САНИТАРНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗДАНИЯМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Общеизвестным является тот факт, что от уровня организации и развития национальной системы здравоохранения, от качества оказываемых медицинских услуг зависит уровень и качество жизни как каждого взятого в отдельности человека, так и всей нации в целом. В свою очередь, в основу качества медицинских услуг заложен не только профессионализм тех специалистов, которые их оказывают, но условия, в которых они предоставляются. Речь идет о соблюдении установленных многочисленными нормативно-правовыми актами требований к представлению медицинских услуг, в том числе, о санитарно-эпидемиологических требованиях. В этой статье мы хотели бы освятить тему санитарных требований, предъявляемых к зданиям медицинских организаций (далее МО), ведь качество медицинского обслуживания пациентов во многом зависит от уровня благоустройства и оснащения МО, соблюдения ими режимных моментов.

Перечень санитарных требований, предъявляемых к зданиям МО, изложен в Санитарно-эпидемиологических требованиях к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 г. № 58 (далее СанПиН 2.1.3.2630-10).

Ранее, в правовой терминологии для обозначения организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, использовались понятия «лечебно-профилактические организации», «лечебно-профилактические учреждения». Впоследствии Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 10.06.2016 № 76 данные термины были заменены на термин «медицинские организации», подразумевающее под собой юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие медицинскую деятельность на основании лицензии. Такие МО должны осуществлять свою медицинскую деятельность в качестве основного вида деятельности в зданиях, помещениях или группах зданий, взаимосвязанных друг с другом с помощью планировочных решений.

Здания и помещения МО в соответствии со сводом правил 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования», утвержденным Приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства РФ от 18.02.2014 г. № 58/пр (далее СП 158.13330) должны использоваться для диагностики, лечения и ухода за пациентами в стационарном и амбулаторно-поликлиническом режимах. Как правило, здания медицинских организаций являются многофункциональными и помимо подразделений с пребыванием пациентов включают подразделения, обеспечивающие их деятельность (стерилизационные, дезинфекционные, патологоанатомические отделения, прачечные, пищеблоки, административно-служебные помещения, банки крови и кожи, медицинские архивы, лаборатории и др.).

Выполнение санитарных требований в процессе проектирования медицинской организации, не менее важно, чем выполнение всех установленных санитарно-эпидемиологических требований в процессе деятельности уже существующей МО. Если не будут соблюдены все установленные требования к зданию проектируемой МО, его расположению, внутреннему устройству и оборудованию и другие установленные требования, то каждое из нарушений обязательных требований может стать поводом для отказа в выдаче лицензии на оказание медицинских услуг или для приостановки деятельности.

Так, согласно подпункта «а» пункта 4 Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (ред. от 01.08.2020) «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее лицензия), являются в том числе наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям.

В соответствии с подпунктом «г» пункта 7 указанного Постановления для получения лицензии соискатель направляет или представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, к которому прилагается, в том числе, сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг). Без предоставления такого заключения в выдаче лицензии будет отказано. В свою очередь, для получения данного заключения необходимо, чтобы здание (помещение) и оборудование, которое будет использоваться в процессе осуществления медицинской деятельности соответствовали установленным санитарным требованиям.

Аналогичное требование содержится в п. 1.3. СанПина 2.1.3.2630-10, который гласит, что медицинская деятельность подлежит лицензированию в соответствии с законодательством РФ. Обязательным условием для принятия решения о выдаче лицензии является представление соискателем лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления деятельности.

Указанное санитарно-эпидемиологическое заключение выдается Роспотребнадзором. Процедура выдачи данного заявления урегулирована нормами Приказа Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 775 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов оценок, оформленных в установленном порядке, санитарно-эпидемиологических заключений».

САНИТАРНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К РАЗМЕЩЕНИЮ И ТЕРРИТОРИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Как уже отмечалось ранее, помимо МО, которые уже активно осуществляют свою медицинскую деятельность, существует такая категория МО, которая находятся еще только на стадии планирования и проектирования. При создании таких МО необходимо руководствоваться требованиями СП 158.13330.2014. Данный свод правил разработан с учетом европейских, межгосударственных и национальных законодательных, нормативных документов и устанавливает технологические, технические, санитарно-эпидемические и эргономические требования и предназначены в первую очередь для проектировщиков МО. При этом действия требований СП 158.13330.2014 распространяются не только на этап проектирования МО, но и на реконструируемые, капитально ремонтируемые здания МО, а также помещений медицинского назначения, встраиваемых в жилые, общественные и производственные здания (независимо от формы собственности).

Сложность планирования таких объектов, как МО, заключается в наличии разнопрофильных помещений в одном здании, а также в объединении в одном помещении нескольких функций. Например, стационарные МО могут включат в себя сочетание палат для размещения больных с кабинетами, начинёнными сложным медицинским оборудованием.

Согласно п. 2.1 СанПина 2.1.3.2630-10 МО должна располагаться на территории жилой застройки, в зеленой или пригородной зоне на расстоянии от общественных, промышленных, коммунальных, хозяйственных и других организаций в соответствии с требованиями, предъявляемыми к планировке и застройке городских, поселковых и сельских населенных пунктов, а также в соответствии с гигиеническими требованиями к санитарно-защитным зонам. Отвод земельного участка подлежит согласованию с органами Роспотребнадзора с обязательным оформлением санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии участка санитарным правилам и нормативам.

Безусловно, проект здания любой МО можно так сказать, индивидуален и при проектировании учитываются профильность и мощность проектируемой МО, необходимое количество отделений, спектр оказываемых медицинских услуг, масштаб самого строения и др. Тем не менее, нормами СП 158.13330.2014 установлены общие требования для проектирования зданий любых МО.

Сами МО подразделяются на стационарные и амбулаторно-поликлинические. В составе МО могут быть такие структурные подразделения, как стационары, консультативно-диагностические отделения, лечебные отделения, вспомогательные, хозяйственные, служебно-бытовые, помещения клинических кафедр, дневные стационары.

С точки зрения практической целесообразности, консультативно-диагностические и лечебные подразделения рекомендуется проектировать централизованными с возможностями использования их как стационарными, так и амбулаторными больными. Для этого должны быть предусмотрены раздельные входы и ожидальные. В организациях до 150 коек вход и ожидальная могут быть общими, но с разделением использования по времени.

Что касается амбулаторно-поликлинических организаций, к ним относятся: фельдшерско-акушерские пункты, сельские врачебные амбулатории, офисы врачей общей практики, территориальные, ведомственные и специализированные поликлиники, диспансеры, медицинские центры, центры восстановительного лечения без стационаров. В их составе могут быть предусмотрены следующие структурные подразделения:

• отделения амбулаторно-поликлинического приема;
• консультативно-диагностические;
• лечебные отделения;
• дневные стационары, вспомогательные (в том числе отделения помощи на дому), хозяйственные и служебно-бытовые помещения.

Пункт 2.3. СанПиНа 2.1.3.2630-10 устанавливает запрет на размещение на участке МО зданий иных организаций, функционально не связанных с ней (за исключением гостиниц и пансионатов для проживания пациентов, прибывших на амбулаторное обследование, и/или сопровождающих лиц).

При принятии решения о месте размещения МО, которая будет оказывать медицинские услуги стационарного характера, психиатрического, инфекционного, в том числе, туберкулезного профиля, необходимо также учитывать требования пункта 2.2. СанПиНа 2.1.3.2630-10. Данным пунктом установлено, что указанные МО должны располагаться на расстоянии не менее 100 метров от территории жилой застройки. Стационары указанного профиля на 1000 и более коек желательно размещать в пригородной или зеленой зоне.

Не допускается прохождения через территорию МО каких-либо транзитных или инженерных и транспортных коммуникаций.

Нормами действующего законодательства допускается размещение определенных категорий МО в жилых и общественных зданиях. Такое позволение касается амбулаторно-поликлинических МО мощностью не более 100 посещений в смену, включая фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), организации с дневными стационарами.

При этом в соответствии с п. 2.7. СанПиНа 2.1.3.2630-10 в жилых и общественных зданиях не допускается размещение МО, оказывающих помощь инфекционным (в том числе туберкулезным) больным, за исключением амбулаторно-поликлинического консультативного приема дерматолога. Также не допускается размещение в жилых зданиях для всех видов МО, оказывающим помощь лицам, страдающим алкогольной и наркотической зависимостью, а также запрещено размещать в жилых помещениях микробиологические лаборатории (отделения), отделения магнитно-резонансной томографии.

В разделе 6.2. СП 158.13330.2014 указаны рекомендуемые объемно-планировочные решения здания, включая требования по делению зон пространства на стерильные и нестерильные зоны, разделению потоков различной эпидемиологической опасности. В данном пункте также установлены нормы, запрещающие размещать в цокольных этажах палаты, операционные, рентгеновские, процедурные, врачебные кабинеты, приёмные отделения, мастерские, склады, предназначенные для хранения легковоспламеняющихся, взрывоопасных, токсичных веществ.

Помещения, размещение которых допускается в цокольных и подвальных этажах указаны в пункте 6.3.2 СП 158.13330.2014 со ссылкой на таблицу 6.2. данного пункта. Среди них можно выделить следующие допустимые к размещению в цоколе помещения:

• -технические и инженерные помещения;
• помещения персонала, регистратура, пост дежурного медперсонала;
• помещения вспомогательных служб;
• процедурные лучевой терапии, лучевой и радионуклидной диагностики;
• помещения и кабинеты восстановительного лечения (помещения ЛФК, лечебные бассейны, помещения водолечения, массажные кабинеты).

Для проектируемых МО или МО, в отношении которых планируется осуществить капитальный ремонт, важными требованиями, содержащихся в СП 158.13330.2014, являются:

• минимальная высота помещений (п. 6.3 СП 158.13330.2014);
• отделка помещения, включая допустимые варианты отделки стен, потолка и пола различных функциональных помещений в МО (п. 6.4. СП 158.13330.2014);
• требования к санитарно-техническим помещениям и их оборудованию, включая оборудование санузлов, душевых, умывальников (п. 6.5 СП 158.13330.2014);
• требования к входным группам помещений МО (п. 6.6 СП 158.13330.2014);
• требования для приемных и палатных отделений стационаров и жилых групп санаториев (п. 6.7 СП 158.13330.2014), включая приемные отделения и отделения скорой медицинской помощи;
• требования к подразделениям интенсивного лечения, включая родовые отделения, операционные отделения, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделения эфферентной терапии и гемодиализа, отделения лучевой терапии (п. 6.8 СП 158.13330.2014);
• требования для отделений и кабинетов организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторно или в условиях дневного стационара (п. 6.9 СП 158.13330.2014);
• требования к отделениям (кабинетам) МО реабилитации и восстановительного лечения (п. 6.10 СП 158.13330.2014);
• требования к вспомогательным помещениям (пункт 6.1 СП 158.13330.2014), куда включены требования к:
• лабораторным помещениям и вивариям;
• телемедицинским консультационно-диагностическим центрам;
• отделениям переливания крови;
• центральным стерилизационным отделениям;
• патологоанатомическим отделениям и отделениям судебно-медицинской экспертизы;
• больничным аптекам;
• административным и служебно-бытовым помещениям.

В разделе 6.12 СП 158.13330.2014 установлены требования к хозяйственным подразделениям МО, к которым относятся: дезинфекционные отделения со станцией обработки кроватей, помещения сбора и обеззараживания отходов и пищеблоки.

Так как любая медицинская деятельность сопряжена с диагностикой, стоит акцентировать внимание руководству МО на том, позволяет ли помещение МО размещать в нем рентгеновское оборудование. Требования к размещению такого оборудования закреплены в п. 3.1. СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», который гласит, что допускается функционирование рентгеновских кабинетов в медицинских учреждениях, встроенных в жилые здания, если смежные по вертикали и горизонтали помещения не являются жилыми, также разрешено размещение рентгеновских кабинетов в пристройке к жилому дому и в цокольных этажах, но при этом вход в рентгеновский кабинет должен быть отдельным от входа в жилой дом.

Если медучреждение расположено в жилом доме и для оказания медицинских услуг такое учреждение нуждается в рентгеновском оборудовании, необходимо соблюдать также требования свода правил 2.6.1.2612-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности» (далее СП 2.6.1.2612-10). Согласно данным требованиям не допускаются размещение источников ионизирующего излучения и работа с ними в жилых зданиях и учреждениях. Исключением из этого требования являются рентгенодиагностические аппараты с цифровой обработкой изображения, применяемые в стоматологической практике. Это относится к аппаратам, максимальная нагрузка которых не превышает 40 (мА*мин)/нед., при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности для населения в пределах помещений, в которых проводятся рентгенологические исследования (п. 3.2.7. СП 2.6.1.2612-10). Дентальные аппараты с обычной пленкой и панорамные рентген аппараты запрещены к использованию в жилых домах. Размещение и эксплуатация рентгеновских кабинетов, аппаратов (в том числе радиовизиографов) регламентируются помимо указанных действующих нормативно-правовых актов, также п. 7 раздела V СанПиН 2.1.3.2630-10.

В соответствии с п. 3.6 СанПиН 2.1.3.2630-10 структура, состав, функциональное назначение и площади помещений учреждений здравоохранения должны определяться мощностью и видами деятельности учреждений с учетом требований действующих нормативных документов. В Приложениях 1 и 2 к СанПиНу 2.1.3.2630-10 установлены минимальные требования к площадям различных помещений учреждений здравоохранения. При этом от данных нормативов с целью создания оптимальных условий для осуществления лечебно-диагностического процесса, комфортного пребывания пациентов в медучреждениях и обеспечения безопасности труда медицинского персонала допускаются отклонения в сторону увеличения площади.

На практике бывает, что требования к площади помещения, которое планируется в МО, отсутствуют в соответствующих Приложениях СанПиНа 2.1.3.2630-10. В таком случае, площадь помещений устанавливается по заданию на проектирование с учетом габаритов и расстановкой оборудования, числом лиц, одновременно находящихся в помещениях, с соблюдением последовательности технологических процессов и нормативных расстояний.

Что касается операционных блоков, здесь законодатель установил строгие требования к зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещение подготовки больного наркозную, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения, для которых соблюдается режим санитарного пропускника для входа персонала), зону общебольничного режима (шлюз). К сожалению, на практике, эти требования не всегда возможны к исполнению и не каждая МО способна функционально и четко их исполнять по причине нехватки свободных площадей. Даже в случае капитального ремонта и пересмотра планировки, помещения не проходят по минимальным требованиям к площади.

САНИТАРНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗДАНИЯМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Стоматологические МО – это одни из тех медучреждений, размещение которых допускается в жилых домах. Более того, допускается их размещение даже в цокольных этажах жилых домов (п.2.2. раздела V СанПина 2.1.3.2630-10), главное при таком размещение соблюсти требование по наличию отдельного входа в стоматологию.

Стоматологические медицинские организации могут использовать в своей деятельности и подвальные помещения, конечно размещать стоматологический кабинет в них нельзя, но вот использовать подвалы в санитарно-бытовых целях (гардеробные, душевые, складские, вентиляционные камеры, компрессорные установки, стерилизационные-автоклавные) допускается.

Также нормы раздела V СанПиНа 2.1.3.2630-10, в частности, пункт 2.8. определяет необходимость отельных кабинетов для приема детей. Не допускается использование кабинетов взрослого приема для приема детского населения по графику.

Рекомендательный характер носит норма п. 2.9 раздела V СанПиНа 2.1.3.2630-10, которая советует для кабинетов приема детей выделять отдельный отсек с ожидальней и санузлом.

Важными к исполнению санитарными нормами являются нормы, которые устанавливают требования, предъявляемые к площади и высоте кабинетов, а также наличию раздельных и специально оборудованных кабинетов в зависимости от их функционального предназначения. Так, п. 2.10. раздела V СанПиНа 2.1.3.2630-10 устанавливает, что в стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку должна быть не менее 14 м2, на дополнительную установку 10 м2 (на стоматологическое кресло без бормашины 7 м2), высота кабинетов должна быть не менее 2,6 м.

Согласно п. 2.11. раздела V СанПиНа 2.1.3.2630-10 оперативные вмешательства, для проведения которых осуществляется медицинская деятельность по анестезиологии и реаниматологии, проводятся в условиях операционного блока. При этом оборудуется помещение для временного пребывания пациента после операции. В операционной при необходимости обеспечивается подача медицинских газов.

Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков «чистых» (плановых) и «гнойных» вмешательств. Плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки (п.2.12 раздела V СанПиНа 2.1.3.2630-10).

Набор помещений стоматологической МО определяется ее мощностью и видами деятельности. Минимальные площади помещений и их минимальный набор представлены в приложении 2 к СанПиНу 2.1.3.2630-10 (п. 2.12. раздела V СанПиНа 2.1.3.2630-10).

Важно помнить, что для каждого вида медицинских услуг необходимо иметь санитарно-эпидемиологическое заключение. В Перечне услуг, составляющих медицинскую деятельность (приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности), такие услуги как стоматология, стоматология детская, стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология профилактическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая поименованы отлично друг от друга. Таким образом, стоматология общей практики и стоматология хирургическая – два разных вида медицинской деятельности, соответственно, если стоматология оказывает стоматологические медицинские услуги терапевтического и хирургического профиля, то необходимо иметь санитарно-эпидемиологическое заключение на каждый из этих видов медицинской деятельности. Для примера, примечателен случай из судебной практики, когда стоматологическая клиника не смогла оспорить в судебном порядке предписания территориального органа Роспотребнадзора, которое было выдано в отношении стоматологии по результатам внеплановой выездной проверки.

В ходе проверки были установлены нарушения со стороны проверяемой стоматологии требований СанПиНа 2.1.3.2630-10, в частности, надзорным органом был зафиксирован факт осуществления медицинской организацией услуг по хирургической стоматологии в отсутствие санитарно-эпидемиологического заключения на данный вид деятельности. По итогам проверки был составлен акт и выдано предписание об устранении выявленных нарушений, согласно которому для проверяемой стоматологической организации был установлен запрет на осуществление видов медицинской деятельности, не указанных в приложении к действующему санитарно-эпидемиологическому заключению о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается использовать для осуществления деятельности. Арбитражный суд первой инстанции поддержал в данном споре позицию территориального органа Роспотребнадзора и отказал стоматологической организации в удовлетворении требований о признании оспариваемого предписания недействительным.

Несмотря на неоднократные попытки стоматологии обжаловать данное предписание, Решение суда первой инстанции осталось в силе (Определение Верховного Суда РФ от 04.09.2020 г. № 309-ЭС20-11543).

Что касается требуемой в стоматологическом кабинете освещенности, то здесь нормы приписывают в кабинете стоматолога иметь источник естественного освещения, которым является оконный проем и искусственного света (лампы, прожекторы, светильники). Если окна расположены на одной стене, то стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены. При наличии нескольких стоматологических кресел п. 4.2. раздела V СанПиНа 2.1.3.2630-10 обязывает разделять их непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. (что на практике не всегда выполняется, давая повод надзорным органам зафиксировать при проверке очередное нарушение санитарно-эпидемиологических норм).

Внутренняя отделка кабинета должна быть выполнена в нейтральной или светлой цветовой палитре из материалов, имеющих сертификаты и лицензии, которые хранят в архиве или у администрации лечебного учреждения. Нельзя допускать появление щелей, трещин и других дефектов на стенах. Устанавливать подвесные потолки можно только в том случае, если высота помещения остается более 260 см.

Если в стоматологической клинике используются в работе более трех стоматологических кресел, необходимо в обязательном порядке оборудовать стерилизационное помещение (если в работе стоматологического учреждения задействовано не более трех стоматологических кресел установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах).

Каждый кабинет стоматологической организации необходимо оснастить бактерицидными облучателями или другими устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными для этой цели в установленном порядке. При использовании облучателей открытого типа выключатели должны быть выведены за пределы рабочих помещений.

В продолжение настоящей темы хотелось бы привести еще одни пример из практики контрольно-надзорно деятельности территориального органа Роспотребнадзора при проверке соблюдения санитарных требований стоматологическими организациями. Так, в 2016 году ТО Роспотребнадзора по г. Москве в ходе проведения плановой проверки в отношении стоматологической организации, работающей по двум разным адресам в городе Москве, выявил целый ряд нарушений, установленных нормами действующего законодательства санитарных норм. По первому адресу стоматологии нарушения санитарных норм сводились в основном к нарушению правил дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, сбора и временного хранения медицинских отходов, уборочный инвентарь не имеет маркировку или цветовое кодирование с учетом функционального назначения помещений и видов уборочных работ. В клинике отсутствовал знак о запрете курения на объекте.

По второму адресу стоматологии отсутствовало санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам зданий, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которое соискатель лицензии использует для осуществления медицинской деятельности, не представлена была лицензия на медицинскую деятельность. Помещения клиники не соответствовали санитарным требованиям, светильники общего освещения, размещаемые на потолке, не были оборудованы сплошными (закрытыми) рассеивателями, присутствовали дефекты (отслоение обоев, штукатурки) в помещении стерилизационной, что не обеспечивало проведение влажной уборки. Также стоматологией были нарушены требования к сбору и временному хранению медицинских отходов.

По результатам проверки в отношении юридического лица и должностных лиц организации были возбуждены дела об административных правонарушениях по статьям 6.3, 8.2, 6.25 КоАП РФ. Выданы предписания об устранении нарушений. В связи с грубыми нарушениями санитарно-эпидемиологических требований, представляющим угрозу здоровью и жизни людей, материалы дела были переданы в районный суд для назначения наказания в виде административного приостановления деятельности. В результате судебного разбирательства стоматологическая организация была признана виновной в совершении административного правонарушения и было назначено административное наказание в виде административного приостановления деятельности данной стоматологической организации, расположенной по второму адресу, сроком до 90 суток.

САНИТАРНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЗДАНИЯМ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕСКИХ ПУНКТОВ И АМБУЛАТОРИЯМ

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) – это один из вариантов небольшого медицинского учреждения, который организуется в сельских местностях с небольшой численностью населения (от 300 до 800 жителей) в тех случаях, если в радиусе 4-5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории.

Амбулатория представляет собой небольшое лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медпомощи приходящим больным и больным на дому. Отличия амбулатории от обычной поликлиники заключается в меньшем количеством врачей, а следовательно, и в меньших возможностях по оказанию специализированной медпомощи.

Как правило, функционирование ФАП обеспечивается небольшим штатным составом, который состоит из фельдшера, акушерки и санитарки. Количество обслуживающего персонала можете варьироваться в зависимости от приходящейся на ФАП нагрузки и численности обслуживаемого им населения.

Само за себя название говорит о том, что ФАП оказывает услуги в двух направлениях: фельдшерская помощь и акушерская помощь, в связи с чем данный вид медучреждения должен состоять из двух частей: фельдшерской и акушерской. В большинстве случаев, ФАП ведут только амбулаторный прием, но есть и ФАП, в которых размещаются родильные койки. В таких случаях ФАП приобретает статус стационарного учреждения.

В СанПиНе в разделе VI установлены нормы, регулирующие санитарные требования, предъявляемые к ФАП и амбулаториям, в том числе и к помещениям, в которых они расположены.

Так, согласно п.1.2. раздела VI СанПиНа 2.1.3.2630-10 все действующие ФАПы, амбулатории должны иметь санитарно-эпидемиологические заключения о соответствии санитарным правилам согласно заявленным на лицензирование видам медицинской деятельности, работ и услуг в порядке, установленном законодательством РФ.

Озвученное требование, пожалуй, является первостепенным с точки зрения возможного проведения санитарно-эпидемиологического контроля со стороны Роспотребнадзора, так как при проверке указанным надзорным органом в первую очередь устанавливается факт наличия или отсутствия необходимого санитарно-эпидемиологического заключения. Руководству любого МО, включая ФАП и амбулатории, важно помнить о том, что, если даже медучреждение ранее уже имело санитарно-эпидемиологическое заключение, но позже в здании (помещение) МО были произведены, например, реконструкция, перепланировка или перепрофилирование, а также при временном использовании зданий и помещений под ФАПы, амбулатории, необходимо получить новое заключение о соответствии здания и помещений санитарным правилам (п. 1.3. раздела VI СанПиНа 2.1.3.2630-10).

Требования п. 2.1. раздела VI СанПиНа 2.1.3.2630-10 обязуют располагать ФАПы и амбулатории на территории жилой застройки на расстоянии от общественных, промышленных, коммунальных, хозяйственных и других организаций в соответствии с требованиями, предъявляемыми к планировке и застройке населенных пунктов. При этом данный земельный участок должен быть сухим, чистым, вдали от источников загрязнения атмосферного воздуха. Не допускается размещать учреждения на загрязненных территориях. Территория ФАПов, амбулаторий должна быть благоустроена, озеленена, ограждена и освещена, иметь удобные подъездные пути и парковочную стоянку для санитарного транспорта.

Законом допускается размещение ФАПов и амбулаторий, в том числе, и в жилых и общественных зданиях, но при этом необходимо со стороны улицы оборудовать отдельный вход в эти учреждения. Допускается размещение ФАПов, амбулаторий в цокольных этажах зданий. В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, допускается размещение санитарно-бытовых помещений.

Что касается площади и состава помещения (включая вспомогательные помещения), то их квадратурная и количественная характеристики зависят от численности обслуживаемого населения и определяются заданием на проектирование. В таблице 1 к разделу VI СанПиНа 2.1.3.2630-10 указан минимальный набор и площади помещений ФАП и амбулаторий. Для ФАПов и амбулаторий, обслуживающих население, проживающее на удаленных территориях, предусматривается помещение для временного пребывания больных до госпитализации. По заданию на проектирование набор и площади помещений могут быть расширены.

В отличие от иных МО, для ФАПов и амбулаторий допускается совмещение туалетов для больных и персонала.

ПРАВИЛА ЭКСПЛУАТАЦИИ ЗДАНИЙ И ПОМЕЩЕНИЙ МО

Санитарные правила к зданиям МО, предъявляются не только на этапе проектирования или в ходе осуществления ремонта или перепланировок. Санитарно-эпидемиологические требования законодательством установлены к зданиям и помещениям МО и в процессе их эксплуатации. Так СП 319.1325800.2017 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила эксплуатации» (далее СП 319.1325800.2017) устанавливает требования, предъявляемые к зданиям и помещениям медицинских организаций различного функционального назначения в условиях их нормальной эксплуатации.

Ответственность за эксплуатацию и своевременный ремонт зданий и помещений медицинских организаций возлагается на собственника здания или на лицо, которое владеет зданием или помещением на законном основании (на праве аренды, хозяйственного ведения, оперативного управления и другое) в случае, если соответствующим договором, решением органа государственной власти или органа МСУ установлена ответственность этого лица за эксплуатацию здания или помещения (п. 6.2. СП 319.1325800.2017).

Любая МО правомочна создавать в своей структуре службу по эксплуатации здания и помещений с возложением на данную службу ответственности за эксплуатацию. Другим возможным вариантом по организации контроля по соблюдению санитарных требований в ходе эксплуатации зданий МО является заключение гражданско-правового договора МО со сторонней специализированной организацией, которая будет оказывать услуги по обеспечению комплексной технической эксплуатации здания или группы зданий, обладающей необходимыми для этого персоналом и материальными ресурсами (п 8.2 СП 319.1325800.2017).

На службу эксплуатации, как правило, возлагается обязанность по обеспечению в своей деятельности соблюдения требований проектной документации, разрабатываемой как на новое строительство, так и на реконструкцию и капитальный ремонт в течение всего периода эксплуатации.

Согласно п. 5.2. СП 319.1325800.2017 в процессе эксплуатации зданий и помещений медицинских организаций в течение всего срока службы в них должны быть обеспечены требования механической и пожарной безопасности, функциональной пригодности, безопасности условий пребывания для пациентов и медицинского персонала, безопасности уровня воздействия на окружающую среду, для чего должны соблюдаться помимо требований СП 319.1325800.2017, также требования, установленные в СП 255.1325800, ГОСТ 27751.

В целом, санитарно-эпидемиологические требования, закрепленные в СП 319.1325800.2017, сводятся к установлению для МО обязанности иметь в наличии:

• современное медицинское оборудование;
• инженерное оборудование с системами специальной вентиляции для помещений с заданным классом чистоты воздуха;
• системы медицинского газоснабжения с внешней и внутренней разводкой трубопроводов подачи кислорода, закиси азота и др.;
• отделения с влажным и мокрым режимами эксплуатации строительных конструкций (лечебные бассейны, водолечебницы, грязелечебницы, помещения сероводородных и радоновых ванн и др.);
• инфекционные отделения с требованиями по их зонированию, с систематическим проведением дезинфекционных и стерилизационных мероприятий;
• помещения радиотерапевтических и радиологических отделений.

Для нормального функционирования зданий и помещений медицинских организаций должны выполняться требования к отоплению, вентиляции, параметрам микроклимата и воздушной среды, установленные СанПиН 2.1.3.2630 в соответствии с их функциональным назначением и особенностями режимов эксплуатации.

Важно также учитывать руководству МО, что замена или модернизация медицинского оборудования, вызывающая изменение значений, действующих на несущие конструкции нагрузок, вида и степени агрессивного на них воздействия, проведение работ по демонтажу оборудования, переналадке технологических коммуникаций осуществляется только исключительно на основании соответствующих проектов.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Создание оптимальных санитарно-гигиенических условий в МО следует считать одним из основных факторов в общем комплексе лечебных мероприятий, поэтому в любом медицинском учреждении должны быть созданы оптимальные показатели внешней среды, повышающие защитные силы организма для борьбы с болезнью и предупреждения осложнений, устраняющие возможность внутрибольничных заражений и обеспечивающие высокий уровень санитарной культуры. Так должно быть в идеале. Но к сожалению, частое невыполнение санитарных требований, в том числе указанных требований, предъявляемых законодателем к зданию и помещениям МО обусловлено далеко не безответственным отношением руководства или персонала к исполнению санитарных норм, а тем безысходным положением, в которое их ставит само государство.

Например, причинами несоблюдения требований к размещению помещений и их площади, оборудованию могут банально быть такие обстоятельства, как большое количество больных (не принять которых МО не имеет право), не отвечающий проходимости стационаров, давность постройки здания, его конструктивные особенности, не соответствующие современным требованиям нормативной документации. Перепланировка помещений не позволяет выйти из положения, так как этот процесс довольно длительный и зачастую приводит к снижению количества койко-мест.

Несоблюдение санитарных требований, предъявляемых к зданию и помещениям МО, чаще всего сводятся к следующим нарушениям:

• отсутствие необходимого санитарно-эпидемиологического заключения;
• неудовлетворительное санитарно-техническое состояние зданий, помещений (внутренняя отделка основных и вспомогательных помещений не соответствует требованиям СанПиН, выполняется часто из материалов, не устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств, отсутствует контроль за эксплуатацией вентиляционных систем, не проводится проверка эффективности работы систем механической приточно-вытяжной вентиляции);
• при проверке МО надзорным органом выявляется большее количество установленных кроватей, чем допустимо по нормативу.
• контейнерные площадки для отходов оборудованы не в соответствии с требованиями санитарных правил (не защищены от постороннего доступа, не имеет навеса).
• наружная поверхность медицинской мебели (столы, тумбочки) имеет дефекты, стертость, не устойчивы к воздействию моющих и дезинфицирующих средств;
• отсутствие условий для удобного и комфортного доступа в медицинскую организацию маломобильных групп населения.

Также достаточно распространенным нарушением является несоблюдение требований п. 3.5 СанПиН 2.1.3.2630-10, согласно которому подразделения (помещения) учреждения с асептическим режимом, палатные отделения, отделения лучевой диагностики и терапии, другие подразделения с замкнутым технологическим циклом (лаборатория, пищеблок, аптека, прачечная) не должны быть проходными.

Поэтому любой действующей МО следует помнить, что не исполнение санитарных требования, предъявляемых к зданию МО, может стать основанием при проверке надзорным органом для приостановки деятельности такого учреждения и (или) аннулирования лицензии.

Таким образом, соблюдение всех установленных санитарно-эпидемиологических требований, поддержание оптимального санитарно-эпидемиологического режима в МО – залог безопасности пациентов и персонала, комфортных условий для пребывания в помещении. Соответствие МО правилам, установленным законом, избавит медицинское учреждение от возможных конфликтов с посетителями, неприятностей, крупных штрафов, административной и уголовной ответственности.