Профессиональный стандарт врача-косметолога — облегчит ли он работу врачей?

Введение

Врачебная косметология – одно из самых динамично развивающихся направлений медицины. Поэтому изменение требований, предъявляемых к специалистам, оказывающим медицинские услуги по соответствующему направлению, закономерно.

С 1 сентября 2021 года в силу вступит новый профессиональный стандарт врача-косметолога, утвержденный приказом Минтруда России от 13.01.2021 №2н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-косметолог».

В этой статье мы проанализируем влияние этого профстандарта на текущую деятельность врачей-косметологов и косметологических кабинетов.

Что такое «профессиональный стандарт»

В соответствии со статьей 195.1 Трудового кодекса РФ, профессиональный стандарт – это характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции.

Характеристики квалификации, содержащиеся в профессиональных стандартах, используются работодателями как основа для определения требований к квалификации работников с учетом особенностей выполняемых ими трудовых функций, обусловленных применяемыми технологиями и принятой организацией производства и труда. В отличие от Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (ЕКС) и Единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих (ЕТКС) структура квалификационной характеристики в профессиональном стандарте предусматривает использование более современной конструкции, представляющей собой сочетание требований к уровню знаний работника, его умениям, профессиональным навыкам и опыту работы.

Предполагается, что с течением времени профессиональные стандарты заменят ЕКС и ЕТКС. Сейчас, в соответствии с Трудовым кодексом РФ, работодатели обязаны применять профессиональные стандарты в части требований к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, если они установлены Трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами или иными нормативными правовыми актами РФ.

Еще одной особенностью профессиональных стандартов является то, что в их разработке активно участвуют профессиональные сообщества. Так, в разработке профстандарта для врача-косметолога, который мы рассмотрим в данной статье, принимали участие Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Национальная медицинская палата, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии. Предполагается, что непосредственное участие в разработке документа членов профессионального сообщества позволит учесть как можно больше специфики деятельности того или иного специалиста в документе Минтруда.

На данный момент, это первый в России профессиональный стандарт для врачей-косметологов. Ранее квалификационные требования к ним определялись только Приказом Минздрава России от 08.10.2015 №707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» и Приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 №381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология». Эти документы не утрачивают силу и с момента вступления в силу профессионального стандарта. Таким образом, профстандарт будет применяться в комплексе с существующей нормативной базой.

Структура профстандарта врача-косметолога и основные положения

Профстандарт врача-косметолога состоит из следующих разделов:

• Общие сведения
• Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)
• Характеристика обобщенных трудовых функций
• Сведения об организациях — разработчиках профессионального стандарта

В соответствии с профстандартом, основной целью профессиональной деятельности врача-косметолога является проведение комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц). Эта формулировка напоминает определение объема медицинской помощи по профилю «косметология», содержащееся в профильном порядке оказания медицинской помощи (Приказ №381н от 18.04.2012): «медицинская помощь по профилю «косметология» включает комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц)». В этой части следует отметить, что единообразие положений профстандарта и иного нормативного акта, определяющего деятельность врача-косметолога, является положительным, поскольку профстандарт не создает в этой части спорных формулировок.

В соответствии с профстандартом, деятельность врача-косметолога отнесена к двум видам экономической деятельности по классификации ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, утвержден Приказом Росстандарта от 31.01.2014 №14-ст):

• 86.10 — Деятельность больничных организаций;
• 86.22 — Специальная врачебная практика.

По кодам классификации ясно, что деятельность врача-косметолога – это всегда деятельность в сфере здравоохранения. Можно считать это уточнение кодов ОКВЭД дополнительным аргументом в споре о разграничении бытовых косметических услуг и врачебной косметологии.

Рассмотрим также описание трудовых функций врача-косметолога в соответствии с профстандартом.

Обобщенной трудовой функцией врача-косметолога является оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи населению по профилю «косметология» в амбулаторных условиях, что включает в себя следующие трудовые функции (далее мы условно обозначим их «Функция 1», «Функция 2» и т.д.):

• диагностика и коррекция врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, преждевременного и естественного старения, инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата;
• информирование пациента о гигиенических рекомендациях и мерах профилактики преждевременного и естественного старения, инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата;
• ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала;
• оказание медицинской помощи в экстренной форме.

Возможное наименование должности для специалиста, осуществляющего обобщенную трудовую функцию в виде оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи населению по профилю «косметология» в амбулаторных условиях — врач-косметолог.

Рассмотрим, какие требования профстандарт предъявляет к его образованию в сравнении с квалификационными требованиями, предъявляемыми в соответствии с Приказом Минздрава России от 08.10.2015 №707н:

Можно заметить, что профстандарт более подробно регламентирует требования к образованию врача-косметолога, однако он не содержит упоминания о возможности занимать данную должность лицу, которое до 2017 года закончило ординатуру по специальности «косметология» (до 2017 года такую возможность предусматривал Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н).

Кроме того, профстандарт также содержит отдельную строку, касающуюся особых условий допуска к работе. К таким условиям относятся:

• наличие сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста по специальности «Косметология», полученного по результатам освоения образовательной программы дополнительной профессиональной переподготовки по специальности «Косметология»;
• прохождение обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований), а также внеочередных медицинских осмотров (обследований);
• отсутствие ограничений на занятие профессиональной деятельностью.

Представляется, что данное положение профстандарта можно оценить как положительное, поскольку фактически оно обобщает в одном документе требования, предъявляемые к врачу-косметологу разными нормативными актами.

Профстандарт также содержит другие характеристики, которые будут иметь значение для профессионального роста и присвоения квалификационных категорий врачу-косметологу. К ним относятся:

• дополнительное профессиональное образование (программы повышения квалификации и программы профессиональной переподготовки);
• формирование профессиональных навыков через наставничество;
• стажировка;
• использование дистанционных образовательных технологий (образовательный портал и вебинары);
• тренинги в симуляционных центрах

и др.

Рассмотрим каждую трудовую функцию врача-косметолога в соответствии с профстандартом отдельно.

Функция 1. Диагностика и коррекция врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, преждевременного и естественного старения, инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата.

Данная функция предусматривает выполнение врачом-косметологом определенных действий, к числу которых относятся:

• сбор и оценка жалоб, анамнеза жизни пациента (его законного представителя);
• осмотр пациента с целью определения структурной целостности и функциональной активности покровных тканей, выявления дефектов и нарушений, требующих проведения косметологической коррекции;
• оценка состояния волосяного покрова и кожи головы;
• интерпретация результатов осмотра пациента;
• проведение дифференциальной диагностики заболеваний и (или) состояний;
• направление пациента на лабораторные и инструментальные исследования при наличии медицинских показаний в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, с учетом стандартов медицинской помощи

и другие.

Указанный объем действий представляется менее объемным, чем реальный функционал врача-косметолога. Так, в перечне отсутствуют такие действия как, например, «получение биологического материала от пациента для лабораторных исследований». В тоже время, это действие есть в профстандарте врача-дерматовенеролога, который утвержден Приказом Минтруда России от 14.03.2018 №142н.

Профстандарт врача-дерматовенеролога вообще представляет интерес при рассмотрении профстандарта врача-косметолога с точки зрения сравнения объема функций.

Так, профстандарт врача-дерматовенеролога, в отличие от профстандарта врача-косметолога, содержит такие трудовые действия, как:

• определение диагностических признаков и симптомов болезней;
• проведение лечебных процедур и манипуляций в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;
• установка диагноза с учетом действующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ), определение плана лечения;
• оформление заключений с рекомендациями для пациента по уходу за кожей и ее придатками

и др.

Из сравнительного анализа двух профстандартов складывается ощущение, что некоторые проблемы, с которыми пациенты обращаются к врачу-косметологу в настоящее время после вступления в силу профстандарта врача-косметолога полностью отойдут врачам-дерматовенерологам из-за специфических формулировок профстандарта для косметологов. Так, лечение «сосудистых звездочек» не подпадает под определение раздела 3.1.1 профстандарта врача-косметолога. Означает ли это, что с 1 сентября 2021 года врачи-косметологи должны будут перенаправлять таких пациентов к врачам-дерматовенерологам?

Большой интерес представляют и закрытые перечни процедур, которые совершает врач-косметолог в соответствии с профстандартом, и их классификация. Приведем эти процедуры ниже:

Таким образом, профстандарт выделяет четыре категории косметологических процедур и приводит закрытые перечни процедур для каждой категории.

Решение определить именно закрытые перечни процедур представляется в данном случае не самым удачным.

Во-первых, текст профстандарта содержит не все наименования косметологических процедур. Следует ли из этого, что, например, процедуру под наименованием «химический пилинг» врач-косметолог выполнять не может? В перечне аппаратных процедур с использованием медицинских изделий нет такой распространенной процедуры, как дарсонвализация. Эта процедура перечислена в категории процедур, улучшающих состояние волосяного покрова головы, однако аналогичная методика применяется и для лица, и для тела. То есть при буквальном прочтении профстандарта может сложиться ощущение, что отсутствие такой процедуры в иных категориях означает, что врач-косметолог не может проводить ее на лице и теле. Вероятно, авторы профстандарта просто не доработали перечни процедур, и они не являются исчерпывающими. В противном случае, речь идет о существенном сужении компетенции врача-косметолога.

Во-вторых, как мы уже отметили выше, косметология – активно развивающаяся область медицины. Закрытые перечни процедур достаточно скоро перестанут соответствовать реальному положению дел в косметологии. Получается, что профстандарт потребует частой актуализации по достаточно формальной причине. Процедура актуализации, в свою очередь, связана с длительными процедурами согласования и принятия проекта нормативного акта (в данном случае, приказа Минтруда).

В-третьих, существует специальный нормативный акт, определяющий перечень медицинских услуг — Приказ Минздрава России от 13.10.2017 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (далее – Номенклатура). И самый простой сравнительный анализ продемонстрирует, что между Номенклатурой и перечнями медицинских услуг, представленными в Профстандарте, есть несоответствие. Например, Номенклатура не знает такого медицинского вмешательства как «пилинг срединный». Вместо этого Номенклатура содержит такие медицинские услуги, как «ультразвуковой пилинг», «дерматологический пилинг» и «пилинг-массаж». Понятно, что перед авторами Профстандарта не стояла задача определить перечень трудовых действий врача-косметолога в соответствии с Номенклатурой. Но в ситуации, когда уже существующие нормативные акты содержат ряд терминологических противоречий, связанных с разграничением медицинской деятельности по профилю «косметология» и бытовых косметических услуг, издание еще одного нормативного акта, который содержит дополнительные спорные формулировки, только усугубит проблему.

Это же опасение связано еще и с тем, что некоторые из представленных в профстандарте процедур характерны для эстетических манипуляций немедицинского характера, то есть для бытовых услуг, на которые, в свою очередь, распространяется профстандарт «Специалист по предоставлению бытовых косметических услуг» (Приказ Минтруда России от 22.12.2014 №1069н). Речь идет о таких действиях, как «эпиляция», «депиляция», «втирание лекарственных препаратов и косметических средств в волосистую часть головы» и т.д.

Таким образом, в этой части профстандарт врача-косметолога вносит дополнительную терминологическую путаницу, которая по-прежнему существует в сфере разграничения медицинской и бытовой косметологии.

К представленному перечню трудовых действий врача-косметолога есть и еще одно замечание, касающееся массажа. Различные виды массажа включены здесь в один перечень с косметологическими процедурами, из-за чего возникает впечатление, что все перечисленные виды массажа являются частью «косметологии», а значит врач-косметолог может выполнять все эти процедуры, имея лицензию на осуществление деятельности по косметологии. Представляется, что такое прочтение может спровоцировать противоречия в толковании нормативных актов и штрафные санкции для врачей-косметологов из-за несоблюдения требований о лицензировании медицинской деятельности. Напомним, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» услуги по косметологии и медицинскому массажу являются отдельными видами медицинской деятельности.

Для реализации данной трудовой функции, которую мы условно обозначили как «Функция 1» профстандарт предусматривает определенный объем знаний и умений, которыми должен обладать косметолог. К числу таких знаний и умений относятся:

• нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере охраны здоровья, регулирующие деятельность медицинских организаций и медицинских работников;
• общие вопросы организации оказания медицинской помощи населению;
• порядки оказания медицинской помощи по профилям «дерматовенерология» и «косметология»;
• методика сбора жалоб, анамнеза жизни у пациента;
• методы лабораторных и инструментальных обследований для оценки состояния здоровья, медицинские показания и медицинские противопоказания к проведению обследований, правила интерпретации их результатов; медицинские показания к направлению пациентов на консультации к врачам-специалистам;
• строение и функции кожи и слизистых оболочек, придатков кожи, поверхностных мышц

и др.

К этой части профстандарта также имеются некоторые замечания. Например, в профстандарте указано, что врач-косметолог должен знать порядки оказания медицинской помощи по отдельным направлениям, а также клинические рекомендации. Однако документ не содержит упоминания о стандартах оказания медицинской помощи, которые также должны быть известны врачу. Ведь согласно федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Кроме того, необходимые знания в области диагностики инфекционных заболеваний, согласно профстандарту, ограничены лишь некоторыми наименованиями, такими как микозы, лепра, ВИЧ-инфекция. Представляется, что данный перечень должен включать в себя и иные инфекционные заболевания, которые имеют кожные проявления, такие как сифилис, чесотка и т.д. Это связано с тем, что при проявлении каких-либо кожных высыпаний, высока вероятность того, что пациент придет на прием именно к врачу-косметологу. Фактически же эти высыпания могут быть симптомом иных заболеваний, что потребует дальнейшего лечения у других специалистов. Это же может касаться и случаев проявления аллергической реакции у пациента в виде высыпаний на коже. Поэтому целесообразно было бы дополнить перечень необходимых знаний упоминанием о базовых знаниях в области аллергологии, которые были бы также полезны и при назначении лекарственных и косметологических препаратов.

Функция 2. Информирование пациента о гигиенических рекомендациях и мерах профилактики преждевременного и естественного старения, инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата.

Данная функция включает набор таких действий, как:

• информирование пациента о процедурах для самостоятельного выполнения в домашних условиях; разработка рекомендаций по уходу за покровными тканями организма, в том числе обучение пациента необходимым гигиеническим навыкам;
• информирование пациента о негативном воздействии факторов окружающей среды на кожу;
• разработка программ индивидуального здорового образа жизни, в том числе программы профилактики преждевременного и естественного старения кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата, программы снижения потребления алкоголя и табака, оптимизации физической активности, рационального питания, нормализации индекса массы тела;
• разработка рекомендаций по применению косметических средств для использования в домашних условиях

и др.

Несмотря на значительное сужение функционала врача-косметолога в сравнении с врачом-дерматовенерологом (в рамках соответствующих профстандартов) в профстандарте врача-косметолога можно заметить и некоторые избыточные функции. Так, в рамках данной трудовой функции, врач-косметолог может назначать пациентам диетотерапию. Данное положение вызывает ряд вопросов. Вероятно, целью авторов профстандарта был комплексный подход к проведению косметологических манипуляций, который непосредственно связан с питанием и образом жизни пациента. Однако назначение специального питания – компетенция иных специалистов, к которым можно отнести, например, врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога и, конечно, непосредственно врача-диетолога. В случае, если у пациента врача-косметолога имеются какие-либо заболевания гастроэнтерологического профиля, назначение диетотерапии с целью достижения результатов по косметологическому профилю может навредить пациенту.

Аналогичные опасения можно высказать и относительно разработки программ индивидуального здорового образа жизни, оптимизации физической активности.

Необходимо отметить, что эти избыточные функции отсутствуют в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «косметология». Что снова создает конфликт между различными нормативными актами, регламентирующими деятельность врача-косметолога.

Таким образом, профстандарт искажает набор трудовых функций врача-косметолога, расширяя функционал в областях, смежных с иными специализациями, и существенно сужая функционал в сравнении с врачом-дерматовенерологом.

Относительно перечня необходимых знаний и умений, указанных непосредственно для данной трудовой функции, следует вернуться к замечанию об ограниченном перечне медицинской документации. Так, профстандарт в этой части содержит следующее упоминание: «необходимые знания — Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»». Однако мы не видим упоминания о клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи, которые могут быть необходимы при информировании пациентов о гигиенических рекомендациях и мерах профилактики преждевременного и естественного старения, инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата.

Кроме того, представляется целесообразным в трудовую функцию, связанную с информированием пациента, включить действия, направленные на обсуждение информированного добровольного согласия пациента на получаемые медицинские услуги (ИДС). Безусловно, получение такого согласия – обязанность медицинского учреждения. Однако известно, что часто медицинские работники пренебрегают обсуждением этого документа с пациентами. Таким образом, обсуждение с пациентом предстоящей косметологической процедуры, ее влияния на организм, возможные риски и т.д. является важной частью лечения и непосредственно влияет, в том числе, на рекомендуемый самостоятельный уход в домашних условиях и программы профилактики, которые предусмотрены профстандартом. Включении соответствующего положения в текст профстандарта могло бы положительно отразиться на практике получения ИДС.

Функция 3. Ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала.

Данная трудовая функция в большей степени носит формально-организационный характер и включает в себя следующие трудовые действия:

• составление плана и отчета о своей работе;
• ведение медицинской документации, в том числе в форме электронного документа;
• проведение противоэпидемических мероприятий в случае возникновения очага инфекции;
• контроль выполнения должностных обязанностей находящимся в распоряжении медицинским персоналом;
• работа по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
• использование информационных систем в сфере здравоохранения и информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
• соблюдение правил внутреннего трудового распорядка, требований пожарной безопасности, охраны труда;
• идентификация и использование в работе персональных данных и сведений о пациентах, составляющих врачебную тайну.

Набор необходимых знаний и умений, в соответствии с профстандартом, выглядит следующим образом:

Несмотря на то, что данная функция содержит такое действие как «идентификация и использование в работе персональных данных и сведений о пациентах, составляющих врачебную тайну», в разделе «необходимые знания» мы не найдем упоминания базового знания ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», регламентирующего среди прочего основы работы со сведениями, составляющими врачебную тайну, и ФЗ «О персональных данных», который, в свою очередь, регламентирует порядок работы с персональными данными. Представляется, что отдельное упоминание такого трудового действия предполагает наличие положения об ознакомлении специалиста с базовыми требованиями соответствующего законодательства.

Функция 4. Оказание медицинской помощи в экстренной форме.

Нельзя не отметить, что данная трудовая функция в профстандарте врача-косметолога расположена после функции, связанной с ведением медицинской документации. Возможно, авторы профстандарта расположили трудовые функции в зависимости от частоты их реализации врачом-косметологом. Однако важность данной трудовой функции переоценить сложно. Врач-косметолог работает с большим количеством препаратов, которые используются различным образом, в том числе, вводятся подкожно. Некоторые из препаратов являются агрессивными и опасными (например, химические препараты для проведения процедуры пилинга). Кроме того, врач-косметолог работает и с анестезирующими препаратами, которые могут вызывать опасные аллергические реакции, требующие оказания экстренной медицинской помощи.

Данная трудовая функция включает в себя следующие трудовые действия:

• оценка состояния пациента, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме;
• распознавание состояний, представляющих угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания), анафилактический шок, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме;
• оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания), анафилактическом шоке;
• применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

Для реализации этой функции врач-косметолог, в соответствии с профстандартом, должен обладать следующими знаниями и умениями:

Заключение

Издание профстандартов для все большего количества специалистов (в том числе, в области медицины) – неизбежный и важный процесс. Сама структура профстандарта позволяет объединять в нем разрозненные требования отдельных нормативных актов, что способно сделать предъявляемые к специалисту требования более понятными. Однако такой положительный эффект профстандарт может создать лишь в случае, когда все его формулировки точны и выверены.

К сожалению, отдельные формулировки профстандарта врача-косметолога создают почву для спорных трактовок. Это значит, что вступление этого документа в силу будет связано с появлением вопросов о его применении у врачей-косметологов и руководителей медицинских организаций.

Представляется, что формулировки профстандарта, вызывающие вопросы в толковании, следовало бы скорректировать до момента вступления профстандарта в силу.

Учитывая тот факт, что профстандарты в настоящее время применяются ограниченно, нельзя сказать, что вступление в силу профстандарта врача-косметолога существенным образом усложнит деятельность медицинских организаций. Однако врачам-косметологам и руководителям медицинских организаций следует заблаговременно ознакомиться с текстом профстандарта и быть готовыми к его применению, даже с учетом имеющихся в нем спорных формулировок.