Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства: особенности составления
Ранее в статье «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства: правовое значение» нами было рассмотрено значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, в том числе и в аспекте защиты медицинского работника от возможного уголовного преследования.
Исходя из правоприменительной практики очень часто именно информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства) становились решающим письменным доказательством, определяющим виновность или невиновность врача.
Но следует отметить, что одного лишь наличия бумаги с названием «информированное добровольное согласие» далеко не всегда бывает достаточно. Следователь, а затем и суд, внимательно исследуют содержание этого документа и, если оно составлено формально, могут прийти к выводу, что несмотря на наличие подписанного документа, пациент так и не был проинформирован надлежащим образом. Что, в свою очередь, приводит к самым печальным последствиям для медицинского работника.
Формы ИДС от Минздрава
Разумеется, важность ИДС не могла быть проигнорирована курирующим здравоохранение ведомством. Минздрав издал Приказ от 20.12.2012 №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (далее – Приказ №1177н). В этом документе, помимо общих положений о даче ИДС, содержатся также дополнения – типовая форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств при получении первичной медико-санитарной помощи и типовая форма отказа от видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
Казалось бы, ведомство подготовило для широкого использования типовые формы, упростило работу медицинским организациям, так почему же эти формы не стали панацеей? Все дело в том, что типовые формы Минздрава едва ли отвечают всем требованиям ИДС, которые мы рассмотрели в начале статьи. В частности, в формах Минздрава отсутствует какая-либо конкретизация последствий, методов и прочей информации, которую врач должен разъяснить пациенту. Форма как бы подразумевает, что все нужные пояснения даны, но ни пациент, ни врач не могут использовать такую форму как полноценный источник информации о проведенных разъяснениях.
Полный перечень форм, подготовленных Минздравом, следующий:
| Наименование | Каким документом утверждено |
|---|---|
| Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи | Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1177н |
| Отказ от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи | Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1177н |
| Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них | Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 №19н |
| Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины | Приказ Минздрава России от 07.04.2016 №216н |
Что не так с типовыми формами
Как было отмечено в начале статьи, ИДС должны отвечать ряду признаков, содержать определенный объем информации. Предполагается, что положения, которые содержатся ФЗ №323, об информированности, добровольности и осознанности, должны быть раскрыты конкретным ИДС. Но Минздрав в своих формах просто использует эти понятия в тексте типового ИДС, абсолютно формально, общими фразами перекрывая требование законодательства. Рассмотрим подробнее.
Отсутствие конкретной информации о медицинском вмешательстве: типовая форма даже не предусматривает пространства для включение конкретной информации о медицинских вмешательствах, методах, возможных последствиях, на которые пациент дает согласие. То есть пациент просто ставит свою подпись под, фактически, любыми медицинскими манипуляциями.
Отсутствие информации о возможных побочных эффектах: аналогичным образом, форма даже не предусматривает пространства для уточнения соответствующей информации.
Таким образом, основная проблема форм Минздрава – невозможность восстановить содержание беседы врача и пациента, а значит невозможность доказать факт того, что необходимая информация вообще была донесена до пациента. И формальное согласие пациента с формальными терминами (без конкретизации) не спасет стороны договора об оказании медицинских услуг от возможных последствий. Судебная практика подтверждает этот вывод.
Так, апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Карелия от 29 сентября 2015 года по делу №33-3660/2015 установлено, что «имеющийся в медицинской карте истца бланк его согласия на медицинское вмешательство содержит только перечень необходимых сведений, которые должны быть ему сообщены, но не раскрывает их…».
Каким должно быть ИДС
Рассмотрим, какую информацию должно включать в себя качественное ИДС. Для удобства разобьем эту информацию на условные разделы.
Первый раздел — Общие сведения о сторонах согласия
По сути, это и есть самая формальная часть ИДС. Здесь необходимо указать данные о гражданине, в отношении которого будет проводиться медицинское вмешательство. Указываются его ФИО, год рождения. В этой же части необходимо указать информацию о законном представителе пациента (например, если ИДС оформляется в связи с вакцинацией ребенка, родитель, являясь законным представителем, выступает стороной ИДС).
Если ИДС оформляется законным представителем, помимо данных о нем, необходимо указать ФИО и год рождения пациента.
Напомним, что ИДС в соответствии с ч. 2 ст. 20 ФЗ №323 дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
- несовершеннолетнего не старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, не старше 16 лет или недееспособного лица, если оно по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
- несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или несовершеннолетнего при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста).
В этом же разделе необходимо указать медицинскую организацию, в которой будет проводиться медицинское вмешательство и наименование самого медицинского вмешательства.
Если медицинское вмешательство предусматривает несколько этапов или процедур, целесообразно раскрыть в тексте ИДС все этапы медицинского вмешательства или наименования всех процедур.
Второй раздел – информация о медицинском вмешательстве
В этой части ИДС необходимо максимально подробно раскрыть суть предполагаемого медицинского вмешательства. В частности, это предполагает разъяснение врачом специфики лечения, в какой форме оно будет проводиться, какие есть альтернативные методы лечения, а также какие последствия возможны в случае отказа пациента от осуществления медицинского вмешательства. Кроме того, пациенту необходимо разъяснить возможные осложнения текущего состояния.
Рассмотрим на примере внутрисуставного введения лекарственных препаратов.
Перед проведением данного медицинского вмешательства пациент должен быть проинформирован о добровольности вмешательства и о его возможности отказаться от медицинского вмешательства. Помимо этого, пациент должен знать о последствиях отсутствия лечения (иначе отказ не будет отвечать критерию информированности). В приведенном примере, такими последствиями могут выступать усиление болевого синдрома, деформация сустава, потеря функциональной способности сустава и т.д. Важно максимально подробно расписать возможные последствия.
Кроме того, в ИДС необходимо указать альтернативные методы лечения. Применительно к рассматриваемой ситуации, это могут быть околосуставное введение лекарственных препаратов, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, внутривенное и внутримышечное введение стероидных препаратов.
Важно не только указать альтернативные методы лечения, но и расписать суть этих методов, а также ключевые побочные эффекты или нюансы, объясняющие выбор иного метода лечения в указанной ситуации. Именно таким образом врач полностью раскрывает пациенту картину лечения, причины выбора тех или иных методов лечения, а также возможные последствия.
Целесообразно закрепить данные разъяснения формальным согласием пациента с доступностью информирования о методах лечения. Формальная часть согласия как раз изложена в типовой форме Минздрава.
В этом же разделе, применительно к ИДС для вакцинации, содержится информация о возможных правовых последствиях отказа от вакцинации. Это также отвечает критерию информированности пациента, поскольку позволяет ему принять решение о вакцинации, взвесив все возможные риски: медицинские и правовые.
Третий раздел – противопоказания
Информация о существующих противопоказаниях для проведения того или иного медицинского вмешательства – ключевая информация, которая должна быть донесена до пациента.
Зачастую именно игнорирование факта невозможности проведения медицинской процедуры из-за наличия у пациента противопоказаний является причиной рассмотрения дел, часто трагических, судами. Причем в этой части ответственность ложится не только на врача, но и на пациента. Часто можно наблюдать, как пациенты не договаривают врачам информацию о своем здоровье – иногда осознанно, иногда просто забывают.
Именно поэтому качественное оформление этой части ИДС является своеобразной страховкой и для врача, и для пациента.
Необходимо максимально подробно заполнить перечень состояний, при которых осуществление конкретного медицинского вмешательства не допускается.
Если ИДС оформляется для вакцинации и, соответственно, предусматривает выбор препарата или их комбинацию, необходимо прописать противопоказания для каждого препарата.
В ряде случаев целесообразно разделить противопоказания на абсолютные и относительные, разъяснив пациенту значение такого разделения.
В этой же части необходимо формально «продублировать» согласие пациента с фактом ознакомления с соответствующей информацией, а также прописать факт информирования врача о существующих у пациента противопоказаниях.
Особое значение необходимо уделить одному из самых популярных противопоказаний – аллергическим реакциям. Сведения об аллергоанамнезе должны быть зафиксированы в ИДС в полном объеме, включая необходимость направить пациента на лабораторные аллергопробы. Здесь же должен быть зафиксирован отказ пациента от дополнительного обследования и его осознанная готовность получать медицинскую услугу при наличии относительных противопоказаний.
Четвертый раздел – информация о результатах медицинского вмешательства
В этой части ИДС должна быть расписана информация о гарантиях медицинского вмешательства и рекомендациях лечащего врача.
Так, пациент должен быть проинформирован о том, что медицинское вмешательство не гарантирует 100% результата по каким-либо причинам, указать эти причины. Например, наиболее распространенными причинами, влияющими на результативность медицинских процедур, являются индивидуальная реакция организма, соблюдение пациентом рекомендаций медицинского работника.
Последнему должна быть посвящена отдельная часть ИДС, в которой пациент должен быть проинформирован об особенностях своего поведения после медицинского вмешательства, особенностях ухода, запретах и ограничениях после вмешательства. Целесообразно в этой части также указать и на характер возможных реакций, которые могут наступить при несоблюдении рекомендаций медицинского работника. Например, после каких-либо оперативных вмешательств результатом невыполнения рекомендаций врача по послеоперационным ограничениям могут стать кровотечения, нагноение послеоперационных швов, повышение температуры тела и т.д.
Важно предупредить пациента даже о редких возможных реакциях организма на медицинское вмешательство. Например, при удалении доброкачественного образования кожи редким последствием может быть малигнизация (злокачественное перерождение) новообразования. Если такая реакция возможна по итогам медицинского вмешательства, необходимо сообщить о ней пациенту и включить в ИДС информацию о ней.
В этой части также необходимо классифицировать для пациента последствия медицинского вмешательства, которые являются вариантом нормы (например, временное покраснение кожи, незначительное повышение температуры тела, возникновение зуда или болезненности и т.д.) и не требуют обращения к врачу, и последствия медицинского вмешательства, требующие немедленного обращения к врачу. Помимо факта информирования пациента это также позволит исключить беспочвенные обращения пациента в медицинскую организацию.
Пятый раздел – заключение
В этом разделе ИДС пациент и медицинский работник дают итоговое подтверждение относительно содержания согласия:
Пациент – об ознакомлении с информацией о медицинском вмешательстве (методах, целях, особенностях, последствиях, ожидаемых результатах, рекомендациях врача и т.д.);
Медицинский работник – об ознакомлении пациента с информацией о медицинском вмешательстве, даче ему ответов на все интересующие вопросы относительно медицинского вмешательства, получении информации от пациента об аллергоанамнезе и иных индивидуальных особенностях организма, известных пациенту.
Раздел завершается подписями врача и пациента.
Рекомендации для медицинских работников
Как правило, медицинские работники используют в своей деятельности формы ИДС, утвержденные медицинской организацией, в которой они работают. И если в этой организации используются формальные «отписки» вместо полноценных ИДС, целесообразно настаивать на разработке форм ИДС, отвечающих требованиям законодательства и судебной практики.
Кроме того, медицинские работники не должны игнорировать необходимости информирования пациентов и медицинских вмешательствах. Даже хорошо составленное ИДС необходимо донести до пациента и получить его подпись лишь после того, когда факт информированности, добровольности и осознанности пациента при согласии на медицинское вмешательство объективно будет достигнут (посредством комплексного информирования и диалога).
Заключение
Оформление ИДС в российских медицинских организациях заслуживает неоправданно мало внимания. Многочисленная судебная практика доказывает необходимость внимательного отношения к этому ключевому элементу медицинской документации. Недопустимо устное информирование пациентов об особенностях предстоящей медицинской манипуляции.
Именно правильно составленное ИДС может стать гарантией защиты не только пациента при получении медицинской услуги, но и медицинского работника и медицинской организации, в которой услуга оказывается.
Важно понимать, что составление качественного ИДС – это трудоемкий процесс, требующий не только кропотливой работы медицинских работников, но и непосредственного участия профессионального медицинского юриста, который при работе с этим документом учтет не только требования действующего законодательства, но и особенности судебной практики.
