбулаторного приема проводится поэтапно.

На первом этапе нормы времени по-прежнему устанавливаются на посещение. Отметим что выполнение плановой функции определяется в числе посещений. К настоящему времени нормы времени на посещение определяются в соответствии с Приказом Минздрава от 02.06.2015 г. № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога», приказом Минздрава от 19.12.2016 г. № 973н «Об утверждении типовых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта» и письмом Минздрава от 23.12.2016 г. № 11-8/10/2-8304.

Однако, в этих документах не указано, можно ли использовать приведенные типовые нормы времени и для взрослых, и для детей. Поэтому при расчетах могут быть использованы и нормы времени на посещение, установленные во ВНИИ им. Н. А. Семашко с дифференциацией на взрослых и детей и по видам приема.

На втором этапе расчета определяют нормы нагрузки, которые выражаются для врачей амбулаторного приема в числе посещений в час, смену приема или в год. Заключительный этап расчета состоит в определении численности должностей на тот или иной объем работы.

Руководит санаторно-курортным учреждением главный врач. На должность руководителя санатория назначается специалист, имеющий сертификат «Организация здравоохранения и общественное здоровье» (приказ Минздрава от 08.10.2015 г. № 707н) и соответствующий требованиям Квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих по должности «главный врач медицинской организации» (приказ Минздравсоцразвития от 23.07.2010 г. № 541н). Если количество мест в санатории превышает 400, то в штат вводится также должность заместителя главврача по медицинской части. Помимо этого, в штате также должны присутствовать заместители по административно-хозяйственной работе и по экономике. Все эти руководители вместе с руководством бухгалтерии (главный бухгалтер и его заместитель), начальником отдела кадров и главной медицинской сестрой составляют управление санаторно-курортного учреждения.

Руководитель СКУ занимается подбором персонала и созданием штатного расписания. При этом он должен соблюдать установленные штатные нормативы, а также заботиться о соблюдении требований Приказа Минздрава РФ от 08.10.2015 г. № 707Н. Этот документ устанавливает требования по квалификации для медицинских специалистов с высшим образованием, в том числе и для фармацевтов. Квалификационные требования, кроме того, должны, наряду с порядками предоставления медицинской помощи, стать основой для написания должностных инструкций в соответствии со штатным расписанием, за составление которых отвечает главный врач.

Перечень обязанностей самого главного врача выглядит следующим образом: Составление планов работы санаторно-курортного учреждения и контроль выполнения этих планов. Постоянный контроль диагностики и лечения, проверка качества работы персонала при организации досуга пациентов и их обеспечения с материально-бытовой точки зрения. Главный врач обязан проводить обход всех подразделений как минимум раз в неделю, а также организовывать обучение заведующих отделениями и заместителей главного врача и руководство обучением остальных сотрудников.

Помимо этого, в задачу главного врача входит разработка распорядка дня и режима работы санаторно-курортного учреждения и постоянное поддержание этого распорядка, в том числе и в каждом из подразделений. Также, главный врач обеспечивает:

• Поддержку дисциплины труда, контроль выполнения персоналом, в первую очередь врачебным, обязанностей, предусмотренных должностными инструкциями;
• Контроль и руководство работой по обеспечению пациентов лечебным питанием (обычно, составлением рационов питания и диет занимаются лечащие врачи, а главный врач утверждает эту раскладку продуктов);
• Выполнение противопожарных мероприятий;
• Руководство рационализаторской, научной и изобретательской деятельностью;
• Рассмотрение поступающих заявлений и писем, а также последующее принятие мер в случае необходимости;
• Поддержание в санаторно-курортном учреждении должного санитарно-эпидемиологического режима;
• Контроль и организация учета работы СКУ, включая составление отчетов о работе каждого подразделения и отдельной службы;
• Хранение ценных бумаг, денег и прочих ценностей, находящихся в СКУ, а также при транспортировках. Касса должна проверяться главным врачом ежемесячно, или чаще;
• Руководство финансами и хозяйством, использование имеющихся денежных средств по их назначению;
• Обеспечение сохранности оборудования, зданий и всего, что относится к материальным средствам;
• Обеспечение безопасности во время использования оборудования и медицинских инструментов. Главный врач утверждает соответствующие инструкции по технике безопасности и контролирует, соблюдаются ли требования этих инструкций.

В тех случаях, когда в санаторно-курортном учреждении произошла вспышка инфекционной болезни, или при лечении и диагностике был допущен грубый дефект, главный врач обязан сразу же поставить в известность органы управления здравоохранением (на уровне муниципалитета). Такой же порядок должен быть соблюден и при возникновении других чрезвычайных ситуаций.

Требования к медицинскому оснащению СКУ указаны в приложениях № 3, 6, 9, 12, 15 и 18 к Порядку организации санаторно-курортного лечения. Все оборудование подбирается в строгом соответствии с профилем СКУ. Для процедурного кабинета в санатории предусмотрен отдельный стандарт оснащения в соответствии с приказом Минздрава № 1317н от 11.12.2020 г. В СП 2.1.3678-20 указаны требования к минимальным площадям кабинетов в медорганизациях и их отделке, системе вентиляции, водоснабжения, освещения, особые требования к разным видам отделений (кабинетов).

Организация лечебного питания входит в число основных лечебных мероприятий при санаторно-курортном лечении (приказы Минздрава от 05.08.2003 № 330 и от 21.06.2013 № 395н). В СанПиН 2.3./2.4.3590-20 указаны общие требования к помещениям питания и их отделке, а также требования к расположению и организации работы пищеблока в условиях медорганизации. Стоит отметить, что с учетом сохранения рисков распространения COVID-19 обеспечение питания в санаториях необходимо дополнить по Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 30.05.2020 г. № МР 3.1/2.3.6.0190-20.

За работу службы питания обычно отвечают два руководителя. Пищеблок подчиняется заместителю главврача по медицине. Он обеспечивает санитарно-гигиенический режим и соблюдение норм диетического питания совместно с врачом-диетологом. За снабжение продуктами питания и организацию их хранения обычно отвечает заместитель главврача по административно-хозяйственной работе.

Помимо соблюдения требований к медицинскому персоналу и медицинской оснащенности для осуществления своей деятельности, СКУ необходимо получить лицензию по оказанию медпомощи при санаторно-курортном лечении (ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ) и зарегистрировать санаторий в Государственном реестре курортного фонда России (приказ Минздравсоцразвития от 06.08.2007 г. № 522). Медицинская лицензия – документ, который дает право на оказание медуслуг по узким направлениям при организации медицинской деятельности (постановление Правительства от 01.06.2021 г. № 852). Для санатория обязательно оказание следующих видов медуслуг:

• физиотерапия;
• лечебная физкультура;
• медицинский массаж;
• диетология;
• функциональная диагностика;
• сестринское дело.

Полный список видов медуслуг зависит от того, по каким заболеваниям планируется проводить лечение. Например, для лечения заболеваний щитовидной железы потребуется лицензия по эндокринологии. Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний – по кардиологии (Постановление Правительства от 01.06.2021 г. № 852).

Санитарно-курортные учреждения, в отличие от обычных медицинских организаций, используют лечебные факторы природного происхождения для оказания помощи пациентам. Поэтому территориально СКУ должно располагаться там, где есть необходимые лечебные природные факторы и соответствующий климат с соблюдением требований к качеству воздуха и воды, которые указаны в СП 2.1.3684-21. Место расположения санатория определяет контингент пациентов, поскольку их прием и лечение зависит от природных факторов, климатических и географических условий (Приказ Минздрава от 28.09.2020 г. № 1029н).

С 1 марта 2022 года порядок и требования к пользованию природными лечебными ресурсами, лечебно-оздоровительными местностями регламентируются Приказом Минздрава России от 31.05.2021 г. № 558н действие которого лимитировано 1 марта 2028 года. Природные лечебные ресурсы используются при организации лечения и профилактики заболеваний, организации отдыха населения, а также для внекурортного пользования. На каждый неупакованный природный лечебный ресурс разрабатывают специальное медицинское заключение, определяющее кондиционное содержание полезных и вредных для человека компонентов. Пользование лечебно-оздоровительными местностями осуществляется с учетом особенностей режима хозяйствования, проживания и природопользования в пределах территорий лечебно-оздоровительных местностей.

Таким образом, месторасположение СКУ зависит от того, какие заболевания будут лечить в организации. Если планируется принимать пациентов с заболеваниями щитовидной железы, санаторий должен располагаться там, где есть йодобромные воды, а климат является приморским, лесным или равнинным. Недопустимо размещение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в санаториях, располагающихся в горной местности. Также, организация СКУ для приема пациентов с заболеваниями суставов, должно организовываться в местностях богатых на наличие лечебных грязей и минеральных вод, содержащих хлоридные натриевые, кремнистые термальные, сероводородные, радоновые и прочие элементы.

Какие медицинские документы оформляют и хранят в санатории

Порядок приема и выписки пациентов, выявления и эвакуации больных, которым противопоказано санаторно-курортное лечение, регламентируется Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 г. № 256.

На санаторно-курортное лечение принимают на основании следующих документов:

• путевка на санаторно-курортное лечение;
• санаторно-курортная карта или санаторно-курортная карта для детей (учетная форма 072/у или форма 076/у);
• заключение врача об отсутствии противопоказаний к лечению в санатории на момент осмотра;
• справка об отсутствии контакта с больными COVID-19 в течение предшествующих 14 дней, выданная не позднее чем за три дня до отъезда;
• паспорт вакцинации от COVID-19 (при наличии);
• документ, удостоверяющий личность;
• полис ОМС или ДМС (при наличии);
• страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
• свидетельство о рождении – для детей в возрасте до 14 лет.

Если пациент обратился для лечения за свой счет, с ним заключают договор на оказание платных медицинских услуг (постановление Правительства от 04.10.2012 г. № 1006). Лечащий врач оформляет на каждого пациента:

• медицинскую карту по форме 003у, в нее вклеивают санаторно-курортную карту;
• лист врачебных назначений;
• направления на консультации, обследование (при необходимости);
• ИДС на проведение осмотра и лечебные процедуры;
• запись осмотра в карте.

Вместо листа врачебных назначений можно составить индивидуальную программу санаторно-курортного лечения. Программу оформляют в произвольной форме с учетом основного и сопутствующих заболеваний пациента. В ней указывают:

• фамилию, имя, отчество и возраст пациента;
• диагноз заболевания с указанием кода по МКБ;
• режим дня;
• лечебное питание;
• консультации врачей-специалистов;
• природные лечебные ресурсы – минеральные воды, лечебные грязи, рапа лиманов и озер, лечебный климат, другие природные объекты и условия;
• немедикаментозную терапию – физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, мануальную терапию, психотерапию.

По завершении курса лечения пациенту выдают обратный талон санаторно-курортной карты. Обратный талон пациент представляет в ЛПУ, выдавшее санаторно-курортную карту, или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по местожительству.

Если у пациента выявили противопоказания к санаторно-курортному лечению в любой день пребывания в санатории, врачебная комиссия составляет об этом факте акт в трех экземплярах. Один акт направляют в орган управления здравоохранением субъекта РФ, второй – по адресу ЛПУ, выдавшего санаторно-курортную карту, а третий экземпляр акта остается в санатории. Пациента при этом выписывают из санатория или переводят в другую медорганизацию.

Помимо оформления обратного талона санаторно-курортной карты, если пациент направлен в СКУ после стационарного лечения, врачебная комиссия данного курортного учреждения продлевает листок нетрудоспособности. Срок больничного – весь период долечивания, но не более 24 календарных дней.

Как оказывают медпомощь в санатории

Пациент поступает в приемное отделение санатория, где оформляют документацию и направляют на размещение. Лечащий врач в течение одного дня с даты прибытия:

• проводит осмотр пациента;
• выявляет противопоказания к выполнению лечебных процедур по результатам осмотра и на основании сведений, указанных в пунктах 15–17 санаторно-курортной карты (п. 20–22 – для детей);
• составляет индивидуальную программу санаторно-курортного лечения;
• оформляет медицинскую карту пациента.

Необходимое обследование и лечебные процедуры назначают по стандартам санаторно-курортной помощи. Последующие осмотры лечащий врач проводит по мере необходимости, но не реже одного раза в пять дней. За исполнением назначений следят медицинские сестры.

Сроки лечения в санаториях зависят от характера заболевания и имеющихся природных лечебных факторов. В большинстве санаториев они составляют 21–24 суток, но можно применять укороченные курсы лечения по 10–14 суток.

Медикаментозное лечение предусмотрено в рамках экстренной и неотложной помощи. Базисные медикаменты пациент должен привезти с собой (письмо Минздравсоцразвития от 21.12.2004 г. № 1684-ВС).

В условиях сохранения рисков распространения COVID-19 лечение пациентов в санатории должно быть скорректировано по методическим рекомендациям Роспотребнадзора МР 3.1/2.1.0182-20 и МР 3.1./2.1.0197-20.

При оказании медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях следует придерживаться нескольких основных принципов:

• тесная связь с предшествующим лечением, т.е. лечение в СКУ должно стать продолжением того лечения, которое получал пациент в стационаре или поликлинике;
• строгое ограничение состава пациентов медицинским профилем санатория, в санаторно-курортном учреждении запрещено осуществлять лечение тех пациентов, диагноз которых не соответствует профилю учреждения;
• строго индивидуальный срок пребывания больных в санатории;
• предварительное обследование больных с установлением точного диагноза, что исключает или существенно уменьшает диагностическую работу и создает предпосылки для максимально раннего начала курортной терапии (для тех пациентов, которые поступают в СКУ с готовым диагнозом, результаты обследования позволят составить наиболее оптимальный план лечения, в отношении остальных эти результаты могут заметно ускорить диагностические мероприятия);
• наличие необходимой лечебно-диагностической базы, специалистов определенного профиля и комплекса лечебных мероприятий, которые соответствуют медицинскому профилю санатория. Все лечебно-профилактические и бальнео-физиотерапевтические процедуры проводятся в объеме и в строгом соответствии со стандартами санаторно-курортной помощи населению, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России, а также санитарными правилами и методическими рекомендациями, регламентирующими работу лечебного учреждения в условиях курорта.

Существуют три основных режима лечебных и оздоровительных мероприятий, проводимых в санитарно-курортных учреждениях: тренирующий режим; щадящий режим; щадящее-тренирующий режим. Режим устанавливается для каждого пациента индивидуально, таким образом, чтобы все благоприятные факторы, свойственные для данного курорта, были использованы наиболее полно. При выборе режима учитываются имеющиеся физиологические возможности, степень развития заболевания по основному и дополнительному диагнозу, характер и возраст пациента. Общее правило назначения режима заключается в том, что по мере приближения к завершению санитарно-курортного лечения нагрузка на пациента плавно увеличивается, оставаясь при этом в соответствии с его возможностями. В отношении одного и того же пациента может быть назначено сразу несколько разных режимов – в том случае, если используются несколько различных курортных лечебных процедур.

Например, режим климатических процедур может не совпадать с режимом для физических упражнений. Все это зависит от того, каково состояние здоровья пациента и в чем заключается его болезнь. Кроме того, режим может быть изменен врачами, в тех случаях, когда наблюдаются существенные перемены в состоянии больного. В процессе лечения может проводиться дополнительная диагностика, позволяющая определить динамику состояния пациента, а иногда и уточнить диагноз. Эффективность санаторно-курортного лечения определяется в основном правильностью сочетания лечебных процедур и точностью их дозировки.

При составлении распорядка дня в санаторно-курортных учреждениях ориентируются на особенности климата, время года и физиологические требования. Точное время, в которое пациенты должны пробуждаться от сна и отходить ко сну, определяется руководством СКУ. Сон пациентов должен длиться не менее 8-9 часов в сутки (это время с учетом дневного сна). Утренняя гимнастика должна следовать сразу за подъемом, после нее проводится завтрак. Затем следуют лечебные и диагностические процедуры, беседы с медицинскими специалистами. Эти мероприятия проводятся вплоть до обеда. После обеда наступает время отдыха пациентов. В эти часы можно также провести спортивные мероприятия. Затем следует ужин, после которого можно дополнить день культурно-массовыми мероприятиями.

Персонал должен следить за соблюдением составленного распорядка дня, так как это одно из важнейших условий получения позитивного результата от пребывания в санатории. В санаториях также работают разные виды транспорта, культурные учреждения, оздоровительные учреждения и т.д. Все они должны работать в соответствии с общекурортным режимом, установленным управлением санаторно-курортного учреждения.

Существует всего три вида оценки результатов лечения в санаторно-курортном учреждении. Это: «без изменений», «ухудшение» и «улучшение». В то же время такую оценку делают по различным критериям, выбор которых осуществляется в зависимости от профиля заболевания. Некоторые из этих критериев являются субъективными, но есть немало объективных. Оценить результаты курортного лечения иногда бывает сложно ввиду того, что проявляются они далеко не сразу. Это относится в основном к пациентам, страдающим хроническими заболеваниями. Поэтому оценку впоследствии может сделать лечащий врач, закрепленный за пациентом по месту его проживания. Отдельно оценивается стойкость результатов лечения. Соответствующая отметка делается лечащим врачом через год после того, как пациент вернулся с курорта.

Оценка качества и безопасности меддеятельности СКУ

Как и в любых медицинских организациях деятельность СКУ строго учитывается и контролируются различными ведомствами по определенным направлениям. Для этого ведутся соответствующие журналы и составляются отчеты. Речь идет, в частности, о надзоре за выполнением требований пожарной безопасности, о контроле качества и безопасности медицинской деятельности. Поэтому, руководство санатория представляет отчетность в установленном законом порядке (п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). В том числе предоставляет первичные данные о меддеятельности:

• для информационных систем в сфере здравоохранения;
• в государственный курортный фонд РФ;
• в государственный реестр лечебно-оздоровительных местностей и курортов.

Помимо стандартных проверок со стороны таких контролирующих органов, как Росздравнадзор или Роспотребнадзор, в СКУ должны проводиться на постоянной основе внутренний контроль качества и безопасности меддеятельности (Приказ Минздрава от 31.07.2020 г. № 785н) и экспертиза качества санаторно-курортного лечения (Приказ Минздрава от 10.05.2017 г. № 203н, приказ Минздрава от 19.02.2021 г. № 117н).

Сегодня одной из наиболее актуальных проблем в санаторно-курортной отрасли является поиск эффективных систем оценки качества санаторных услуг. В связи с этим, рассмотрим порядок разработки внутренней системы оценки качества медуслуг в санатории.

Так, в соответствии со ст. 90 ФЗ «Об охране здоровья граждан», в санатории осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Целью контроля является обеспечение права граждан на: получение медицинской помощи надлежащего качества; обеспечение ее безопасности и соответствия стандартам санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями по профилю курорта; обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств бюджета санаторного учреждения. Оценка санаторно-курортной помощи проводится только по тем видам работ и услуг, на которые имеются соответствующие лицензии.

В настоящее время в санаторно-курортной отрасли не существует какой-либо реально действующей системы по разработке организационных и экономических технологий для управления качеством и эффективностью лечебного процесса, и рациональным использованием ресурсов. Поэтому организации разрабатывают ее самостоятельно. Выбранная модель оценки должна соответствовать следующим требованиям:

• быть простой и понятной;
• основываться на действующих критериях качества медпомощи;
• быть применимой в условиях конкретной организации и учитывать ее специфику.

При создании системы оценки качества медицинской помощи следует опираться на три составляющих, которые характеризуют деятельность любой медорганизации: структура ресурсов (материальные, кадровые, организационные); технологии процесса медицинского обслуживания; достигнутые результаты. Сбор и анализ информации по всем трем блокам позволяет оценить качество оказания медицинской помощи

Выбранные критерии оценки и методология проверок отражается в локальном акте – положении о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности санатория. Приказом главного врача организации назначается ответственное должностное лицо, в полномочия которого будет входить внутренний контроль качества и безопасности санаторно-курортных услуг.

Система оценки качества предполагает проверку теоретических и практических знаний медперсонала, непосредственно участвующего в предоставлении санаторно-курортных услуг гражданам. В частности, это предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками: своих должностных инструкций, стандартов санаторно-курортной помощи в соответствии с профилем санатория, положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности санатория, правил оформления и ведения медицинской документации, оперативной информации о внедрении новых медицинских методик, технологий.

Система оценки качества и безопасности медицинской деятельности включает набор показателей, имеющих количественное выражение, что позволяет подвергать их сравнению, подсчету, математической обработке и применять на уровне отделения, конкретного врача или учреждения в целом. К показателям качества и безопасности медицинской помощи можно отнести: выполнение требований стандартов медицинской санаторно-курортной помощи; отсутствие обоснованных жалоб пациентов; полнота и своевременность назначенного обследования и лечения; обоснованность поставленного диагноза; полнота данных рекомендаций; удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи; результативность.

Основным источником сведений для экспертной оценки качества оказания санаторно-курортной помощи служит стандартная медицинская документация – история болезни, а также, при необходимости, осмотр пациента заведующим отделением или врачебной комиссией. Оценка качества медицинской помощи пациенту в санатории осуществляется на нескольких уровнях: 1-й – лечащим врачом (самоконтроль); 2-й – заведующим отделением; 3-й – экспертной врачебной комиссией; 4-й – главным врачом.

Первый уровень контроля затрагивает взаимоотношения в классической модели «врач – пациент». Лечащий врач анализирует состояние пациента при поступлении в санаторное учреждение, оценивает предшествующее лечение с места отбора (в поликлинике или стационаре), повлиявшее на состояние пациента. При анализе истории болезни и личном осмотре больного, врач, в соответствии со стандартами санаторно-курортной помощи, исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи. Это, прежде всего, анамнез и объективный статус при первичном осмотре, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Все записи лечащего врача должны быть подписаны им и содержать отметку о времени осмотра пациента. Недопустимы сокращенные записи диагнозов и названий лекарственных препаратов. Любой медицинский документ должен быть написан разборчиво (легко читаться) и давать представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту. В случае необходимости в истории болезни указывается: время вызова и прибытия специализированной бригады скорой помощи; время и обстоятельства получения травмы, отравления и т. д. После окончания лечения лечащим врачом производится оценка степени достижения запланированного результата лечения в истории болезни, где указывается: «планируемый результат лечения достигнут – улучшение или без перемен» или «планируемый результат лечения не достигнут – ухудшение», в последнем случае отражаются причины, повлиявшие на это.

Как было указано выше, при анализе истории болезни и личном осмотре больного, врач, в соответствии со стандартами санаторно-курортной помощи, исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи.

Второй уровень контроля осуществляется заведующим отделением, который оценивает качество лечения законченного случая. Контролю могут подлежать и незаконченные случаи, при необходимости с проведением очной экспертизы пациента. Основные задачи второго уровня контроля: выявление и предупреждение низкого качества выполнения стандартов санаторно-курортного лечения врачами в отделении; оценка уровня качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту; соблюдение требований к качеству оформления документации; анализ деятельности отделения в целом; совершенствование применяемых медицинских технологий, методик и т. д.

Третий уровень контроля – врачебная комиссия. Заседания врачебной комиссии проводятся в фиксированные часы согласно плану-графику, но не реже 1 раза в неделю. Деятельность врачебной комиссии регулируется отдельным положением.

Четвертый уровень контроля осуществляется главным врачом санатория. На этом уровне подводится итог работы организации. Дефекты оказания медицинской помощи рассматриваются с позиции интересов больного, а не с точки зрения сложившихся условий работы. Основные задачи этого этапа контроля: оценка деятельности санатория по данным экспертизы 2-го и 3-го уровней контроля; выявление нарушений и дефектов медицинской технологии; оценка деятельности подразделений путем сравнения со стандартами санаторно-курортной помощи больным.