Порядок прекращения реанимационных мероприятий и констатация биологической смерти: могут ли сейчас похоронить «заживо»?
Главной целью медицинской помощи является поддержание и восстановление здоровья, врачи дают клятву проявлять высочайшее уважение к жизни человека. Тем не менее, вопросы, связанные со смертью человека, не менее важны в медицине и также требуют участия квалифицированных специалистов и соблюдения прав граждан. Переход от жизни к смерти – будоражащая умы тайна и самое главное «поле битвы» врача. Добавим сюда также подсознательный страх умереть «не до конца» и быть «похороненным заживо». Кроме того, момент смерти человека чрезвычайно важный юридический факт, влекущий значительные правовые последствия. Далее предпримем попытку разобрать, как процесс умирания и констатации смерти регламентирован медицинским законодательством.
1. Юридическое значение стадий умирания
С медицинской точки зрения процесс умирания состоит из следующих основных стадий: агония, клиническая смерть, смерть мозга и биологическая смерть. Врач может застать пациента на любой из этих стадий и должен понимать юридический аспект своих действий в каждом случае. Кратко представим указанные стадии в таблице.
| Состояние | Признаки | Кто устанавливает/констатирует | Реанимационные мероприятия | Оформление |
|---|---|---|---|---|
| Агония | Терминальное состояние | Медицинский работник (врач или фельдшер) | Проводятся | Карта вызова скорой медицинской помощи |
| Клиническая смерть (общее правило) | Остановка дыхания и кровообращения потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга | Медицинский работник (врач или фельдшер) | Проводятся и прекращаются при их неэффективности в течение тридцати минут | Протокол установления смерти человека |
| Клиническая смерть (исключение) | Остановка дыхания и кровообращения потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга, на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью | Медицинский работник (врач или фельдшер) | Не проводятся | Протокол установления смерти человека |
| Смерть мозга | Полное и необратимое прекращение всех функций мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких | Консилиум врачей, включающий анестезиолога-реаниматолога и невролога, имеющих опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет | Прекращаются при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни |
|
| Биологическая смерть | Ранние и (или) поздние трупные изменения | Медицинский работник (врач или фельдшер) | Не проводятся | Протокол установления смерти человека |
2. Проведение реанимационных мероприятий на месте вызова бригады скорой медицинской помощи
Под агонией обычно понимают терминальное состояние организма, предшествующее наступлению смерти, которое связано с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. При этом агония является обратимым состоянием, в связи с чем на данной стадии проводятся реанимационные мероприятия по спасению жизни человека.
Если человек не госпитализирован, то для проведения реанимационных мероприятий вызывают бригаду скорой медицинской помощи, которая оказывает медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» в соответствии с приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», включающую в том числе проведение первичной сердечно-легочной реанимации, анестезии и медицинскую эвакуацию пациента в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», с поддержанием основных жизненно важных функций.
Правила прекращения реанимационных мероприятий человека утверждены постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950.
Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека (п.2 Правил).
Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными (при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут — (п.3 Правил).
Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека (п.5 Правил).
Реанимационные мероприятия не проводятся:
- при наличии признаков биологической смерти;
- при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью (п.4 Правил).
Таким образом, если прибывшая на вызов бригада скорой медицинской помощи установит наличие ранних и (или) поздних трупных изменений, то констатируется биологическая смерть человека, реанимационные мероприятия не проводятся, оформляется протокол установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года №950.
Если прибывшая на вызов бригада скорой медицинской помощи установит состояние клинической смерти, заключающееся в остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга, то определяется, имеются ли достоверно установленные неизлечимые заболевания или неизлечимые последствия острой травмы, несовместимые с жизнью. При наличии данных условий реанимационные мероприятия не проводятся. При отсутствии данных условий проводятся реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными.
3. Проведение реанимационных мероприятий в приемном отделении
Тонким моментом при госпитализации умирающего пациента бригадой скорой медицинской помощи является передача клинической ответственности между бригадой и приемным отделением, с которым связана статистика летальности. Бригада скорой помощи, везущая пациента в состоянии клинической смерти, заинтересована передать его врачам стационара, в то время как врач приемного отделения не спешит принимать на себя ответственность.
К сожалению, на федеральном уровне данная ситуация не регламентирована, однако на уровне региона могут быть приняты нормативные правовые акты, регулирующие взаимодействие медицинских работников при поступлении пациента в состоянии клинической смерти. Например, приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 02.03.2017 №150 утвержден Регламент взаимодействия выездных бригад скорой медицинской помощи и сотрудников стационарных медицинских организаций при оказании медицинской помощи пациентам, доставленным в состоянии клинической смерти.
Так, документ уточняет, что при наступлении у пациента клинической смерти на территории стационарной медицинской организации в салоне санитарного автомобиля, не оснащенного устройством для автоматических компрессий грудной клетки (УАК), комплекс сердечно-легочной реанимации (СЛР) проводит выездная бригада скорой медицинской помощи «на месте» с незамедлительным вызовом сотрудников отделения анестезиологии и реанимации стационара (ОАиР). Эвакуация пациента в состоянии клинической смерти из салона санитарного автомобиля в ОАиР или другие отделения стационара допустима только после восстановления сердечной деятельности или по согласованию с дежурным врачом ОАиР с продолжением проведения элементов СЛР ручным или автоматическим способом. (п.1.1 Регламента).
При наступлении у пациента клинической смерти вне территории стационара в условиях бригады СМП, оснащенной УАК, СЛР с проведением автоматических компрессий во время всего этапа медицинской эвакуации проводит бригада СМП до передачи пациента врачу ОАиР стационара. Бригада СМП транспортирует пациента из санитарного автомобиля в ОАиР стационара на фоне проведения СЛР с применением УАК. В данном случае вызов сотрудников отделения анестезиологии и реанимации стационара в санитарный автомобиль скорой медицинской помощи не требуется (п.1.2 Регламента).
При наступлении клинической смерти у доставленного бригадой СМП пациента в приемном отделении стационара до передачи пациента врачу стационара комплекс СЛР незамедлительно начинает бригада СМП совместно с сотрудниками приемного отделения и проводит начатый комплекс СЛР до прибытия сотрудников ОАиР и передачи им пациента. По прибытии сотрудников ОАиР стационара медицинский персонал бригады СМП передает им пациента для продолжения СЛР (п.1.4 Регламента).
4. Проведение реанимационных мероприятий в медицинском стационаре
Если в отделении реанимации у человека происходит остановка дыхания и кровообращения, то ему проводятся реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций. Если в течение тридцати минут реанимационные мероприятия неэффективны, то они признаются абсолютно бесперспективными и прекращаются, после этого констатируется смерть человека с оформлением протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950.
Если же при работающем сердце и искусственной вентиляции легких наблюдаются признаки смерти мозга, то применяется полный комплекс реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни. Диагноз смерти мозга устанавливается в соответствии с приказом Минздрава России от 25.12.2014 №908н и оформляется Протоколом установления диагноза смерти мозга человека. При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга реанимационные мероприятия прекращаются, и оформляется протокол установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950. Подробнее вопросы, связанные с констатацией смерти мозга будут рассмотрены нами в отдельной статье.
5. Порядок констатации биологической смерти
В ст.66 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» установлены следующие правила.
Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. К ранним трупным изменениям относится охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение. К поздним трупным изменениям относятся гнилостные изменения, наличие участков жировоска, мумификация, торфяное дубление.
Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).
В часы работы поликлиники констатация биологической смерти человека осуществляется врачом или фельдшером поликлиники. Вне часов работы поликлиники констатация биологической смерти человека осуществляется врачом или фельдшером бригады скорой медицинской помощи (п.13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 20.06.2013 №388н).
В приказе Департамента здравоохранения города Москвы от 02.03.2017 №150 дополнительно уточняется, что при наступлении биологической смерти в салоне санитарного автомобиля констатацию биологической смерти пациента осуществляет медицинский персонал бригады скорой помощи.
При констатации смерти в автомобиле скорой медицинской помощи выездная бригада скорой медицинской помощи обязана незамедлительно сообщить об этом фельдшеру (медицинской сестре) по приему вызовов для вызова сотрудников территориальных органов МВД России либо получения разрешения на транспортировку тела умершего пациента в медицинскую организацию, осуществляющую судебно-медицинскую экспертизу (п.15 Порядка оказания скорой медицинской помощи).
При наступлении биологической смерти пациента в приемном отделении или отделении анестезиологии и реанимации после проведения пациенту сердечно-легочной реанимации совместно с выездной бригадой скорой помощи или отказе сотрудников стационара от проведения сердечно-легочной реанимации в связи с наличием ранних трупных изменений (подтвержденных консилиумом не менее 3 врачей стационара) констатацию биологической смерти осуществляет медицинский персонал стационара.
При наличии признаков биологической смерти человека реанимационные мероприятия не проводятся.
Констатация биологической смерти человека оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года №950.
Таким образом, процессы прекращения реанимационных мероприятий и констатации биологической смерти подробно регламентированы как федеральным, так и региональным законодательством, врачи четко понимают алгоритмы действий на каждой стадии процесса умирания. Современная процедура констатации смерти позволяет полностью удостовериться, что человек умер, и не будет похоронен при жизни.
