Общие требования к медицинской деятельности
Порядок направления пациентов на санаторно-курортное лечение
Порядок направления пациентов на санаторно-курортное лечение

Порядок направления пациентов на санаторно-курортное лечение

Рассмотрев в ряде наших прошлых статей правовые аспекты порядка отбора больных на санаторно-курортное лечение и прецеденты из судебной практики, в этой статье мы рассмотрим вопросы реализации процедуры по направлению пациентов и более подробно проанализируем процедуру получения путевки.

Направление больных на санаторно-курортное лечение

Все чаще имеют место случаи направления в санатории и на курорты больных, которым лечение физическими факторами противопоказано либо противопоказан климат данного курорта. Основными недостатками процедуры направления пациентов и, как следствие, причинами того, что проведенное санаторно-курортное лечение не оказывает необходимого терапевтического эффекта, являются следующие:

  • недостаточное обследование больных врачами непосредственно перед направлением в санаторий;
  • ошибки диагностики, недооценка стадии, степени тяжести патологического процесса, сопутствующих заболеваний, общего состояния, возраста больного и других факторов;
  • недостаточное знание врачами, направляющими больных на лечение, правил санаторно-курортного отбора, показаний и противопоказаний к направлению больных на санаторно-курортное лечение, недостаточный учет климатических и сезонных условий, лечебных факторов и механизма их действия;
  • исключение лечащего врача из процесса выбора и назначения санаторно-курортного лечения в случае, когда пациенту изначально выделяют путевку по месту работы или за счет средств бюджета.

В этой ситуации от врача требуется лишь оформление справки для получения путевки, а единственной его задачей становится выяснение, нет ли противопоказаний для санаторно-курортного лечения.

Порядок направления в санатории или на курорт отражен в приказе Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» (далее – Приказ № 256). В соответствии с данным приказом медицинский отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение осуществляют: лечащий врач и заведующий профильным отделением; там, где нет заведующего отделением, – главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения) (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы). Понимание того, что санаторно-курортное лечение является лишь одним из этапов лечебно-профилактических мероприятий у конкретного больного, определяет необходимость четко представлять цели такого вида реабилитации, т. к. в противном случае эффект от лечения может быть прямо противоположным ожидаемому.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» санаторно-курортное лечение направлено: на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний и оздоровления; восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

Лечащий врач обязан определить медицинские показания и отсутствие противопоказаний к санаторно-курортному лечению с учетом имеющихся у пациента резервных возможностей, стадии заболевания, а также выраженности функциональных нарушений организма, сопутствующих заболеваний и осложнений, которые могут влиять на течение основного заболевания в период санаторно-курортного лечения. Кроме того, необходимо учитывать, что санаторно-курортное лечение противопоказано при острых и инфекционных заболеваниях, а также иных тяжелых состояниях больного.

Для принятия положительного решения о направлении в санаторий или на курорт больной должен быть полностью обследован. В соответствии с Приказом № 256 лечащий врач должен руководствоваться следующим перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте пациента: клинический анализ крови и анализ мочи; электрокардиографическое обследование; рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография); при заболеваниях органов пищеварения – их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 мес.) либо УЗИ, эндоскопия; в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.; заключение акушера-гинеколога (обязательно) – при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания, а для беременных – дополнительно обменная карта; справка-заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств; при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) заключение соответствующих специалистов.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний больному выдается справка для получения путевки (форма № 070/у). Если больной направляется на санаторно-курортное лечение за счет средств бюджета (местного, федерального и т. д.), то решение должна принимать врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения, а в справке для получения путевки, кроме подписи лечащего врача, должны стоять подпись председателя врачебной комиссии и круглая печать медицинской организации. Данные о том, что больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, должны быть занесены в медицинскую карту, а в случае принятия решения врачебной комиссией – еще и в журнал учета клинико-экспертной работы (форма 035/у-02). Также, врачебная комиссия должна принимать решение во всех сложных и конфликтных случаях, учитывая показания и противопоказания к действию целебных природных факторов и состояние пациента.

В идеальной ситуации лечащий врач должен направлять пациента на санаторно-курортное лечение, руководствуясь знанием действий природных факторов курортной зоны и оптимального сезона, с учетом выявленных нарушений органов и систем и общего состояния организма. При этом, больной получал бы путевку в санаторий или на курорт, рекомендованный ему лечащим врачом. В таком случае можно ожидать высокого эффекта от лечения, и средства на путевку не были бы потрачены впустую. Однако на практике все складывается иначе. Чаще всего больному предлагают путевку по месту работы или в различных государственных структурах, и он обращается к лечащему врачу с просьбой выдать справку для получения путевки. В данной ситуации вести разговор о целесообразности санаторно-курортного лечения не приходится, т. к. зачастую при выдаче путевки не учитываются ни благоприятный сезон, ни показанный больному курорт, и врач вынужден в первую очередь обращать внимание на отсутствие противопоказаний.

Таким образом, в настоящее время как больной, так и его лечащий врач, исключены из процесса выбора наиболее благоприятного сезона и необходимого курорта, как это было до отмены постановления Правительства РФ от 21.04.2001 г. № 309 «Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей» (далее – Постановление № 309). Сегодня, если пациент желает поехать в нужный ему санаторий, он вынужден приобретать путевку за счет собственных средств. Отмена Постановления № 309 явилась следствием изменения государственной политики в области финансирования санаторно-курортного лечения. Обеспечение граждан данным видом медицинской реабилитации рекомендовано осуществлять за счет средств региональных бюджетов, которые реально могут финансировать только долечивание после стационарного лечения больных трудоспособного возраста, перенесших серьезные заболевания или оперативные вмешательства, например инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, операции на сердце и сосудах, инсульт и т. д. За счет федерального бюджета обеспечиваются бесплатным санаторно-курортным лечением в основном инвалиды. Получается, чтобы бесплатно попасть в санаторий или на курорт, нужно, например, перенести инфаркт миокарда или стать инвалидом! Ситуация абсурдная: санаторно-курортное лечение показано в первую очередь лицам с высокими адаптивными возможностями и незначительно или умеренно нарушенными функциями организма, а направляются на такое лечение за счет средств бюджета больные, имеющие серьезные проблемы со здоровьем.

Также, лечащий врач оказывается в сложной ситуации, когда больной спрашивает его совета по поводу поездки в заграничные курортные зоны по так называемым горящим путевкам. Иногда довольно сложно объяснить больному, что акклиматизация может занять весь период кратковременного отдыха, а реакклиматизация может закончиться прогрессированием заболевания и госпитализацией в стационар. Хорошо, если поездка планируется на курорты, где есть высококвалифицированный медицинский персонал, который в случае необходимости окажет своевременную помощь сложному больному. Если такой возможности нет, то отдых может закончиться плачевно, т. к. нередки случаи возникновения нестабильного течения заболеваний, вплоть до серьезных осложнений, например, инфаркта миокарда, который может возникнуть спустя некоторое время после возвращения с отдыха. Поэтому лечащий врач обязан предупредить пациента об имеющихся противопоказаниях для санаторно-курортного лечения.

К общим противопоказаниям, исключающим направление больных на курорты и в местные санатории, относятся: все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойным процессом; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все венерические заболевания в острой и заразной форме; все болезни крови в острой стадии и стадии обострения; кахексия любого происхождения; злокачественные новообразования; все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения; эхинококк любой локализации; часто повторяющиеся или обильные кровотечения; беременность во все сроки при направлении на бальнеологические курорты, а на климатические – начиная с 26-й недели; все формы туберкулеза в активной стадии – для любых курортов и санаториев нетуберкулезного профиля.

Кроме перечисленных заболеваний, санаторно-курортное лечение противопоказано, если оно влечет ухудшение состояния здоровья больного. Противопоказания для применения природных и климатических факторов выявляются на основании объективных данных и дополнительных методов исследования.

В 2020 году вступил в силу Приказ № 1029н Минздрава РФ от 28.09.2020 года «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения». Документ содержит несколько приложений с перечнем заболеваний, которые являются основанием для назначения санаторно-курортного лечения. Кроме того, за последние годы законодатель отменил и изменил ряд учетных форм, методических рекомендаций и другой документации.

Принятый приказ Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года отменил ряд важных учетных форм, которые касаются санаторно-курортного лечения: справка для получения путевки в санаторий формы № 070/у-04; санаторно-курортная карта пациента формы № 072/у-04; детская санаторно-курортная карта формы № 076/у-04; инструкции по заполнению отмененных санаторно-курортных карт. В 2016 в силу вступил порядок, утверждающий показания и противопоказания к санитарно-курортному лечению, утвержденный Приказом Минздрава России от 05.05.2016 г. № 281н. Документ сменил методические рекомендации о медицинских показаниях и противопоказаниях санаторно-курортного лечения взрослого и детского населения (Приказ № 99/227 от 22.12.1999 г.). Новые перечни, утвержденные Приказом № 1029н, сходны с предыдущими от 2016 г. Далее мы рассмотрим, какие показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению содержит Приказ № 1029н, какие положительные моменты можно отметить сегодня в сравнении с методическими рекомендациями, утв. Приказом № 99/227 от 22.12.1999 г.

Нам представляется, что самое важное в Приказе № 1029н – это тот факт, что были утверждены показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению. Также, они стали более упрощенными и более понятными для врачей и пациентов. Специалисты давно ожидали такой перечень, поскольку с момента отмены предыдущих документов до 2016 года медицинские работники и врачебные комиссии принимали решение об отправлении своих пациентов на лечение в санатории и курорты на собственный страх и риск. В основном, специалисты все этом время опирались на свой профессиональный опыт и конфликтность больных. В Приказе № 1029н объединены показания для лечения детей и взрослых в санаториях и курортах, в том числе и больных туберкулезом. Ранее о лечении этих групп больных говорилось в разных нормативно-правовых актах.

В связи с этим, был уменьшен объем заполняемых документов, что существенно упростило работу сотрудников здравоохранения при направлении больных на санаторно-курортное лечение. Показания для направления пациента в санаторий также существенно упростились. Они стали более понятными для лечащих врачей и врачей первичного звена. На основе собранных показаний стало возможным ведение единой базы для оформления электронной медицинской карты. Также, в Приказе были конкретизированы сроки направления пациентов на лечение в санатории и курорты от начала заболевания (установления диагноза) или оперативного вмешательства. Помимо этого, в Приказе также были унифицированы единые для больных туберкулезом детей и взрослых противопоказания для санаторно-курортного лечения. Стоит отметить важность этих изменений, поскольку зачастую на практике у медицинских работников возникают конфликты с пациентами, требующими направить их в санаторий, не учитывая реальные возможности своего здоровья.

Рассмотрим основные показания к санаторно-курортному лечению, которые содержит Приказ № 1029н. Так, в документе выделяется 14 разделов медицинских показаний к санаторно-курортному лечению для детей и 15 разделов для взрослых. Эти разделы отличаются следующим:

  • • в медицинских показаниях для детского населения в разделах исключены показания для долечивания после лечения в стационаре; в разделе «курорты, санаторно-курортные организации» исключены положения о курортных зонах и наименованиях курортов; исключены показания из раздела по нозологиям о сопутствующих болезнях;
  • • в медицинских показаниях для взрослого населения исключен раздел по показаниям для сопутствующих болезней и состояний; включены показания для расстройств поведения и психических расстройств; включены показания для направления на лечение после отравлений, травм и других последствий влияния внешних причин; из показаний для направления на санаторно-курортное лечение исключены: хронические интоксикации, болезни крови и кроветворных органов, а также потенциальная опасность для здоровья, которая связана с социально экономическими психосоциальными обстоятельствами.

В качестве отдельных разделов для детского населения выделены показания для лечения пациентов с вирусными гепатитами; показания для лечения с расстройствами поведения и психическими расстройствами; показания для людей с деформациями и генетическими нарушениями, а также аномалиями; показания для детей, перенесших травмы, отравления и другие воздействия внешней среды; из показаний исключены онкогематологические болезни.

Главные изменения в противопоказаниях для санаторно-курортного лечения заключаются в том, что теперь они стали общими для взрослых и детей. В отдельных разделах законодатель исключил противопоказания для заболеваний некоторых органов и систем. Всего в Приказе теперь выделено 16 противопоказаний, 5 из которых перешли из методических указаний № 99/227, а 11 остальных являются новыми. Назовем некоторые из них. Противопоказания к санаторно-курортному лечению: паразитарные болезни; обостренные хронические болезни; заболевания, которые характеризуются хроническим болевым синдромом и требуют постоянного приема наркотических анальгетиков; активная эпилепсия, в том числе и резистентная к проводимому лечению, а также хроническая эпилепсия в стадии ремиссии менее 6 месяцев; психические расстройства и расстройства поведения, которые представляют опасность для окружающих.

Следующие противопоказания для санаторно-курортного лечения исключены в новом приказе: эхинококкоз; заболевания, которые требуют госпитализации больного; беременность на любых сроках; постоянные и обильные кровотечения у пациента. Для детей исключены из приказа следующие противопоказания: необходимость постоянного индивидуального ухода за ребенком; амилоидоз внутренних органов; перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции больного; сопутствующие болезни, которые противопоказаны для конкретного курорта; соматические состояния и болезни, которые требуют лечения больного в стационарных условиях; умственная отсталость и психические отклонения; наличие туберкулеза легких и его осложнения.

Также, в Приказе № 1029н снимается требование о прохождении санаторно-курортного лечения в климатической зоне проживания пациента. До этого нововведения такое условие устанавливалось при ряде заболеваний (например, при болезнях системы кровообращения, органов пищеварения и дыхания у детей).

Кроме того, пройти санаторно-курортное лечение теперь смогут все пациенты с ДЦП без грубых интеллектуальных и двигательных расстройств (п. 21 раздела V приложения № 1). До вступления в силу Приказа № 1029н действовало ограничение для тех пациентов, которым требуется постоянный индивидуальный уход.

На сегодняшний день имеются также действующие Методические указания № 99/231 от 22.12.1999 года, содержащие противопоказания для санаторно-курортного лечения, которые, хоть и не отменены, но противоречат Приказу № 1029н. Кроме того, не утерял свою юридическую силу Приказ Минздравмедпрома № 291 от 19.07.1996 года, который посвящен санаторно-курортному лечению и реабилитационной помощи лицам, страдающим туберкулезом. Этот документ содержит свои, отдельные показания для направления на лечения взрослых и детей. Наличие данных положений в нормативных актах, на практике зачастую приводит к недопониманию при направлении и отбору на лечение детей и пациентов, больных туберкулезом. К серьезным конфликтным ситуациям может привести исключение из Приказа № 1029н противопоказания к санаторно-курортному лечению при наличии сопутствующих заболеваний у детей и взрослых. Отмененные Методические указания, утв. Приказом Минздрава РФ от «22» декабря 1999 г. № 99/227, содержали более широкий и конкретный перечень показаний и противопоказаний для лечения различных нозологий, и включал сопутствующую патологию. Это позволяло осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту.

Из всего вышеизложенного мы можем сделать следующие выводы. В целом, разработка и вступление в силу Приказа № 1029н для всех сторон имеет большое и позитивное значение, поскольку в наше время фактически отсутствуют обоснованные показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению, что способствует сдерживанию развития курортологии. Следствием унификации показаний и противопоказаний для взрослых и детей является более широкое использование их в работе медработников с электронными документами, а также качественно упрощает работу лечащих врачей амбулаторно-поликлинических служб. Негативный момент заключается в том, что на сегодня действует и ряд нормативных актов, которые конкурируют с Приказом № 1029н и по ряду показаний и противопоказаний к санитарно-курортному лечению противоречат ему. На практике, это чревато конфликтными ситуациями, поэтому требуются дополнительные разъяснения от контролирующих ведомств по поводу того, какой документ в данной ситуации является основным, а какой – вспомогательным.

Получение путевки на санаторно-курортное лечение

Оформление путевки на санаторно-курортное лечение включает в себя сбор необходимых документов и получение справки 070/у, форма которой утверждена Приказом Минздрава РФ № 834н. Важно использовать именно действующий бланк, так как справка 070/у – единственное основание для органов социального обеспечения предоставить пациенту бесплатную путевку. На обороте справки указан перечень лиц, которые имеют право на получение путевки в санаторий. Как правило, это: взрослые и дети с действующей инвалидностью; ветераны, участники войн, блокадники и военные. Для реализации своих прав пациенты должны обратиться в социальную службу с заявлением о направлении в санаторно-курортное учреждение. При этом у пациента не должно быть выявлено противопоказаний, препятствующих его направлению на санаторно-курортное лечение.

Чтобы отдохнуть и подлечиться в санатории или на курорте, пациент обращается за соответствующей справкой в поликлинику по месту жительства. Бланк необходим пациенту, чтобы получить в органах социального обеспечения бесплатное направление в санаторий. Обращение заявителя рассмотрят только в том случае, если он одновременно предоставит все предусмотренные законом документы, среди которых есть и справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение. Вся информация, необходимая ФСС, содержится на лицевой части документа. На оборотной стороне справки содержится справочная информация с кодировками для проставления в основных разделах: виды климатических условий в месте проживания; кодировки регионов РФ; кодировки групп граждан, имеющие право на получение льготных услуг. В справке содержатся сведения о медучреждении, в котором лечился пациент, его данные, подтвержденный диагноз.

Не следует путать справку 070/у и санаторно-курортную карту 072/у – это два самостоятельных документа, которые не подменяют друг друга. Справка позволяет больному получить путевки и отправиться в санатории на лечение, а карта – обязательный документ, который нужен уже во время пребывания на лечении. На бланке справки указан срок ее действия – 1 календарный год с момента выдачи.

Согласно образцу справки, утвержденному Приказом Минздрава № 834н, в ней должна содержаться следующая информация: адрес, дата рождения и фамилия, имя, отчество больного; название региона проживания и его природно-климатические особенности; для инвалидов — код льготы, соответствующий группе инвалидности, реквизиты документа, подтверждающего инвалидность; данные СНИЛС и номер полиса медицинского страхования; четыре цифры из медкарты амбулаторного пациента; диагноз болезни по кодировке МКБ-10; отметка о нуждаемости в сопровождающем; какое лечение рекомендовано больному; подходящее место для лечебного процесса и рекомендуемый сезон пролечивания.

Справка по форме 070/у заполняется на бумажном носителе медсестрой, но заверить ее может только лечащий врач. Справку подписывают строго председатель комиссии врачей или руководитель отделения в случаях, когда пациент отнесен к льготной группе, то есть может получить путевку на безвозмездно основе, за счет средств ФСС. Справка действительна при наличии в специально отведенном месте печати клиники. Справка может быть сформирована в форме электронного документа. В таком случае, она заверяется усиленной квалифицированной электронной подписью медработника. Первые пункты справки (1-4) заполняются на основании паспорта пациента. Пункты 6-13 заполняются только для пациентов, которые вправе получать набор социальных услуг. Они выделены серым цветом. На обороте справке находится справочник с кодировками для заполнения этих пунктов. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса ОМС. Пункт 7 о регионе проживания заполняется только в случае, если больной проживает на территории, находящейся на границе с другим регионом РФ, с указанием кода этого региона. Кодировка диагноза в справке должна соответствовать МКБ-10. Пункты 15, 17, 18 заполняются на основании медкарты амбулаторного пациента по форме 025/у, утвержденной приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года.

Согласно Приказу ФСС РФ от 21.08.2019 г. № 428 «Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно» предоставление бесплатных путевок происходит в порядке живой очереди. Поэтому органы социального страхования следят за тем, чтобы права отдельных пациентов не ущемлялись и каждый из них получил рекомендованное лечение. Как правило, сроки получения путевки зависят от двух критериев: от медицинских показаний к лечению и от того, когда именно заявитель обратился в органы соцзащиты. Таким образом, если два пациента обратились в органы социальной защиты с одними и теми же медицинскими показаниями для направления в санаторий, первым на лечение отправят пациента, который подал заявление и собрал необходимые документы раньше другого.

В заключение, отметим, что, регламентируя правовой и медицинский порядок направления больных на санаторно-курортное лечение, законодатель руководствовался несколькими ключевыми принципами. Прежде всего, содержание действующих нормативно-правовых актов в данной сфере определено необходимостью оптимизации сферы социального обеспечения. Как не прискорбно, но у государства просто нет возможности обеспечить нужным лечением и отдыхом всех нуждающихся (что приводит к ситуациям, когда курортное лечение получают те больные, которым оно скорее навредит, а не те, кому оно необходимо).

ПОДПИСАТЬСЯ НА РАССЫЛКУ