Правовое регулированиеоказания скорой медицинской помощи. Часть 1 . Общие положения
Скорая медицинская помощь представляет собой вид медицинской помощи, которая оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Действующее законодательство предусматривает ряд специфических особенностей, характерных для скорой медицинской помощи, а также специальный порядок оказания такой помощи.
Скорая медицинская помощь: понятие и специфика
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») в статье 32 определяет скорую медицинскую помощь как вид медицинской помощи, наряду с:
- первичной медико-санитарной помощью;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощью;
- паллиативной медицинской помощью.
Статья 35 того же федерального закона гласит, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Такая помощь оказывается гражданам бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения.
В 2012 году Минздрав выпустил совместное с ФФОМС Письмо № 14-0/10/2-2564; 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития», в котором обозначены основные черты скорой медицинской помощи, принципиально отличающие ее от иных видов медицинской помощи:
- безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный — при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь);
- безотказный характер ее предоставления;
- бесплатный порядок оказания;
- диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени (отсутствие верифицированного диагноза позволяет в ряде случаев ограничивающуюся синдромальной диагностикой и терапией).
Формы и условия оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи
В сфере скорой медицинской помощи действует специальный нормативный документ, определяющий порядок оказания такой помощи. Речь идет о Приказе Минздрава России от 20.06.2013 N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее – Порядок № 388н).
Порядком № 388н определены условия и формы оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи:
| Условия оказания скорой медицинской помощи (п. 4 Порядка № 388н): | Формы оказания скорой медицинской помощи (п. 5 Порядка № 388н): |
|---|---|
| а) вне медицинской организации — по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации; | а) экстренная — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; |
| б) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); | б) неотложная — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. |
| в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). |
Дополнительного пояснения требует вопрос разграничения экстренной и неотложной медицинской помощи. Этот вопрос будет рассмотрен далее.
Разграничение экстренной и неотложной форм оказания медицинской помощи (в том числе, скорой
медицинской помощи)
В действующем законодательстве Российской Федерации вопрос разграничения экстренной и неотложной медицинской помощи остается спорным. Это связано с отсутствием единого подхода к определению состояний, классифицируемых как требующие экстренной или неотложной помощи, а также с отсутствием алгоритма определения таких состояний.
ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет экстренную и неотложную медицинскую помощь следующим образом:
Экстренная медицинская помощь – это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.
Неотложная медицинская помощь – это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Обобщенная характеристика данных форм оказания медицинской помощи, в соответствии с ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выглядит следующим образом:
| Основной критерий | |||
|---|---|---|---|
| Критерий | Экстренная медицинская помощь | Неотложная медицинская помощь | Источник |
| Медицинский: наличие либо отсутствие угрозы для жизни пациента | Состояние пациента угрожает его жизни | Состояние без явных признаков угрозы жизни пациента | п. 4 ст. 32 |
| Дополнительные критерии | |||
| Критерий | Экстренная медицинская помощь | Неотложная медицинская помощь | Источник |
| Взимание платы | Не допускается | Допускается | ч.2 ст. 10 |
| Наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство | Допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителяпо экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека | Наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство обязательно | п. 1 ч. 9 ст. 20 |
| Обязательность оказания помощи любой медицинской организацией (включая частные медицинские организации) | Медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме | Соответствующая обязанность не предусмотрена | п. 1 ч. 1 ст. 79 |
Кроме ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» при разграничении экстренной и неотложной медицинской помощи необходимо учитывать Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее –Приказ № 194н), который классифицирует вред здоровью как:
- вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни
- и вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее — вред здоровью, опасный для жизни человека)
Приказ № 194н перечисляет конкретные состояния, относящиеся к этим двум категориям, например (отметим, что приведенное в таблице — это лишь примеры, а не полный перечень соответствующих состояний):
| Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни | Вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния |
|---|---|
| рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга | шок тяжелой (III — IV) степени |
| перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти | острая дыхательная недостаточность тяжелой степени |
Отметим, что вопросы разграничения экстренной и неотложной медицинской помощи более подробно рассмотрены в нашей отдельной статье «Сравнительная характеристика экстренной и неотложной медицинской помощи»
Также перечни состояний, относящихся к требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, приводятся в уже упомянутом выше Порядке № 388н, согласно которому, поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме (пункт 11) являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:
- а) нарушения сознания;
- б) нарушения дыхания;
- в) нарушения системы кровообращения;
- г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
- д) болевой синдром;,
- е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
- ж) термические и химические ожоги;
- з) кровотечения любой этиологии;
- и) роды, угроза прерывания беременности.
Поводами для вызова скорой в неотложной форме являются (пункт 13):
- а) внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни;
- б) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).
Подразделения СМП
Порядок № 388н предусматривает вариативность организационной структуры подразделений, участвующих в оказании гражданам скорой медицинской помощи. Далее рассмотрим каждое из предусмотренных Порядком подразделений.
В соответствии с Приложением № 3 Порядка № 388н, для оказания скорой медицинской помощи могут быть организованы станция скорой медицинской помощи и отделение скорой медицинской помощи.
| Наименование | Станция СМП | Отделение СМП |
|---|---|---|
| Назначение | создаются для оказания СМП взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме | |
| Статус | Самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение медицинской организации, оказывающей СМП | Структурное подразделение медицинской организации, оказывающей СМП (поликлиники, больницы, в том числе больницы скорой медицинской помощи, иной медицинской организации) |
| Расположение | с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности | |
| Руководство | главный врач станции СМП (специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» заведующий станцией СМП (специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальности «скорая медицинская помощь»). | заведующий отделением СМП (специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальности «скорая медицинская помощь»). |
Основными функциями станции и отделения СМП являются организация и оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме; медицинская эвакуация; обеспечение преемственности с медицинскими организациями при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; взаимодействие с экстренными оперативными службами, в том числе службой пожарной охраны, службой реагирования в чрезвычайных ситуациях, полицией, аварийной службой газовой сети, службой «Антитеррор» и другие.
Рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения регламентированы Приложениями №№ 4, 5 Порядка № 388н.
Для управления и контроля за работой выездных бригад СМП в медицинских организациях создаются оперативные отделы.
| Наименование | Оперативный отдел |
|---|---|
| Назначение | обеспечение централизованного приема обращений (вызовов) населения за скорой медицинской помощью, незамедлительная передача вызовов выездным бригадам СМП, оперативное управление и контроль за работой выездных бригад. |
| Статус | структурное подразделение медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации. |
| Руководство | оперативный отдел возглавляет заведующий (специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальности «скорая медицинская помощь»). |
Рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения оперативного отдела регламентированы Приложениями №№ 7, 8 Порядка № 388н.
Для оказания СМП вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях в медицинских организациях создаются стационарные отделения СМП.
| Наименование | Стационарное отделение СМП |
|---|---|
| Назначение | оказание СМП вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. |
| Статус | структурное подразделение медицинской организации, оказывающей СМП вне медицинской организации. |
| Условие создания | отделение создается в медицинской организации, имеющей коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 пациентов для оказания СМП |
| Руководство | стационарное отделение возглавляет заведующий (специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальности «скорая медицинская помощь»). |
Рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения стационарного отделения регламентированы Приложениями №№ 10, 11 Порядка № 388н.
Для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, в том числе медицинской эвакуации пациентов, создается отделение экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы (больницы СМП, центра медицины катастроф).
| Наименование | Отделение экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы (больницы СМП, центра медицины катастроф) (далее — Отделение). |
|---|---|
| Назначение | оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, в том числе медицинской эвакуации пациентов |
| Статус | структурное подразделение медицинской организации, оказывающей скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь |
| Руководство | отделение возглавляет заведующий (специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальности «скорая медицинская помощь»). |
Рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения стационарного отделения регламентированы Приложениями №№ 13, 14 Порядка № 388н.
Деятельность врача СМП.
Врач СМП – это врач, задействованный в работе любого их вышеперечисленных подразделений СМП. Приложение № 15 Порядка № 388н предусматривает ряд требований, касающихся деятельности такого врача:
| Требования к квалификации | Специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», по специальности «скорая медицинская помощь». |
| Основные функции | оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи, включая:
обеспечение медицинской эвакуации с одновременным проведением во время транспортировки пациента мероприятий по оказанию медицинской помощи. |
| Дополнительные функции* | * предусмотрены для врача стационарного отделения СМП и врача СМП отделения экстренной консультативной СМП больницы (пп. 4, 5 Приложения № 15) |
Скорая медицинская помощь в условиях COVID-19
С 30 апреля 2020 года в Российской Федерации действует Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». Этот документ устанавливает временный порядок оказания СМП, который будет действовать до 2021 года.
Так, медицинские организации, оказывающих скорую помощь, должны обеспечить готовность к оперативному оказанию медицинской помощи пациентам с симптомами ОРВИ, отбору биологического материала пациентов для лабораторного исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19. Также обязательно создание специальных медицинских организаций для данного контингента пациентов.
Важное нововведение – утверждение новых специализированных выездных бригад СМП, направляемых на вызов к пациентам с ОРВИ и внебольничной пневмонией, в задачи которых входит отбор биологического материала для лабораторных исследований на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19. Пациенты с симптомами ОРВИ становятся приоритетными для оказания СМП. Кроме того, для диспетчеров СМП разработана специальная памятка по приему вызовов.
Впрочем, следует отметить, что правовая регламентация деятельности выездных бригад скорой медицинской помощи — это тема для отдельного анализа, который проведен во второй части нашей статьи: «Правовое регулированиеоказания скорой медицинской помощи. Часть 2. Работа выездной бригады и особенности медицинской эвакуации».
