Правовые коллизии и сложности при оказании медицинских услуг в сфере пластической хирургии

Введение

Пластическая хирургия с каждым годом становится все более популярным направлением медицинской помощи. Связано это как со стремительным развитием соответствующих медицинских технологий, так и с повышающейся доступностью этих услуг: клиники, предоставляющие услуги в сфере пластической хирургии, активно открывались в последние годы как в крупных, так и в небольших городах страны.

Интенсивное развитие данной сферы было несколько приостановлено ввиду ужесточения законодательства, в частности, это связано со вступлением в силу в июле 2018-го года Приказа Минздрава России от 31.05.2018 № 298н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» (далее – Приказ № 298н). Существенно повысившиеся требования к оснащению медицинских организаций, осуществляющих пластические операции, сделали невозможным соответствие нормам уже существующих клиник и кратно увеличили бюджеты на открытие новых.

В данной статье мы подробно рассмотрим обновленный порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» и его влияние на деятельность медицинских организаций, а также обсудим различные дискуссионные вопросы, связанные с данной разновидностью медицинской помощи (в частности, вопросы разграничения пластической и реконструкционной хирургии, а также разграничения пластической хирургии и инвазионной косметологии).

Что такое пластическая хирургия?

Приказ № 298н определяет пластическую хирургию как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, целью которых является:

• устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации, возникших в результате наследственных и врожденных пороков развития, травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств, в том числе ятрогенных дефектов, а также травматических ампутаций конечностей, их сегментов и других фрагментов человеческого тела любой локализации методами реконструктивной пластической хирургии;
• изменение внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела соответственно общепринятым эстетическим нормам и представлениям конкретного пациента, включая коррекцию возрастных изменений, коррекцию последствий устранения анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации с помощью пластической хирургии, ведущих к улучшению качества жизни методами эстетической пластической хирургии.

Как мы можем видеть, уже в части базовых определений Приказ № 298н отличается от ранее действовавшего порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» (Приказ Минздрава России от 30.10.2012 № 555н, далее – Приказ № 555н). Так, старая версия документа прямо разделяла пластическую хирургию на эстетическую и реконструктивную. Ныне действующий Приказ № 298н такого разделения не предусматривает, но содержит указание на применение методов реконструктивной хирургии (это, в свою очередь, является одной из причин дискуссии о разграничении реконструктивной и пластической хирургии, к которой мы вернемся позднее).

Также в определении обращает на себя внимание новая формулировка, согласно которой «изменение внешнего вида, формы и взаимосвязи анатомических структур» производится «соответственно общепринятым эстетическим нормам» и только потом — соответственно «представлениям конкретного пациента». Старый приказ № 555н не содержал упоминания об общепринятых эстетических нормах.

Можно предположить, что данное уточнение направлено на повышение качества оказываемых медицинских услуг по профилю «пластическая хирургия» и сокращение числа так называемых «жертв» пластической хирургии, однако едва ли расплывчатая формулировка «общепринятые эстетические нормы» каким-то образом способна ограничивать зачастую откровенно избыточные пожелания пациентов.

Но перейдем к более предметному изучению Приказа № 298н.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»

Рассмотрим, какие требования предъявляет Приказ № 298н к оказанию медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия».

В соответствии с пунктом 3 Приказа № 298н медицинская помощь по данному профилю может оказываться в виде:

• первичной специализированной медико-санитарной помощи;
• специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи.

Пунктом 4 определены условия оказания медицинской помощи:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формы оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» определены пунктом 5 Приказа № 298н. Предполагается, что такая помощь может оказываться в следующих формах:

• экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
• плановая — медицинская помощь, которая оказывается при лечении и профилактике заболеваний и состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациентов, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния больных, угрозу их жизни и здоровью.

Отдельные специалисты критиковали включение в перечень форм оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» экстренной медицинской помощи, указывая на то, что на практике такие случаи отсутствуют. Тем не менее, Приказ предусматривает такую форму оказания медицинской помощи.

Также, Приказ № 298н отдельно предусматривает, что медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» может оказываться с использованием телемедицинских технологий. Разумеется, телемедицинские технологии применимы в пластической хирургии лишь в части осуществления консультаций и привлечения сторонних специалистов.

Далее мы рассмотрим требования, предъявляемые к врачам-специалистам, которые могут оказывать медицинскую помощь по профилю «пластическая хирургия», а также к типам медицинских учреждений (пункты 6,7 Приказа № 298н):

Учитывая изложенное, с началом действия Приказа № 298н услуги специализированной медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» больше не могут оказываться в обычных хирургических отделениях медицинских организаций, даже если в их штате есть врачи-пластические хирурги. Медицинские услуги по данному профилю оказываются только в отделениях и центрах пластической хирургии. Отметим, что ранее действовавший Приказ № 555н предусматривал возможность оказания услуг по профилю «пластическая хирургия» врачом-специалистом хирургического профиля, прошедшим тематическое усовершенствование по соответствующему разделу пластической хирургии в хирургических отделениях иных профилей.

Кабинет врача-пластического хирурга стал новой структурной единицей медицинской организации, в которой возможно оказание медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия».

Таким образом, Приказ № 298н предусматривает, что медицинская помощь по профилю может оказываться в:

• кабинете врача-пластического хирурга;
• отделении пластической хирургии;
• центре пластической хирургии.

Важно отметить, что перечень манипуляций, которые могут оказываться в кабинете врача-пластического хирурга строго ограничен и не предусматривает оперативного вмешательства.

Рассмотрим более подробно требования к кабинету врача-пластического хирурга и отделению пластической хирургии, которые существенно ужесточились в 2018 году.

Требования к кабинету врача-пластического хирурга

Правилам организации деятельности кабинета врача-пластического хирурга посвящены приложения 1, 2, 3 Приказа № 298н. Согласно Приказу, кабинет пластического хирурга является структурным подразделением медицинской организации. Основные функции кабинета включают в себя:

• оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи пациентам, нуждающимся в оказании медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»;
• диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация пациентов;
• проведение мероприятий по первичной профилактике развития заболеваний и состояний, относящихся к профилю «пластическая хирургия», а также вторичной профилактике осложнений;
• решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»;
• направление пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации;
• осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
• разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению;
• внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения пациентов с заболеваниями и состояниями, относящимися к профилю «пластическая хирургия»;
• ведение медицинской документации;
• представление отчетности в установленном порядке, сбор и предоставление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

В самом кабинете рекомендуется предусмотреть помещение для осмотра пациентов и помещение для медицинских манипуляций (перевязочную). Отметим, что по нормам законодательства в кабинете допускается выполнение только послеоперационных перевязок без анестезии или с применением аппликационной анестезии. Выполнение любых других видов инвазивных медицинских вмешательств, в том числе проведение инфильтративной, проводниковой и других видов анестезии не допускается. Таким образом, функционал врача кабинета строго ограничен.

Врачом-пластическим хирургом кабинета может являться специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (утверждены приказом Минздрава от 8 октября 2015 г. № 707н), по специальности «пластическая хирургия».

Кроме врача-пластического хирурга в кабинете также должны быть медицинская сестра (не менее 1 на 1 врача-пластического хирурга) и санитар (один на три кабинета). Указанные штатные нормативы обязательны лишь для государственных учреждений здравоохранения.

Стандарт оснащения кабинета врача-пластического хирурга (Приложение № 3) содержит 25 наименований медицинских изделий и 2 позиции раздела «Прочее оборудование». Так, среди медицинских изделий, которыми обязательно должен быть оснащен кабинет, приводятся следующие:

• стол перевязочный;
• столик инструментальный;
• столик манипуляционный;
• малый хирургический набор;
• стерилизатор для медицинских инструментов;
• переносной набор для реанимации;
• укладка для оказания медицинской помощи в экстренной форме при шоке

и другие.

Требования к отделению пластической хирургии

Правилам организации деятельности отделения пластической хирургии посвящены приложения 4, 5, 6 Приказа № 298н. Отделение пластической хирургии выполняет такие функции, как:

• оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи путем выполнения реконструктивных и (или) эстетических пластических операций с применением хирургических (в том числе микрохирургических) методов в соответствии с клиническими рекомендациями, на основе стандартов медицинской помощи;
• разработка и внедрение новых медицинских технологий, относящихся к профилю «пластическая хирургия»;
• осуществление первого этапа медицинской реабилитации пациентов по профилю «пластическая хирургия» в стационарных условиях и другие функции.

Отделение является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, и организуется при наличии в медицинской организации круглосуточно функционирующих:

• рентгеновского отделения (кабинета), оснащенного стационарным рентгенодиагностическим аппаратом (за исключением стоматологических) и (или) стационарным аппаратом рентгеновской компьютерной томографии (за исключением стоматологических), а также маммографическим рентгеновским аппаратом и (или) аппаратом магнитно-резонансной томографии с возможностью выполнения магнитно-резонансной томографии молочных желез (в структуре рентгенологической службы, необходимой для оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», не учитываются стоматологические кабинеты с рентгеновским аппаратом);
• отделения анестезиологии-реанимации для взрослого населения или отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, организованных в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (при оказании медицинской помощи взрослому населению);
• отделения анестезиологии-реанимации или центра анестезиологии-реанимации, организованных в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» (при оказании медицинской помощи детям);
• клинико-диагностической лаборатории;
• трансфузиологического кабинета (кабинета переливания крови);
• операционной (операционного блока);
• перевязочной.

Введение указанного требования является очень серьезным ужесточением правил деятельности отделений пластической хирургии, особенно с учетом того, что эти структурные подразделения должны располагаться в пределах имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с отделением пластической хирургии. Это значит, что указанные подразделения должны находиться в пределах одного здания или комплекса зданий, соединенных теплыми переходами, обеспечивающими перемещение и транспортировку пациентов без выхода за пределы помещений, используемых медицинской организацией.

Безусловно, данное требование станет невыполнимым для многих частных клиник, особенно, если эти клиники специализируются на небольшом количестве вмешательств. Отметим, что ранее действовавший Приказ не содержал требований к наличию кабинета переливания крови, а также позволял при отсутствии в медицинском учреждении рентгенологического кабинета в рамках договорных отношений пользоваться услугами рентгенологических кабинетов других медицинских организаций.

Верховный суд РФ уже рассмотрел несколько дел о признании недействующими пунктов Приказа № 298н. Заявители указывали на избыточный и дискриминационный характер норм Приказа № 298н, а также настаивали на том, что его требования: «не являются объективно необходимыми для выполнения эстетических пластических операций малого и среднего объема и установлены без учета специфики и условий таких операций, что приводит к формированию рынка пластических операций в наиболее крупных многопрофильных медицинских организациях и нарушению охраняемого законом баланса экономических интересов хозяйствующих субъектов» (например, Решение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 24.06.2019 № АКПИ19-261).

Однако, ВС РФ отказал в удовлетворении заявленных требований, так как, то обстоятельство, что оспариваемый Приказ изменил ранее действовавшее правовое регулирование и ввел повышенные требования, не является основанием для удовлетворения административного иска. Несогласие с установленным правовым регулированием также не может являться правовым основанием для удовлетворения иска.

Вернемся к Приказу № 298н и крайне сложным для выполнения требованиям к отделениям пластической хирургии. Дополнительно порядок предусматривает и наличие постоянной возможности оказания консультационной помощи врачами-специалистами по профилям:

• «терапия»;
• «неврология»;
• «дерматовенерология»;
• «педиатрия»;
• «оториноларингология»;
• «офтальмология»;
• «акушерство и гинекология»;
• «хирургия»;
• «урология».

Однако, в этой части Приказ № 298н содержит послабление: если такие специалисты в организации отсутствуют, возможно привлечение врачей-специалистов из других медицинских организаций по договору, при условии наличия у таких медицинских организаций соответствующей лицензии (пункт 4 Приложения № 4).

Важно отметить, что в отделении пластической хирургии должно быть обеспечено наличие круглосуточной дежурной бригады в составе врача-пластического хирурга и палатной медицинской сестры для непрерывного наблюдения за пациентами.

Кроме того, порядок предписывает, что во время всех оперативных вмешательств, выполняющихся при оказании медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», должно быть обеспечено постоянное присутствие в операционной врача-анестезиолога-реаниматолога при любом виде анестезии.

Обеспечение выполнения всех этих требований, безусловно, потребует огромных финансовых и административных затрат.

Сама структура отделения, в соответствии с Приказом № 298н, представлена:

• смотровым кабинетом;
• кабинетом врачей;
• палатами;
• перевязочной;
• процедурной;
• сестринской.

Руководство отделением осуществляет заведующий, которого назначает на должность руководитель медицинской организации, в составе которой организовано отделение пластической хирургии.

Заведующий должен соответствовать Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» по специальности «пластическая хирургия».

Отделению пластической хирургии рекомендовано иметь в штате следующих медицинских работников:

Стандарт оснащения отделения пластической хирургии разделен на два блока:

• Стандарт оснащения отделения пластической хирургии (за исключением операционной (операционного блока);
• Стандарт дополнительного оснащения операционной (операционного блока) медицинской организации, в структуре которой создается отделение пластической хирургии (операционная дооснащается при отсутствии в ней перечисленных позиций оборудования)

Требования к оснащению также усилились относительно ранее действовавшего Приказа № 555н.

Пластическая хирургия и реконструктивная хирургия: отличия и спорные вопросы

Говоря о пластической хирургии невозможно не упомянуть о еще одном хирургическом профиле, а именно о реконструктивной хирургии. Размежевание данных хирургических профилей связано с определенными вопросами.

Рассмотрим ситуацию. В результате неправильного сращения после перелома носа сформировался дефект внешности, который, в том числе, влияет на дыхание пациента и провоцирует хронические заболевания носоглотки и пазух. Корректно ли относить исправление данного дефекта хирургическим путем к пластической хирургии?

Дело в том, что реконструктивная хирургия регулируется Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (далее – Приказ № 922н). Медицинская помощь по данному приказу должна отвечать совершенно иным требованиям. В частности, Приказ № 922н предусматривает возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. Иные нормативы в этом документе предусмотрены и к штату медицинской организации (структурного подразделения), оказывающего медицинскую помощь по профилю, и к оснащению медицинским оборудованием.

Спорная ситуация возникает и при хирургическом удалении рубцов после ожогов. Так, келоидные рубцы могут сопровождаться зудом и болью, одновременно являясь эстетическим дефектом. Может ли в данном случае хирургическое лечение осуществляться по профилю «пластическая хирургия»?

Примечательно, что Приказы № 922н и 298н имеют пересечения, из-за которых четко провести границу между реконструктивной и пластической хирургией представляется крайне затруднительным.

Так, Приказ 298н, описывая в пункте 2 цели пластической хирургии, упоминает «устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации <…> методами реконструктивной пластической хирургии», а положения Приказа № 922н указывают на то, что медицинская помощь по профилю «хирургия» включает в себя пластическую реконструктивную хирургию.

Принципиально важно отметить, что эстетическая функция пластической хирургии, выражающаяся в восстановлении кожных покровов, в действительности является компонентом любого хирургического вмешательства, т.к. наложение послеоперационных швов производится с целью восстановления функций утраченной или деформированной части тела человека и восстановления кожных покровов.

Тем не менее, наличие практических пересечений не оправдывает неопределенности, сформированной нормативными актами. В сложившейся ситуации, когда вопросы пластической реконструктивной хирургии фактически регламентируются двумя нормативными актами, предполагающими совершенно разный объем требований к осуществлению деятельности, высок риск необоснованных претензий со стороны контролирующих органов, противостоять которым будет проблематично, ведь оба акта имеют одинаковую юридическую силу.

Указанная проблема может быть решена Минздравом РФ, путем внесения необходимых поправок в Приказ № 298н, которые бы прямо исключили из-под действия данного акта любые реконструктивные хирургические операции, кроме выполняемых непосредственно в косметических целях.

Пластическая хирургия и инвазивная косметология: отличия и спорные вопросы

В более ранних материалах мы уже указывали на существующую неопределенность правового статуса косметологии и сложности, которые связанны с этой неопределенностью. Применительно к пластической хирургии эти нюансы правового статуса косметологии также порождают некоторые вопросы. Рассмотрим их подробнее.

Современная косметология далеко продвинулась в вопросах эстетического преображения и сохранения молодости. Существующие современные высокоэффективные медицинские технологии и практики, часто находятся на грани косметологии и пластической хирургии. Так, одна и та же цель сегодня может достигаться как средствами косметологии, так и средствами пластической хирургии. Например, лифтинг кожи лица может осуществляться посредством контурной пластики с использованием нитей (косметологический метод) или посредством круговой подтяжки лица (метод пластической хирургии).

Медицинские услуги в сфере косметологии регламентируются Приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» (далее – Приказ № 381н). В соответствии с данным Приказом, оказание медицинской помощи по профилю «косметология» включает в себя комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц). Так, в пункте 9 Приказа № 381н содержится важная норма:

«При выявлении врачом-косметологом состояний, требующих оказания медицинской помощи с использованием методов пластической и челюстно-лицевой хирургии, пациент направляется в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь соответствующего профиля». Кроме того, указанный документ содержит иные положения, исходя из содержания которых можно разграничить сферы косметологии и пластической хирургии. Так, Приказ № 381н содержит упоминание инвазивных процедур, которые осуществляет врач-косметолог (например, в Приложении № 1 «Об организации деятельности косметологического кабинета» приводится перечисление инвазивных процедур, среди которых введение инъекционных тканевых наполнителей, инъекции препаратов токсина ботулизма, инъекционная коррекция рубцовой ткани, мезотерапия, биоревитализация, пилинг срединный, инъекционное введение лекарственных препаратов). Среди упомянутых процедур отсутствуют процедуры, связанные с оперативным вмешательством.

Также следует учитывать и различия в содержании медицинской помощи по комментируемым профилям:

«Диагностика и коррекция нарушений покровных тканей» против «устранения дефектов покровных и подлежащих тканей любой локализации». Безусловно, схожесть используемых формулировок создает сложности разграничения косметологии и пластической хирургии. И если в случае с подтяжкой лица нитями или посредством хирургического вмешательства границы устанавливаются достаточно легко, то в случае с иными манипуляциями так просто разграничить сферу деятельности врача-косметолога и врача-пластического хирурга не получится.

В качестве примера возможно рассмотреть ситуацию с удалением доброкачественных образований кожи. Как известно, такие образования могут сильно отличаться в размерах. В одном случае, удаление небольшого образования осуществит врач-косметолог посредством аппаратной косметологии. В другом случае, если доброкачественное образование окажется крупным, его удаление будет возможно лишь посредством хирургических методов.

Таким образом, формально удаление доброкачественных новообразований кожи может являться и сферой деятельности врача-косметолога, и сферой деятельности врача-пластического хирурга – все будет зависеть от применяемого метода.

Заключение

Требования, установленные введением нового Приказа № 298н к медицинским организациям, оказывающим помощь по профилю «пластическая хирургия», для многих клиник стали невыполнимыми. Пытаясь обеспечить безопасность услуг в сфере пластической хирургии, законодатель явно преувеличил обязательные требования, которым должна соответствовать медицинская организация, оказывающая соответствующие услуги.

К сожалению, соответствие клиники повышенным требованиям к порядку оказания медицинских услуг по профилю «пластическая хирургия» часто становятся предметом проверки контролирующих органов. Так, после вступления в силу Приказа № 298н был зафиксирован всплеск массовых проверок Росздравнадзора по соблюдению обязательных требований при оказании медицинских услуг по профилю «пластическая хирургия», большинство из которых закончились направлением предписаний об устранении нарушений.

Отметим что параллельно с ужесточением требований порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», в медицинском сообществе не утихает дискуссия о разграничении пластической хирургии с реконструктивной хирургией, а также с инвазивной косметологией, что также создает почву для возможных злоупотреблений со стороны контролирующих органов.

В связи с этим, мы полагаем, что Минздраву следует пересмотреть отдельные положения Приказа № 298н, а именно — сократить объем требований или предоставить больше возможностей для пользования оборудованием других клиник, а также четко разграничить пластическую и реконструктивную хирургию. Введение данных изменений позволит разрешить текущие проблемы в данной сфере.