Особенности установления диагноза смерти мозга у человека: могут ли «принудительно» снять с ИВЛ?

Помимо необратимой гибели человека – его биологической смерти, моментом смерти человека признается также момент смерти его мозга. Это очень тяжелая минута для родственников умирающего, поскольку сердце их близкого продолжает биться, а дыхание поддерживается аппаратом искусственной вентиляции легких, что создает иллюзию продолжающейся жизни и дает ложную надежду на выздоровление. Тем не менее, несмотря на возможности современной медицины длительное время поддерживать работу сердца и легких, человек, по сути, уже мертв. Это соответствует и медицинской, и юридической точки зрения, в соответствии с которыми человек признается умершим при полном и необратимом прекращении всех функций мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (ч.2 ст.66 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

1. Формирование консилиума врачей для установления диагноза смерти мозга

Установить диагноз смерти мозга доверено консилиуму врачей медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных законом.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом.

К составу консилиума предъявляются особые требования.

С одной стороны, категорически запрещено включать в состав консилиума врачей специалистов, принимающих участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей (ч.3 ст.66 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 9 Закона РФ от 22.12.1992 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» запрещено участие в таком консилиуме трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Тем не менее, поскольку изъятие органов умершего для трансплантации необходимо производить оперативно, отделение координации донорства информируется медицинскими организациями о поступлении или наличии в них потенциальных доноров, а в функции отделения координации донорства входит фармакологическая подготовка и кондиционирование потенциальных доноров после констатации смерти и проведение операции по изъятию трупных органов и (или) тканей (приказ Минздрава России от 31.10.2012 №567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)»»).

Однако непосредственно к участию в консилиуме по установлению диагноза смерти мозга специалисты отделения координации донорства и отделения трансплантации не допускаются.

С другой стороны, к участию в консилиуме обязательно привлекаются анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет (ч.3 ст.66 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Правила определения момента смерти человека, утвержденные постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950, устанавливают более жесткие требования: анестезиолог-реаниматолог и невролог должны иметь опыт работы не менее 5 лет в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Данное ограничение представляется не совсем обоснованным с юридической точки зрения – в силу прямого противоречия норме федерального закона, а также трудно выполнимым на практике. Так, правила организации деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения и рекомендуемые штатные нормативы такого отделения, утвержденные приказом Минздрава России от 15.11.2012 №919н, не предполагают работу в таком отделении врача-невролога. Врач-анестезиолог-реаниматолог, помимо отделения реанимации и интенсивной терапии может иметь релевантный опыт работы в иных структурных подразделениях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология».

Таким образом, несмотря на желание Правительства РФ привлечь к участию в консилиуме только опытных врачей, требование п.3 Правил определения момента смерти в части наличия у врача-невролога и врача-анестезиолога-реаниматолога опыта работы не менее 5 лет в отделении интенсивной терапии и реанимации человека представляется избыточным и трудновыполнимым.

Порядок установления диагноза смерти мозга человека, утвержденный приказом Минздрава России от 25.12.2014 №908н, устанавливает расширенный состав врачебного консилиума для установления диагноза смерти мозга.

Помимо уже перечисленных специалистов в состав консилиума врачей включается:

• лечащий врач, назначенный заведующим отделения (центра) анестезиологии-реанимации, отделения реанимации и интенсивной терапии, работающих в круглосуточном режиме. Поскольку штат указанных отделений из врачебных должностей в основном предусматривает должности врачей-анестезиологов-реаниматологов, то с большой долей вероятности лечащим врачом будет тот же врач-анестезиолог-реаниматолог;
• врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее чем пять лет — при установлении диагноза смерти мозга у детей. При установлении диагноза смерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям;
• врач функциональной диагностики, имеющий опыт работы по специальности не менее пяти лет, — для проведения электроэнцефалографического исследования;
• врач-рентгенолог, имеющий опыт работы по специальности не менее пяти лет, — для проведения контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Таким образом, к участию в консилиуме врачей для установления диагноза смерти мозга привлекаются только опытные и квалифицированные медицинские специалисты. которые не имеют заинтересованности в установлении диагноза смерти мозга.

2. Условия для начала процедуры установления диагноза смерти мозга человека

Процедура установления диагноза смерти мозга человека откладывается:

1. При наличии интоксикации, включая лекарственную. В этом случае процедура начинается по истечении четырех периодов полувыведения лекарственного препарата или иного вещества, вызвавшего интоксикацию;
2. При предшествующем использовании в лечебных целях лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки. В этом случае процедура начинается по истечении не менее одного периода полувыведения от момента последнего их введения.

Указанные ограничения установлены не просто так, а связаны с тем, что некоторые виды химических веществ (включая определенные лекарства) способны погрузить организм человека в глубокую кому. В таких случаях для исключения даже малейшей возможности ошибки процедуру установления диагноза смерти мозга человека положено откладывать.

Перед началом процедуры установления диагноза смерти мозга человека во время обследования пациента ректальная температура должна быть стабильно выше 34°С, систолическое артериальное давление, в том числе на фоне проведения интенсивной терапии, у взрослых не ниже 90 мм рт.ст., у детей в зависимости от возраста: не ниже 75 мм рт.ст. (от 1 до 3 лет), не ниже 85 мм рт.ст. (от 4 до 10 лет), не ниже 90 мм рт.ст. (от 11 до 18 лет).

Перед началом процедуры установления диагноза смерти мозга человека консилиум врачей должен установить отсутствие признаков и данных:

• об интоксикациях, включая лекарственные;
• о первичной гипотермии;
• о гиповолемическом шоке;
• о метаболических и эндокринных комах;
• о применении лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки;
• об инфекционных поражениях мозга.

В протокол установления диагноза смерти мозга вносятся:

• сведения об отсутствии признаков и данных,
• сведения о значениях ректальной температуры,
• сведения о значениях систолического артериального давления.

Только при соблюдении указанных условий в совокупности консилиум врачей может начинать процедуру установления диагноза смерти мозга.

3. Определение наличия клинических критериев смерти мозга человека

Процедура установления диагноза смерти мозга человека начинается с определения наличия клинических критериев смерти мозга человека в следующей последовательности:

1. полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);
2. атония всех мышц (наличие спинальных автоматизмов не является признаком отсутствия атонии мышц);
3. отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;
4. неподвижность глазных яблок, отсутствие реакции максимально расширенных зрачков (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей — более 4 мм) на прямой яркий свет;
5. отсутствие корнеальных рефлексов;
6. отсутствие окулоцефалических рефлексов;
7. отсутствие окуловестибулярных рефлексов;
8. отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов;
9. отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации.

Определение клинических критериев смерти мозга человека прекращается в случае неподтверждения наличия любого клинического критерия, в том числе при одностороннем его определении.

В протокол установления диагноза смерти мозга вносятся:

• сведения о подтверждении наличия клинических критериев смерти мозга человека,
• сведения о наличии или отсутствии травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок, хронической обструктивной бронхолегочной патологии, влияющих на определение клинических критериев смерти мозга человека,
• иные сведения, связанные с проведением процедуры диагностики смерти мозга человека.

Таким образом, если не подтвердится наличие хотя бы одного клинического критерия смерти мозга человека процедура установления диагноза смерти мозга прекращается.

4. Установление диагноза смерти мозга на основании результатов периода наблюдения

После первичного подтверждения наличия всех клинических критериев консилиум врачей может принять решение об установлении периода наблюдения. В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по его окончании проводится повторное определение наличия клинических критериев. Тест апноэтической оксигенации в целях установления отсутствия самостоятельного дыхания в течение периода наблюдения и по его окончании повторно не выполняется.

Таблица 1. Установление диагноза смерти мозга на основании результатов периода наблюдения

Категория пациента	Продолжительность периода наблюдения, час	Точка отсчета	Критерий установления диагноза смерти мозга	Критерий прекращения процедуры
Взрослый пациент при первичном повреждении мозга	не менее 6	Момент первичного подтверждения наличия всех клинических критериев	Диагноз смерти мозга человека устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев.	При первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия
Взрослый пациент при вторичном повреждении мозга	не менее 24
Взрослый пациент при предшествующей интоксикации	не менее 72
Дети при первичном повреждении мозга	не менее 12	Момент установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования	Диагноз смерти мозга человека устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев.	При первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия
Дети при вторичном повреждении мозга	не менее 24
Дети при предшествующей интоксикации	не менее 72
Взрослый пациент при первичном повреждении мозга при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 6	Момент выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)	Диагноз смерти мозга человека устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, которые существует возможность определить, установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия клинических критериев, которые существует возможность определить.	При первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия, определение которых осуществлялось.
Дети при первичном повреждении мозга при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 12
Взрослые пациенты и дети при вторичном повреждении мозга при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 24
Взрослые пациенты и дети при предшествующей интоксикации при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 72

По решению консилиума врачей период наблюдения может быть досрочно прекращен, при этом должна быть проведена двукратная контрастная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

5. Установление диагноза смерти мозга на основании результатов панангиографии сосудов головы

Контрастная цифровая субтракционная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) (далее – панангиография) проводится в целях определения состояния мозгового кровообращения пациента.

Решение о проведении двукратной панангиографии принимает консилиум врачей:

• после первичного подтверждения наличия всех клинических критериев у взрослых пациентов;
• после установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования у детей, а также у взрослых пациентов и у детей при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев.

В случае проведения двукратной панангиографии интервал между исследованиями должен составлять не менее 30 минут.

Величина среднего артериального давления во время проведения панангиографии должна быть у взрослых пациентов не ниже 80 мм рт.ст., а у детей не ниже физиологических возрастных значений: 45 мм рт.ст. (1 год), 55 мм рт.ст. (от 2 до 5 лет), 65 мм рт.ст. (от 6 до 10 лет), 75 мм рт.ст. (от 11 до 18 лет).

Если при проведении панангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга человека устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Диагноз смерти мозга у детей устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Диагноз смерти мозга у взрослых пациентов и у детей при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга устанавливается:

• при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, которые существует возможность определить, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга при проведении ЭЭГ-исследования и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
• при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, которые существует возможность определить, установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия клинических критериев, которые существует возможность определить.

Если по результатам панангиографии выявляется заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается.

Результаты контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) прилагаются к протоколу установления диагноза смерти мозга.

6. Применение метода электроэнцефалографического исследования для установления диагноза смерти мозга

ЭЭГ-исследование используется при установлении диагноза смерти мозга:

• у детей при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга;
• у взрослых пациентов и у детей при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека.

При этом установление отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования само по себе не является самостоятельным критерием для установления диагноза смерти мозга и применяется в совокупности с основными методами – наблюдением и панангиографией сосудов головы.

Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации. Электроэнцефалограмма (далее — ЭЭГ) регистрируется и анализируется при биполярных и монополярных отведениях.

Об отсутствии биоэлектрической активности мозга свидетельствует запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ при соблюдении следующих условий:

• запись осуществляется от скальповых электродов с расстоянием между ними не менее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей;
• используется не менее 8 электродов, расположенных по системе «10-20%», и 2 ушных электрода;
• межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм;
• определяется сохранность коммутаций и отсутствие непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов;
• запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц).

Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ.

Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль:

• общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут;
• источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз;
• интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100 дб, динамик находится около уха пациента;
• стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами;
• для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой кожи больного.

Для установления отсутствия биоэлектрического молчания мозга не должны использоваться регистрация ЭЭГ по телефону, методы автоматического, математического (спектрального, когерентного) анализа ЭЭГ.

Если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга, процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается.

Результаты ЭЭГ-исследования прилагаются к протоколу установления диагноза смерти мозга.

7. Оформление установления диагноза смерти мозга человека

Установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 25.12.2014 №908н.

В протокол установления диагноза смерти мозга вносятся:

• сведения об отсутствии признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные; о первичной гипотермии; о гиповолемическом шоке; о метаболических и эндокринных комах; о применении лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки; об инфекционных поражениях мозга;
• сведения о значениях ректальной температуры;
• сведения о значениях систолического артериального давления;
• сведения о подтверждении наличия клинических критериев смерти мозга человека,
• сведения о наличии или отсутствии травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок, хронической обструктивной бронхолегочной патологии, влияющих на определение клинических критериев смерти мозга человека,
• иные сведения, связанные с проведением процедуры диагностики смерти мозга человека.

Каждая страница протокола подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Таким образом, к участию в консилиуме врачей для установления диагноза смерти мозга привлекаются только опытные и квалифицированные медицинские специалисты, а современная процедура установления диагноза смерти мозга подробно регламентирована законодательством. При возникновении любых, даже малейших сомнений они, вне зависимости от этапа процедуры, трактуются в пользу признания человека живым. Исходя из этого, можно говорить о том, что действующее отечественное законодательство сводит к минимуму риск принудительного отключения человека от аппаратов жизнеобеспечения.