Правовое регулирование и оказание скорой медицинской помощи. Часть 2. Работа выездной бригады и особенности медицинской эвакуации
Ранее, в статье «Правовое регулирование оказания скорой медицинской помощи. Часть 1. Общие положения» нами были рассмотрены законодательные основы оказания скорой медицинской помощи в России. Тем не менее, на одном из её звеньев следует остановиться отдельно. Речь идет о выездных бригадах скорой помощи — фундаменте на котором строится вся система оказания скорой помощи. Не говоря уже о том, что для большинства населения само понятие скорой помощи ассоциируется именно с выездными бригадами.
Следует отметить, что важнейшее значение выездных бригад скорой помощи нашло свое отражение в законодательстве. Ряд правовых норм достаточно скрупулезно регулируют особенности работы выездной бригады скорой помощи. Рассмотрим некоторые из них немного подробнее.
Вызов скорой медицинской помощи и направление бригады
Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, (далее — Приказ № 388н) подробно регламентирует алгоритм действий диспетчеров скорой медицинской помощи (далее – СМП) и процедуру направления бригады на вызов.
Так, согласно пункту 9, вызов скорой медицинской помощи осуществляется следующими способами:
- по телефону путем набора номеров «03», «103», «112» и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;
- с помощью коротких текстовых сообщений (SMS) при наличии технической возможности;
- при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь;
- при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме из информационных систем экстренных оперативных служб.
В зависимости от условий оказания СМП, она оказывается следующими категориями медицинских работников:
| Условия оказания СМП | Кем оказывается | Основание |
|---|---|---|
| Вне медицинской организации | Медицинскими работниками выездных бригад СМП | Пункт 6 Порядка № 388н |
| Амбулаторные | Медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях | Пункт 8 Порядка № 388н |
| Стационарные |
При этом выездные бригады СМП направляются на вызов с учетом профиля выездной бригады СМП и формы оказания медицинской помощи
Так, при поступлении вызова СМП в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная или специализированная выездная бригада (пункт 10 Порядка № 388н), а при поступлении вызова СМП в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада при отсутствии вызовов СМП в экстренной форме (пункт 12 Порядка № 388н).
Необходимо отметить, что время доезда до пациента выездной бригады при оказании СМП в экстренной форме регламентировано и не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.
К сожалению, далеко не все пациенты осведомлены о том, двадцатиминутное ожидание скорой – это правило, касающееся именно случаев экстренного оказания медицинской помощи. В связи с чем, судебная практика богата примерами попыток обжалования действий бригад скорой помощи. В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 22 марта 2019 г. № 310-ЭС19-1857 суд в очередной раз отметил, что категория вызова и время доезда бригады скорой помощи определяются диспетчером на основе информации, предоставленной абонентом. Если из этой информации не следует, что пациент находится в угрожающем жизни опасности, то вызову не присваивается статус «экстренного», и время доезда до такого пациента может составить до двух часов.
В рассматриваемом деле ТФОМС оштрафовал медицинскую организацию за длительное (более часа) ожидание бригады для помощи пациенту 18 лет. Пациент вызвал скорую помощь в связи с плохим самочувствием (в том числе, повышение температуры тела до 38 градусов) на фоне хронического почечного недуга. Верховный суд отказал в передаче дела на пересмотр в Судебную коллегию по экономическим спорам, отметив, что нижестоящие суды не нашли доказательств наличия у принимавшего сообщение фельдшера всей необходимой информации о состоянии больного, позволявшей отнести данный вызов к экстренным.
Случаи, когда СМП не оказывается
Порядок № 388н содержит перечень условий, при которых оказывается скорая медицинская помощь. Состояния, относящиеся к экстренным и неотложным, перечислены выше. Однако статистически практика складывается так, что пациенты зачастую вызывают бригаду скорой помощи из-за «температуры 37,5» или из-за необходимости поставить укол. То есть обращаются за экстренной помощью в случаях, которые таковыми не являются, не требуют экстренной или неотложной медицинской помощи.
Попытки бороться с данной практикой предпринимались, однако их нельзя назвать успешными. В частности, лицо, заведомо ложно вызывающее скорую помощь, может быть оштрафовано на сумму от одной до полутора тысяч рублей. Однако данная мера в большей степени применима к телефонным хулиганам, нежели чем к пациентам, искренне считающими себя нуждающимися в экстренной медицинской помощи.
Отсеиванием подобных вызовов занимается диспетчер. Выяснив причины обращения, он делает заключение о состоянии пациента: относится ли оно к состояниям, требующим экстренной или неотложной медицинской помощи. Если описанный диспетчеру случай таковым не является, пациенту будет предложено обратиться в медицинское учреждение по месту жительства.
Правила организации деятельности выездной бригады СМП
Приложение № 2 Порядка № 388н содержит основные правила деятельности выездной бригады СМП. Так, целью деятельности такой бригады является оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая ее оказание на месте вызова СМП, при осуществлении медицинской эвакуации.
Выездные бригады СМП классифицируются по следующим признакам:
| По составу | Врачебные |
|---|---|
| Фельдшерские | |
| По профилю | Общепрофильные |
Специализированные:
|
Рассмотрим каждый вид выездных бригад подробнее
| Вид выездной бригады СМП | Состав бригады | Используемый транспорт |
|---|---|---|
| Общепрофильная фельдшерская выездная бригада | 2 фельдшера + водитель | Автомобиль скорой медицинской помощи класса «A» или «B» |
| фельдшер + медицинская сестра (медицинский брат) + водитель | ||
| Общепрофильная врачебная выездная бригада | врач + фельдшер + водитель, | Автомобиль скорой медицинской помощи класса «B» |
| врач + медицинская сестра (медицинский брат) + водитель, | ||
| врач + 2 фельдшера (или фельдшер + медицинская сестра (медицинский брат)) + водитель | ||
| Специализированная выездная бригада анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрическая | врач-анестезиолог-реаниматолог + 2 медицинских сестры-анестезистов + водитель | Автомобиль скорой медицинской помощи класса «C» соответствующего оснащения |
| Специализированная психиатрическая выездная бригада | врач-психиатр + фельдшер + санитар + водитель, | Автомобиль скорой медицинской помощи класса «B» |
| врач-психиатр + медицинская сестра (медицинский брат) + санитар + водитель | ||
| Специализированная педиатрическая выездная бригада | врач-педиатр + фельдшер + водитель | Автомобиль скорой медицинской помощи класса «B» |
| врач-педиатр + медицинская сестра (медицинский брат) + водитель | ||
| Выездная экстренная консультативная бригада | врач-специалист отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи + фельдшер (или медицинская сестра (медицинский брат)) + водитель | Автомобиль скорой медицинской помощи класса «C» |
| Авиамедицинская выездная бригада | не менее одного врача СМП (или врача анестезиолога-реаниматолога) + фельдшер + (или) медицинская сестра-анестезист. |
Функции выездной бригады СМП заключаются в следующем:
- незамедлительный выезд (вылет) на место вызова скорой медицинской помощи;
- оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента;
- осуществление медицинской эвакуации пациента при наличии медицинских показаний;
- обеспечение медицинской сортировки пациентов и установление последовательности оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.
Кроме того, Порядок № 388н устанавливает обязанности водителя автомобиля СМП. Они заключаются в следующем:
- подчинение врачу или фельдшеру скорой медицинской помощи выездной бригады СМП и выполнение его распоряжений;
- знание топографии населенного пункта, в котором расположена станция (отделение) СМП и местоположение медицинских организаций;
- обеспечение немедленного выезда автомобиля СМП на вызов и движение автомобиля по кратчайшему маршруту и другие.
Правомерность деятельности «фельдшерских» бригад СМП
«Фельдшерскими» бригадами СМП называют бригады, действующие без врача. В мире выделяют две базовые модели организации СМП: франко-германская (принцип «остановись и лечи») и англо-американская (принцип «бери и вези»). В первом случае, в бригадах СМП как правило есть врач, задача которого оказать помощь на месте и лишь в крайнем случае отправлять пациента в стационар. Во втором случае, бригады СМП не включают врачей и нацелены на скорейшую доставку пациента в стационар для оказания помощи.
В соответствии с пунктом 3 Приложения № 2 Порядка № 388н, в России возможны оба сценария: выездные бригады СМП могут быть врачебными и фельдшерскими.
Таким образом, с точки зрения Порядка № 388н, деятельность фельдшерских бригад допустима, но с точки зрения практической реализации, данное допущение вызывает ряд вопросов.
Не секрет, что уже на стадии вызова бригады СМП, то есть в процессе общения пациента с диспетчером, серьезность ситуации, с которой столкнется бригада СМП, может быть интерпретирована диспетчером неверно. Это естественный риск, связанный с тем, что пациенты не всегда адекватно оценивают свое состояние: как в сторону преувеличения проблемы, так и в сторону преуменьшения. Так, приняв вызов и определив его как простой, диспетчер направит на место фельдшерскую бригаду. На месте обнаружится, что пациенту требуется более квалифицированная помощь, включающая сложную диагностику и определение тактики действий, которые могут существенно повлиять на состояние пациента.
Очевидно, что допустимость деятельности фельдшерских бригад связана с кадровым дефицитом врачей. Однако врачи и фельдшеры имеют различный правовой статус и правомочны выполнять различный объем должностных обязанностей. Например, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», фельдшер СМП может использовать наркотические и сильнодействующие препараты только по назначению врача. Более того, на практике встречаются «фельдшерские бригады» состоящие лишь из одного фельдшера, что явно противоречит законодательству (поскольку прибывший на вызов фельдшер просто физически не сможет провести ряд медицинских манипуляций для осуществления которых требуются два медицинских работника).
Таким образом, допустимость деятельности бригад СМП без врачей в Российской Федерации представляется весьма сомнительной и спорной.
Медицинская эвакуация
Медицинская эвакуация – это организационное мероприятие, связанное с транспортировкой граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья.
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами СМП с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также в отношении:
- лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях;
- женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных;
- лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.
Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании СМП определены в Приложении № 1 Порядка № 388н.
Так, медицинская эвакуация включает в себя:
- санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую воздушными судами;
- санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.
Решение о необходимости медицинской эвакуации принимается старшим медицинским работником выездной бригады СМП — в случае, когда пациент находится вне медицинской организации; и руководителем (заместителем руководителя по лечебной работе) или дежурным врачом (за исключением часов работы руководителя и его заместителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).
Ответственность за воспрепятствование оказанию СМП
В 2019 году законодательство Российской Федерации, а именно Уголовный кодекс (далее – УК РФ) и Кодекс административных правонарушений (далее – КоАП), пополнилось рядом нововведений. Эти нововведения касаются защиты прав врача при осуществлении его деятельности. Речь идет об ответственности за воспрепятствование оказанию медицинской помощи.
Разработка соответствующих поправок была связана с рядом резонансных новостей. Так, в начале 2017 года в Петропавловске-Камчатском водитель иномарки не пропустил на экстренный вызов машину скорой помощи, из-за чего 21-летний молодой человек, к которому ехала бригада, скончался. Кроме того, имели место случаи нападений на медицинских работников. Например, в Санкт-Петербурге мужчина, которому после употребления алкогольных напитков стало плохо и которого прибывшая скорая везла в больницу, пытался задушить фельдшера.
Так, в 2019 году вступили в силу следующие составы:
| КоАП РФ | УК РФ | |
| Статья | Статья 6.36. Воспрепятствование оказанию медицинской помощи: Воспрепятствование в какой бы то ни было форме законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 12.17 настоящего Кодекса, если это действие не содержит признаков уголовно наказуемого деяния |
Статья 124.1. Воспрепятствование оказанию медицинской помощи:
|
| Ответственность | влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей. | По части первой — наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет. По части второй — наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до четырех лет, либо лишением свободы на срок до четырех лет. |
Примечательно, что ранее воспрепятствование оказанию медицинской помощи, следствием которого явилась гибель пациента, уголовно не преследовалось.
Положительно характеризуя тенденцию, связанную с выделением медицинских работников в особую категорию граждан, подлежащих особой защите, эксперты, тем не менее, настаивают на необходимости раскрытия понятия «воспрепятствование», используемого в диспозициях статей УК РФ и КоАП РФ.
Заключение
Скорая медицинская помощь является одной из наиболее важных подсистем отечественного здравоохранения. К сожалению, на данный момент в этой сфере существует множество проблем, связанных с законодательным регулированием, кадровой политикой и т.д. Многие нововведения, исходящие от руководства (наподобие уже упомянутых «фельдшерских бригад») значительно сужают возможности скорой медицинской помощи, а тяжелые условия труда, вместе со слабой юридической защищенностью от не вполне адекватных пациентов, приводят к оттоку опытных сотрудников из этой важнейшей области медицины
Кроме того, дополнительные проблемы как СМП, так и системы здравоохранения в целом, обнажились на фоне эпидемии коронавирусной инфекции.
Представляется, что вместо безуспешных попыток «оптимизации» деятельности СМП следует увеличить финансирование этой сферы, вместе с расширением (а не сокращением!) количества выездных бригад, причем не только общепрофильных, но и специализированных. Кроме того, необходима масштабная просветительская работа с гражданами, направленная на сокращение необоснованных вызовов бригад СМП, формирование уважительного отношения к медицинским работникам, а также дальнейшее ужесточение ответственности за необоснованный вызов выездной бригады скорой медицинской помощи и за агрессию в отношении её работников.
