Порядок предоставления пациентам медицинских документов (их копий) и выписок из них: аналитический разбор.

25 сентября 2020 г. был официально опубликован Приказ Минздрава РФ «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».

В своих предыдущих статьях я неоднократно говорил о том, что в законодательном регулировании доступа пациентов (и их представителей) к медицинской информации существуют пробелы, которые должны быть ликвидированы. Ведь многие конфликты между врачами и пациентами возникают как раз из-за недоразумений по вопросам доступа к медицинской документации.

Нередко пациенты требуют предоставить им медицинские документы без ограничений и немедленно, что не вызывает энтузиазма со стороны врачей. Последних тоже вполне можем понять — так как потом отвечать за возможное разглашение врачебной тайны (а, возможно, и за что похуже) придется именно врачу, отдавшему документ или его копию «не в те руки».

При этом в законодательстве очень долго отсутствовали нормы, которые четко и ясно определили бы процедуру предоставления медицинских документов или их копий пациентам. В результате медицинские организации были вынуждены вырабатывать свои собственные подходы к выдаче таких документов. Все это, естественно, не добавляло взаимопонимания между врачами и пациентами.

Ясность в таком важном вопросе и должен был внести Порядок предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них (далее — Порядок), утвержденный Минздравом. Удалось ли ему достичь этой цели? На мой взгляд, не вполне. Конечно, наличие единого акта федерального уровня — это лучше, чем совсем ничего. Однако многие вопросы так и не остались решенными. Итак, давайте пройдемся по некоторым противоречивым местам нового Порядка.

1. Для начала, зададим вопрос, а что вообще относится к медицинской документации? Какой документ заслуживает название медицинского, а какой — нет? В федеральном законодательстве, к сожалению, этот термин не разъясняется. Пункт 1 приказа определяет медицинские документы «как документы, отражающие здоровье пациента». Всё это звучит очень туманно и двусмысленно. По моему мнению, определение «медицинского документа» нужно более четко конкретизировать.

   Возьмем, скажем, журнал записи оперативных вмешательств. Или экстренное извещение об остром отравлении. Являются ли они медицинскими документами? Имеет ли право пациент требовать получения из них выписки? Исходя из определения «медицинского документа», предложенного в Порядке, суждения на этот счет могут значительно отличаться. Очень странно, почему разработчики Порядка не составили четкий и исчерпывающий перечень документов, которые могут запрашивать пациенты.

2. Порядок далеко не всегда определяет, когда пациент имеет право требовать оригинал документа, а когда — нет. Следует всё же отметить, что пункт 3 Порядка содержит перечень случаев, в которых пациенту можно выдать копию или выписку, даже если он изначально требовал оригинал. Однако вся беда в том, что этот перечень закрытый и содержит всего лишь 12 документов. В него вошли медицинские карты амбулаторного и стационарного пациента, медицинская ката ребенка, история родов, история развития новорожденного, протокол патолого-анатомического вскрытия и некоторые другие документы.

   Но как быть с медицинскими документами, не попавшими в закрытый Перечень пункта 3 Порядка? А это, к примеру, карта вызова скорой медицинской помощи, санитарно-курортная карта и многие другие. Так как их пропустили в пункте 3 Порядка, то получается … что пациент имеет право затребовать оригиналы таких документов. Но это ведь абсурд! К сожалению, такая забывчивость разработчиков Порядка может обернуться многочисленными кляузами (или даже судебными исками) пациентов. Меня мучат нехорошие предчувствия, особенно в отношении скорой помощи. Конфликтные ситуации при её оказании нередки и не исключено, что недовольные пациенты, ссылаясь на новый Порядок, будут требовать предоставления им оригиналов карт вызова.

3. По всему тексту Порядка широко используется словосочетание «копия документа или выписка из него». Хорошо, давайте допустим, что у нас есть однозначный случай, когда оригинал выдаче на руки не подлежит (например, документ прямо указан в п. 3 Порядка). Однако кто принимает окончательное решение о том, что будет выдано — копия или выписка? Это пациент или врач? Согласитесь, между полной копией документа и выпиской из него есть существенная разница. В пункте 2 Порядка указано, что заявление пациента на получение документа составляется в свободной форме. Обязательным является лишь наименование запрашиваемого документа. Но может ли пациент в своем заявлении настаивать на получении именно копии документа, а не выписки? И не «засудит» ли потом пациент врача за то, что хотел получить копию, а врач выдал всего лишь выписку? К сожалению, принятая редакция Порядка не дает ответа на эти важнейшие вопросы.
4. Порядок содержит важнейшую норму (пункт 7 Порядка), согласно которой к документам, копиям и выпискам могут прилагаться аналоговые или цифровые изображения: рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши. Полезная и правильная норма — ведь многие из медицинских документов без таких приложений теряют большую часть своего значения. Однако почему же законодатель решил ограничиться лишь изображениями? Почему Порядок не предусматривает того, чтобы к выпискам прилагались аудио- и видеофайлы? Напомним, что аудио- и видеозаписи телемедицинских консультаций и консилиумов врачей хранятся в течение одного года (в соответствии с пунктами 58 и 61 Порядка оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий). Получается, что Порядок не предусматривает для пациента возможности ознакомиться с копией телемедицнской консультации по его собственному случаю и, тем более, скопировать запись такой консультации. Все это подрывает и без этого хрупкое доверие к телемедицине.

5. В связи с предыдущим замечанием хотелось бы также отметить, что из текста Порядка непонятно, считаются ли ЭКГ, ЭЭГ и тому подобные вещи «фотоизображениями». И снова перед нами проблема закрытого исчерпывающего перечня. Согласно пункту 7 Порядка, к документам (копиям), выдаваемым пациентам, могут прилагаться:

   • рентгенограммы;
   • флюорограммы;
   • фотоизображения;
   • киноизображения;
   • микрофиши;
   • цифровые изображения на магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках.

   Формально ЭКГ, ЭЭГ и тому подобные материалы не входят ни в одну из перечисленных категорий, а это значит, что с их выдачей на руки пациенту могут быть проблемы (получается, что Порядок не предусматривает их выдачи).

6. Продолжим рассматривать многострадальный пункт 7 Порядка (который предусматривает передачу вместе с документом аналоговых или цифровых изображений). Он не распространяется на случаи выдачи медицинских документов в форме электронного документа. Невозможность прикрепить пленочную рентгенограмму к электронному документу вполне понятна. Однако что мешает прикрепить цифровое изображение в виде вложенного файла к электронному цифровому документу? Почему Порядок запрещает это? От наших чиновников мы слышим много слов об инновациях и «цифровизации», однако сейчас перед нами обратный пример: введение «сверху» необоснованных запретов, тормозящих перевод медицинского документооборота в электронную форму.
7. Из Порядка совершенно не ясно, возможно ли получение пациентом изображения отдельно от остальной документации. Например, имеет ли право пациент попросить предоставить ему только копию своей рентгенограммы, не запрашивая копию медицинской карты или выписку из неё? Такое «белое пятно» – это потенциальный источник споров между врачами и пациентами.
8. Есть некоторые претензии и к срокам выдачи документов (копий, выписок). Согласно пункту 8 Порядка срок выдачи документов пациентам, находящимся в стационарах и дневных стационарах — 1 день. А вот всем остальным — 30 дней (стандартный срок по ФЗ об обращениях граждан). Такие нормы могут навести некоторых наших впечатлительных граждан на мысли о дискриминации амбулаторных пациентов. Я, конечно, принимаю доводы о том, что стационарным больным документация обычно нужнее, и на месте, в стационаре, её быстрее подготовить. Допускаю, что различие в сроках между стационарными и амбулаторными пациентами вызвано объективными причинами и, поэтому, неизбежно. Но 30-кратная разница в предельных сроках — это всё же, пожалуй, перебор.
9. Не избежали недостатков и нормы Порядка, связанные с оформлением выдачи выписок из медицинских документов. Так, согласно пункту 10 Порядка, выписка из медицинской документации пациента «подписывается врачом (фельдшером, акушеркой)». Однако нигде не сказано, что врач, подписывающий выписку, должен быть лечащим врачом пациента. Соответственно, Порядок оставляет нам неразрешенным такой вопрос: может ли врач, не имеющий прямого отношения к пациенту, самолично оформить выписку из его медицинской документации? Позволяет ли Порядок подписывать такие выписки любому из врачей медицинской организации — даже если пациент не лечился у него?

10. Описанная выше правовая конструкция («подписывается врачом (фельдшером, акушеркой») имеет еще один недостаток. В ней не сказано о том, что фельдшер и акушерка могут подписывать выписки только при исполнении функций врача. В результате получается ситуация, когда любого фельдшера медицинской организации могут уполномочить на составление и заверение своей подписью выписок из медицинских документов. Естественно, это не особо хорошо влияет на вопросы сохранения врачебной тайны. Кроме того, подобный фельдшер рискует превратиться в «козла отпущения» по всем неудобным вопросам, связанным с содержанием таких выписок.

    Отметим, что для оформления копий Порядком как раз и предусмотрен «ответственный медицинский работник» – один на всю медорганизацию. Однако выписка – это не копия, и правильно составить выписку сложнее, чем отксерить лист. Да и цена ошибки в случае неправильного составления выписки — гораздо выше. Поэтому я всё же считаю рациональным закрепить функции по подписанию выписки из меддокументации за лечащим врачом пациента или врачом, который составлял документ, из которого делается выписка. Для этого можно заменить слова «подписывается врачом (фельдшером, акушеркой)» на «подписывается лечащим или дежурным врачом или врачом, непосредственно составившим медицинский документ, из которого делается выписка (а также фельдшером или акушеркой при возложении на них обязанностей врача)».

11. Согласно пункту 13 Порядка, работник медицинской организации, на которого возложены функции по предоставлению пациенту медицинских документов (их копий) и выписок из них, осуществляет оформление копий медицинских документов и выдачу выписок из них. Хотелось бы обратить внимание, что Порядок оставляет непроясненным вопрос, кто именно ответственен за оформление выписок из медицинской документации. Ведь перед выдачей выписку сначала нужно правильным образом оформить. А ответственный работник, о котором идет речь в пункте 13 Порядка, уполномочен Порядком лишь на выдачу выписок, но не на их оформление (в отличие от копий, где упомянутый ответственный работник совмещает функции и по их оформлению, и по выдаче ).

12. В конце выскажу скорее не замечание, а пожелание. Пункт 14 Порядка при оформлении копий и выписок предусматривает три случая использования печатей и штампов без указания профиля медицинской помощи. Это:

    • психиатрическая помощь;
    • наркологическая помощь;
    • медицинская помощь ВИЧ-инфицированным.

    Наличие такой нормы очень похвально, так как стигматизация подобных пациентов в нашем обществе все ещё очень велика. Однако не менее остро вопрос сохранения врачебной тайны стоит для пациентов, проходящих лечение по профилю «дерматовенерология» и получающих медицинскую помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Поэтому, по моему мнению, стоило бы задуматься над расширением перечня случаев использования печатей и штампов без указания профиля медицинской помощи.

В заключение этого обзора хотелось бы отметить, что утверждение Порядка предоставления пациентам медицинских документов всё же не сумело ликвидировать все проблемы в указанной сфере. Существуют все основания опасаться того, что споры между медицинскими организациями и пациентами по поводу предоставления доступа к медицинским документам будут продолжаться. Я даже не исключаю того, что будут случаи намеренного использования законодательных пробелов Порядка с целью отсудить у медицинской организации /врача компенсацию за якобы нарушенное право на ознакомления с документацией.

Плох ли Порядок? Конечно, нет. Он и так прояснил немало. Соответственно, его просто нужно дорабатывать. Но дорабатывать, руководствуясь не некими абстрактными соображениями «высшего порядка», а поставив себя на место обычного врача обычной поликлиники или больницы. Врача, который стоит между необходимостью обеспечить информирование пациента о состоянии его здоровья и, одновременно, обязан не допустить разглашения врачебной тайны посторонним. Врача, который знает, что суд будет на стороне «потребителя», то есть пациента. Именно поэтому правильные формулировки законодательных норм так важны. И я снова и снова буду повторять, что для того, чтобы прекратить конфликты между врачами и пациентами, нужно вначале доработать законодательство, избавив его от пробелов, упущений и прочих недоработок, провоцирующих такие конфликты.