Правовое регулирование добровольного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование (далее – ДМС) — разновидность страхования, которая на добровольных основах позволяет частично или полностью возместить расходы на медицинское обслуживание и потерю заработка во время лечения, а также эффективно дополняет возможности государственной системы охраны здоровья.
ДМС, как и ОМС, преследует ту же цель — предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Также целью ДМС является расширение возможностей физических лиц в получении медицинской помощи по сравнению с объемом и технологическим уровнем такой помощи, предоставляемой в пределах бюджетного финансирования или за счет средств ОМС. Таким образом, ДМС является полезным дополнением к обязательному страхованию.
Преимущество ДМС заключается в том, что оно осуществляется на основе программ ДМС, которые могут включать проведение дорогостоящих видов лечения и диагностики; применение наиболее современных медицинских технологий; обеспечение комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые производятся сверх государственных гарантий их бесплатного получения.
Предметом ДМС является оказание физическим лицам медицинской помощи, осуществляемой на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхователем, а также страховщиком и медицинской организацией и предусмотренной программами ДМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
В данной статье мы расскажем о получении услуг по добровольному медицинскому страхованию, об особенностях правового регулирования этой сферы, а также о некоторых организационных особенностях заключения такого договора.
1. Особенности оказания медицинской помощи по ДМС
В соответствии с положениями ФЗ от «21» ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования. Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.
Добровольное медицинское страхование — это система отношений по защите имущественных интересов физических лиц при наступлении событий (страховых случаев), предусмотренных договором добровольного страхования, за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых юридическими и физическими лицами страховых взносов. Добровольное медицинское страхование является формой организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющей гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения и/или обязательного медицинского страхования.
Программа ДМС — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхователем — договоры добровольного страхования медицинских расходов, а также страховщиком и медицинской организацией -договор на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги).
По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние застрахованного от внезапно возникающих расходов.
Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС. По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования: страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания. По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения.
Меняется ли набор гарантий каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ добровольного медицинского страхования? Каков порядок получения медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования?
Набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологическую, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).
В зависимости от объема страхового покрытия различают: полное страхование медицинских расходов — предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и на стационарное лечение; частичное страхование медицинских расходов — покрывает затраты либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (лечение стоматологических заболеваний, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя; страхование расходов только по одному риску.
Страховое покрытие по ДМС определяется: твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного; перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат: перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования.
Большая часть медучреждений оказывает медицинскую помощь по полисам ОМС, однако, в последнее время распространено медицинское обслуживание по полисам добровольного медицинского страхования. Представим следующую ситуацию. Пациенту, который обслуживался в медучреждении по программе ДМС, была назначена процедура, предусмотренная стандартом оказания соответствующего вида медпомощи, но не входящая в соответствующий пакет услуг по ДМС. Пациент отказывается платить за ненужную ему услугу, а также проходить обследования, которые являются обязательными по стандарту медицинской помощи. Как в этой ситуации быть медучреждению?
С одной стороны, согласно ст. 37 ФЗ № 323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Так, большинство стандартов используются при: проведении экспертной оценки качества предоставляемых медуслуг; определении лицензионных требований к медучреждениям; формировании тарифов на медуслуги, исходя из частоты их предоставления, для определения размера страхового обеспечения. Судебные решения в большинстве случае базируются на решения экспертов, которые руководствуясь стандартами, решают, была ли медпомощь в конкретном случае оказана качественно, насколько правомерно действовали медработники.
И многие специалисты включают в программы ДМС «лишние» услуги, опасаясь санкций со стороны Росздравнадзора. Медицинские организации в этом случае допускают большую ошибку – Росздравнадзор не вправе требовать того, чтобы платные услуги медицинскими организациями оказывались в полном соответствии с медицинскими стандартами, и в том объеме, который установил Минздрав. Раскроем данную позицию. В соответствии с правилами оказания платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012 года, каждое медучреждение по просьбе специалиста может предоставлять платные медуслуги как в объеме, предусмотренном конкретным стандартом оказания медпомощи, так и в виде отдельных входящих в него процедур и консультаций. Данное правило раскрыто в п. 10 Правил и в ст. 84 ФЗ № 323. Информация о применении медицинских стандартов должна быть доведена до сведения пациента, с которым заключается договор на предоставление медуслуг на платной основе. Иными словами, стандарты оказания медицинской помощи могут медучреждениями выполняться, но в любом случае, пакет нужных ему услуг определяет сам пациент.
Рассмотренные положения действуют, в том числе при оказании медицинских услуг на платной основе по полисам добровольного медицинского страхования. Таким образом, порядок оказания медицинской помощи по ДМС предусматривает, что пациент имеет полное право отказаться от любых манипуляций, услуг и процедур, которые входят в соответствующий медицинский стандарт.
Итак, наказывать медучреждение на несоблюдение стандарта медпомощи при обслуживании пациента по ДМС Росздравнадзор не вправе. Однако, следует опасаться другого. При оказании платных услуг медицинские организации обязаны информировать своих пациентов о том, что они вправе получать медицинское обслуживание по программам госгарантий. Это требование содержит в себе п. 3 ч. 1 ст. 79 ФЗ № 323, а также правилами предоставления платных медуслуг. За нарушение порядка информирования Росздравнадзор имеет полное право оштрафовать медучреждение, руководствуясь ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ. Размер штрафа, который может быть назначен ведомством, составляет до 40 тыс. рублей. Кроме того, важно предупредить пациента о том, какие последствия следуют за конкретным медицинским вмешательством, а также за отказом от их получения. Если пациент отказывается от необходимого и важного вмешательства, процедуры, госпитализации – получите его отказ в письменной форме. Заполненные и подписанные бланки необходимо хранить вместе с медицинской документацией пациента.
2. Добровольное медицинское страхование: правовая база
ФЗ «О медицинском страховании в РФ», в котором содержались отдельные положения о добровольном медицинском страховании, отменен с «01» января 2011 г. в связи с вступлением в силу Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Напомним, что ФЗ «О медицинском страховании в РФ» законодательно устанавливал важнейшие нормы ДМС: 1) вид медицинского страхования; 2) предмет и основы ДМС; 3) объект ДМС – страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая; 4) форму, содержание типового договора ДМС, требования к нему; 5) права граждан в системе ДМС.
Таким образом, с 1 января 2011 г. добровольное медицинское страхование лишено специального законодательного регулирования. Как указано в ст. 970 ГК РФ, к отношениям по такому страхованию могут применяться правила, предусмотренные главой 48 ГК РФ, если специальный закон не устанавливает иные требования. Поскольку на настоящий момент специальных правил так и не принято, правоприменители смело могут руководствоваться этими положениями ГК РФ, а также законом Закон РФ от 27.11.1992 г. № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее – Закон о страховом деле).
Согласно ч. 3 ст. 3 указанного Закона, добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, настоящим Законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.
Банк России вправе определять в своих нормативных актах минимальные (стандартные) требования к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования. В настоящий момент Указание Банка России от 20 ноября 2015 г. № 3854-У «О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования» содержит только в отношении ДМС иностранных граждан и лиц без гражданства.
В соответствии со ст. 9 Закона о страховом деле, страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Таким образом, из анализа приведенные норм следует, что стороны сами могут определять какое объективно совершившееся событие, наступление или не наступление которого не зависит от действия (бездействия) и субъективного отношения страхователя к этому обстоятельству, будет являться или не будет являться страховым случаем. Указанное соответствует принципу свободы договора (ст. 421 ГК РФ).
В соответствии с п. 3 и 7 ст. 4 Закона о страховом деле медицинское страхование является видом личного страхования, объектом которого выступают имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг), иных услуг, а также проведения профилактических мероприятий.
Согласно ч. 1 и 2 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.
Поскольку законодательство не содержит специальных норм, регулирующих гражданско-правовые отношения по добровольному медицинскому страхованию, конкретные условия ДМС определяются договором и применяемыми страховщиком правилами страхования и страховыми программами. В статье 943 ГК РФ закреплено, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.
Таким образом договор может состоять из нескольких отдельных документов, в том числе и Правил страхования, условий страхования, с которыми стороны согласились, определили в них условия конкретного соглашения, страховые случаи и исключения из них.
В соответствии с ч. 3 ст. 940 ГК РФ, страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования. ДМС осуществляется на основании двух групп гражданско-правовых договоров:
- собственно договора ДМС между страховщиком и страхователем, в соответствии с которым страховщик обязуется за плату (страховую премию) организовать предоставление застрахованным лицам медицинских и иных услуг и оплатить их стоимость в пределах определенной договором страхования суммы (страховой суммы);
- договоров о предоставлении медицинских и иных услуг, заключаемыми между страховщиком и медицинскими организациями или индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, в пользу застрахованных лиц.
Виды медицинских и иных услуг, предоставляемых в рамках ДМС, и перечень медицинских организаций (индивидуальных предпринимателей) определяются в соответствии с применяемыми страховщиком страховыми программами, выбранными страхователем при заключении договора страхования. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006. Помимо собственно медицинских услуг, в рамках ДМС могут предоставляться и иные услуги, связанные с оказанием медицинской помощи (обеспечение изделиями медицинского назначения, сервисные, бытовые и т.п. услуги).
Условиями страхования может быть предусмотрено право застрахованного лица по предварительному согласованию со страховщиком обращаться в иные, помимо указанных в программе ДМС, медицинские организации с последующим возмещением страховщиком понесенных в связи с этим расходов.
К отношениям, складывающимся между застрахованным лицом и страховщиком на основании договора ДМС, а также к отношениям между застрахованным лицом и медицинской организацией в связи с оказанием медицинских услуг в рамках ДМС в соответствующей части применяется законодательство о защите прав потребителей (п. 2, 3 и 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»). В частности, медицинская организация обязана компенсировать гражданину моральный вред, причиненный некачественным оказанием медицинской услуги или иным нарушением прав потребителя (Определение СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 27 марта 2018 г. № 5-КГ18-15, Постановление Президиума Челябинского областного суда от 16 мая 2018 г. по делу № 44Г-33/2018, Апелляционное определение СК по гражданским делам Новосибирского областного суда от 17 мая 2018 г. по делу № 33-4665/2018).
Также правовой статус страховых медицинских компаний, заключающих с пациентами договора ДМС, во многом определяется положениями ФЗ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Поскольку система страхования в области медицины создана государством для того, чтобы обеспечить всем группам граждан равный доступ к оказанию медицинской помощи, то добровольное страхование имеет своей целью дополнение минимума оказанных сервисных медицинских услуг. Однако, дополнительная медпомощь по ДМС финансируется уже не из средств государства, а из частных денежных средств. Отметим, что в идеальном случае услуги, оказанные по договору добровольного медицинского страхования, ни в коем случае не подменяют услуги, оказанные по страхованию обязательному, а только дополняют объем медицинской помощи, оказываемой за счет федеральных средств. При этом если пациенту оказывается медицинская помощь в рамках ДМС в медучреждении, работающем в системе ОМС, то одну часть учреждение здравоохранения получит от страховщика по добровольной системе страхования, а вторую – от страховщика этого же человека в рамках системы ОМС. На практике же возникает подмена понятий, и часто медицинские услуги, оказываемые гражданину по договору ДМС, дублируют услуги, которые и так могут быть им получены в рамках системы ОМС. Однако, дорогостоящая медпомощь в настоящий момент не доступна ни в рамках ДМС, ни в рамках ОМС. Для страхования рисков, связанных с рисками развития критических состояний следует воспользоваться услугой страхования жизни.
Отсутствие должного законодательного регулирования в сфере ДМС зачастую приводит к нарушению прав заинтересованных сторон и возникновению конфликтных ситуаций. Признание недействующими постановлений Правительства РФ и других нормативных актов, изданных во исполнение утратившего силу ФЗ «О медицинском страховании в РФ», перевело ДМС в нецивилизованные рамки. Положение усугубляется также отсутствием единой судебной практики на основе рекомендаций Верховного Суда РФ по рассмотрению исков и дел по возмещению морального и материального вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи, и определению правил и сумм компенсации.
Таким образом, рассмотренные законодательные нормы, призванные устанавливать правовые, организационные и экономические принципы в области добровольного страхования, содержат лишь общие положения и не учитывают его специфики, что создает почву для конфликтов в сфере медицинского страхования.
