Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми

Диспансеризация и диспансерное наблюдение являются важными составляющими медицинского наблюдения за гражданами. Так, диспансеризация позволяет на раннем этапе выявить наличие тех или иных заболеваний или риски их возникновения и развития, а также мониторить течение определенных хронических заболеваний и, в случае необходимости, оказывать своевременную помощь пациенту.

В правовом плане понятия диспансеризации и диспансерного наблюдения закреплены в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где диспансеризация определена как комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья. В частности, процесс диспансеризации регулируется нормами Приказа Минздрава РФ от 13.03.2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, который устанавливается Минздравом России. В настоящее время действуют нормы Приказа Минздрава РФ от 29.03.2019 г. N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Действие данного Приказа осталось недолгим, так как с 01.09.2022 г. вступает в силу новый Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, который утвержден Приказом Минздрава России от 15.03.2022 г. № 168н (далее новый Порядок). Указанный Приказ вступает в силу с 1 сентября 2022 г. и будет действовать до 1 сентября 2028 г.

В рамках настоящей статьи мы рассмотрим, какие нововведения повлечет за собой новый Порядок, в том числе мы проанализируем, что изменится, а что останется прежним в процедуре проведения диспансерного наблюдения. Забегая вперед, стоит сразу отметить, что новый порядок обновил перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом, а также установил:

• перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-кардиологом (легочная эмболия, кардиомиопатия и др.);
• перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами (акромегалия, аденома надпочечника, фиброзная дисплазия и др.).

Далее мы предлагаем охарактеризовать более детально процедуру проведения диспансерного наблюдения, согласно нормам нового Порядка.

Организация диспансерного наблюдения и сроки его проведения

Как и ранее, новый Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения за взрослыми (в возрасте 18 лет и старше). Не изменился и круг лиц, в отношении которых должно проводится диспансерное наблюдение. Так, согласно нормам нового Порядка, диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

В рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) организуется проведение профилактического медицинского осмотра. Отметим, что в новом Порядке вводится уточнение, когда именно организуется проведение профилактического медицинского осмотра, а именно, при проведении первого в текущем году диспансерного приема, что не было зафиксировано ранее. Соответствующие уточнения были внесены в целях соответствия нормам Приказа Минздрава России от 27.04.2021 г. N 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», в соответствии с пунктом 4 которого профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно, в том числе, в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема или осмотра или консультации).

Без изменения остались положения относительно лиц, организующих диспансерное наблюдение, и их обязанностей при организации данного процесса. Напомним, организацию диспансерного наблюдения в медицинской организации осуществляет руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя медицинской организации (далее — руководитель). В круг обязанностей руководителя при организации диспансерного наблюдения входит:

1. охват диспансерным наблюдением не менее 70% лиц с хроническими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, а также лиц, с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском;
2. охват диспансерным наблюдением не менее 90% процентов лиц пенсионного возраста, имеющих медицинские показания для диспансерного наблюдения;
3. установление диспансерного наблюдения уполномоченным медицинским работником;
4. достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями;
5. сокращение числа обращений по поводу обострений хронических заболеваний среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
6. снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением;
7. уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;
8. уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, подлежащих диспансерному учету и наблюдению;
9. снижение показателей смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

Также, в новом Порядке появился срок для руководителя, в который он должен производить в целях оптимизации проведения диспансерного наблюдения организацию и проводить анализ результатов диспансерного наблюдения за лицами, находящимися на медицинском обслуживании в медицинской организации. Такой срок устанавливается до 10 числа месяца, следующего за отчетным. Отметим, что остальные сроки диспансерного наблюдения остаются без изменений, в частности, диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после:

• установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Медицинские работники, осуществляющие диспансерное наблюдение и их обязанности

Состав специалистов, которые осуществляют диспансерное наблюдение, остался неизменным. В состав таких специалистов входят медицинские работники медорганизации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь. К данным медработникам относятся:

• врач-терапевт;
• врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);
• врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
• фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н.

Для выше перечисленных медицинских специалистов в новом Порядке утверждены перечни (Приложение №1–3) с указанием заболеваний, контролируемых показателей, длительности диспансерного наблюдения и др., в то время как ныне действующий порядок предусматривает перечень по заболеваниям (состояниям) только для врача-терапевта.

Следует напомнить, что в настоящее время происходит постепенный переход в сторону оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций. В связи с этим, в случае наличия у пациента заболевания не включенного в перечни нового Порядка, но предполагающего диспансерное наблюдение по клиническим рекомендациям, такое наблюдение должно проводиться, несмотря на отсутствие заболевания в перечне.

Необходимость учета клинических рекомендаций для конкретного пациента и соблюдения действующих стандартов медицинской помощи обязывают нормы и ныне действующего Порядка (до вступления в силу Приказа №168н). Так, п.8 обоих порядков, регламентируется наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций). Отметим, что длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником в соответствии с действующим порядком, а также с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

Не последовало изменений и в перечне обязанностей медицинских работников, уполномоченных осуществлять диспансерное наблюдение. Такие работники должны обеспечивать:

• формирование списков лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в отчетном году, их поквартальное распределение;
• информирование лиц, подлежащих диспансерному наблюдению в текущем году, или их законных представителей о необходимости явки в целях диспансерного наблюдения;
• обучение пациентов навыкам самоконтроля показателей состояния здоровья, определенных врачом-терапевтом (фельдшером) или врачом-специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, и алгоритмам действия в случае развития жизнеугрожающих состояний.

Как уже было отмечено ранее, в новом Порядке значительно расширен перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств и иных состояний, при наличии которых необходимо диспансерное наблюдение. Теперь вместо одного, предусмотрено три Перечня заболеваний, при которых назначается диспансерное наблюдение.

Перечни хронических заболеваний, при которых назначается диспансерное наблюдение, согласно новому Порядку
Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом	Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-кардиологом	Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами

В случае проведения диспансерного наблюдения за пациентами с несколькими заболеваниями, перечень контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения должен включать все параметры, соответствующие каждому заболеванию.

Прежними остаются и положения, согласно которым в случае если пациент нуждается в диспансерном наблюдении врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и такой врач-специалист отсутствует в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, врач-терапевт организует консультацию пациента соответствующим врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста.

В прежнем объеме сохраняется обязанность врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшера, акушера пункта (для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности) осуществлять диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

Порядок действий и содержание диспансерного наблюдения также не были подвергнуты законодателем каким-либо изменениям. В ныне действующим и новом Порядке они аналогичны друг другу.

Порядок действий специалистов при осуществлении диспансерного наблюдения
Порядок действий	Содержание диспансерного наблюдения
установление группы диспансерного наблюдения и ведение учета лиц, находящихся под диспансерным наблюдением	оценка состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований
осуществление при необходимости дистанционного наблюдения за пациентами в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий	установление или уточнение диагноза заболевания (состояния)
информирование о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения и организация и осуществление проведения диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий	оценка приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижение целевых значений показателей состояния здоровья, необходимая коррекция проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению
организация консультации пациента врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществление диспансерного наблюдения по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста	проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи
организация в случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) в амбулаторных условиях, в том числе на дому	назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового)

Отметим, что заполнение учетной формы №030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» регламентируется п.14 Порядка. Как и ранее, уполномоченный медицинский работник должен будет проводить диспансерное наблюдение на основании сведений, содержащихся в контрольных картах, при этом врач-терапевт, фельдшер, акушер пункта в том числе ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением у врачей-специалистов, и формирует сводный план проведения диспансерного наблюдения для каждого лица с учетом всех заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), по поводу которых оно нуждается в диспансерном наблюдении.

Диспансерное наблюдение при некоторых видах хронических заболеваний

Как уже отмечалось ранее, в Приложениях к новому Порядку указаны перечни хронических заболеваний, функциональных расстройств и иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за пациентом.

Ниже в табличной форме приведены некоторые примеры диспансерного наблюдения при хронических заболеваниях, назначаемых тем или иным врачом-специалистом, указанных в Приложениях № 1-3.

Наименование врача-специалиста	Хроническое заболевание, функциональное расстройство, иное состояние, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение	Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций)	Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения	Длительность диспансерного наблюдения
Врач-терапевт (Приложение № 1 нового Порядка)	Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса); другие нарушения проводимости; остановка сердца; пароксизмальная тахикардия; фибрилляция и трепетание предсердий; другие нарушения сердечного ритма	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 2 раз в год	Вес (ИМТ), окружность талии, статус курения; АД, ЧСС; скорость клубочковой фильтрации (не реже 1 раза в год); ХС-ЛПНП (не реже 2 раз в год); пациентам при терапии варфарином — МНО (не реже 2 раз в год); отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам ЭКГ (не реже 1 раза в год); отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам ЭхоКГ (не реже 1 раза в год); отсутствие признаков прогрессирования заболевания и подтверждение эффективности антиаритмического лечения по данным мониторирования ЭКГ (не реже 1 раза в год)	Пожизненно
Врач-кардиолог (Приложение №2 нового Порядка)	Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 2 раз в год	Вес (ИМТ), окружность талии, статус курения; АД, ЧСС; оценка домашнего мониторирования артериального давления и дневников с указанием доз принимаемых препаратов; общетерапевтический биохимический анализ крови (с расчетом СКФ) (не реже 1 раз в год); клинический анализ крови (не реже 1 раза в год); холестерин-липопротеины низкой плотности (не реже 2 раз в год); альбуминурия в разовой порции мочи (не реже 2 раз в год); ЭКГ (не реже 1 раза в год); Рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 раза в год); ЭхоКГ (не реже 1 раза в год)	Пожизненно
Врач-инфекционист (Приложение № 3 нового Порядка)	Хронический вирусный гепатит B и (или) хронический вирусный гепатит C	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1 раза в 12 месяцев для пациентов без фиброза или цирроза печени и не реже 1 раза в 6 месяцев для пациентов с тяжелым фиброзом или циррозом печени	Отсутствие прогрессирования по данным ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии; повышение уровня альфа-фетопротеина крови	Пожизненно или до выявления/лечения гепатоцеллюлярной карциномы
Врач-невролог (Приложение № 3 нового Порядка)	Туберозный склероз	В соответствии с клиническими рекомендациями, но не реже 1 раза в год	Отсутствие объемных образований по данным МРТ головного мозга	Пожизненно

При сравнении перечней хронических заболеваний, при наличии которых назначается диспансерное наблюдение, указанных в ныне действующем Порядке и новом Порядке, можно еще раз подчеркнуть, что перечень нового Порядка значительно более расширен законодателем и в него помимо врача-терапевта теперь включены иные врачи-специалисты (кардиолог, инфекционист; невролог, уролог, хирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, отоларинголог, стоматолог, дерматовенеролога, акушер-гинеколог, онколог). С подробным содержанием полного перечня хронических заболеваний, при которых осуществляется диспансерное наблюдение, его периодичностью, длительностью, контролируемыми показателями и др., можно подробнее ознакомиться в Приложениях № 1-3 нового Порядка.

Заключительные положения

Изучив нормы нового Порядка проведения диспансерного наблюдения для взрослого населения, возможно констатировать, что основная цель его введения вместо ныне действующего Порядка – это предоставление большему количеству пациентов с различными хроническими заболеваниями возможности диспансерного наблюдения за их состоянием. Этот вывод основывается на том, что главные изменения, как мы смогли увидеть из проведенного в настоящей статье сравнительного анализа, заключаются в расширении списка хронических заболеваний, при которых осуществляется диспансерное наблюдение.

Напомним, что без изменений остались требования, предъявляемые к:

• срокам и порядку установления диспансерного наблюдения;
• обязанностям руководителя медицинской организации по организации диспансерного наблюдения;
• обязанностям медицинских работников в рамках диспансерного наблюдения;
• информации о диспансерном приеме.

Руководители медицинских организаций должны в течение переходного периода до вступления в действие нового Порядка подготовить и организовать диспансерное наблюдение в соответствии с нормами нового Порядка. В частности, возложить на соответствующих врачей-специалистов обязанности по осуществлению диспансерного наблюдения при выявлении хронических заболеваний, указанных в Приложениях к новому Порядку, а также в случае отсутствия заболевания в списке перечня осуществлять наблюдение по клиническим рекомендациям.

В свою очередь, уполномоченные врачи-специалисты к началу действия нового Порядка должны знать порядок назначения и осуществления диспансерного наблюдения согласно требованиям нового Порядка, знать перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение, минимальную периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения и др.

Отметим, что поскольку новый порядок вступает в силу с 1 сентября 2022-го года, законодателем предоставлено не так много времени для подготовки к работе согласно новому порядку. Однако, это компенсируется тем фактом что большинство положений в новом Порядке остались в прежнем виде. Также, мы рекомендуем всегда обращаться за необходимыми разъяснениями и высококвалифицированной правовой помощью к профессионально ориентированным на сферу медицинского права юристам.