Особенности медицинской помощи в рамках клинической апробации. Часть 1: организация и порядок проведения

Медицина является одной из самых динамично развивающихся областей человеческой деятельности. Врачи, ученые и все медицинское сообщество, неустанно трудится над разработкой новых методов и подходов в лечении тех или иных заболеваний.

В то же время, перенос новых исследовательских разработок в практическое русло, связан с высокими рисками, ведь речь идет о жизни и здоровье человека. Клиническая апробация является тем самым переходным этапом, когда научная разработка получает практическое применение под контролем специалистов, с учетом специальных правил и ограничений.

В связи с тем, что клиническая апробация предполагает определенные риски, требуется детальная регламентация процесса клинической апробации.

В начатом этой статьей цикле, мы рассмотрим главный документ, определяющий правила проведения клинической апробации, существующие запреты и ограничения, а также требования, предъявляемые к участникам процесса клинической апробации.

Что такое клиническая апробация

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) в статье 36.1 содержит определение клинической апробации.

Так, под клинической апробацией понимается: практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности.

Из этого определения можно сделать два главных вывода, характеризующих это понятие:

• во-первых, клиническая апробация – это всегда применение экспериментальных, новых методов;
• во-вторых, целью клинической апробации является подтверждение доказательств эффективности этих методов.

Можно сказать, что клиническая апробация является этапом научного исследования и разработки нового метода, который будет применяться в профилактике, диагностике, лечении или реабилитации. В связи с этим проведение клинической апробации ограничено рядом условий, которые также содержатся в статье 36.1 ФЗ № 323. Рассмотрим эти условия:

1. Наличие заключений Этического комитета и Экспертного совета (подробнее эти органы рассмотрим позднее).
2. Наличие информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного пациента, а в отношении несовершеннолетнего пациента и пациента, признанного недееспособным, — наличие информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя.

С точки зрения практической медицины клиническая апробация представляет собой важнейший процесс. С одной стороны, существуют заболевания и состояния, которые либо не поддаются лечению на сегодняшний день, либо их лечение связано с серьезными побочными эффектами. Применение новых методов – это шанс расширить возможности медицины, выявить новый способ лечения или исключить нежелательные эффекты от применения прежних способов лечения, профилактики и диагностики. Так, в качестве примеров можно привести клинические апробации, проводившиеся в 2021 году. На сайте Минздрава за 2021 год опубликовано 26 реализованных протоколов клинической апробации, среди которых как новые методы лечения, так и новые методы диагностики:

• клиническая апробация метода применения индивидуальных конструкций с биоактивным покрытием при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава для подтверждения его клинико-экономической эффективности в сравнении со стандартной хирургической методикой лечения дефектов вертлужной впадины с использованием серийных конструкций;
• удаленный непрерывный мониторинг ЭКГ у пациентов старше 18 лет с наличием трансплантированного сердца для диагностики нарушений ритма сердца в сравнении с суточным холтеровским мониторированием;
• предоперационная трехкомпонентная химиотерапия на основе комбинации доксорубицина, цисплатина и метотрексата у пациентов в возрасте от 24 до 40 лет со злокачественными новообразованиями костей и суставных хрящей для лечения и увеличения частоты общего ответа и степени лечебного патоморфоза по сравнению со стандартной предоперационной двухкомпонентной химиотерапией и др.

Однако, помимо положительных аспектов, связанных с использованием новых методов, имеются и весьма существенные риски. Так, на кону стоит здоровье пациента, поскольку невозможно быть уверенным в реакции организма на новые методы терапии. Таким образом, важно понимать, что для развития медицины клиническая апробация чрезвычайно необходима, но также необходимо соблюдать баланс между потенциальной пользой и потенциальным вредом, который может возникнуть при апробации нового метода.

Именно поэтому, условия проведения клинической апробации также предполагают и наличие случаев категорических запретов. Эти запреты мы рассмотрим позднее.

Правила организации клинической апробации

Правила и порядок организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации утверждены Приказом Минздрава России от 02.02.2022 № 46н «Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядка направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации» (далее – Приказ № 46н). Документ вступит в силу с 1 сентября 2022 года.

Этот документ пришел на смену Приказу Минздрава России от 10.07.2015 № 433н, который утратит силу с 1 сентября 2022 года. Поэтому далее по тексту мы иногда будем обращаться к старой версии приказа с целью сравнения и выявления изменений, и будем называть его Приказом № 433н или Старым положением о клинической апробации.

Следует отметить, что Приказ № 46н не принес революционных изменений в процедуру клинической апробации, однако отдельные важные изменения существуют. Эти изменения мы рассмотрим далее.

В соответствии с Приказом № 46н клиническая апробация проводится в федеральных медицинских организациях.

Клиническая апробация осуществляется на основании протокола клинической апробации, который готовится разработчиком.

Под разработчиком Приказ № 46н понимает федеральную медицинскую организацию, научную или образовательную организацию, осуществляющую деятельность в сфере охраны здоровья.

Подача документов и требования к ним

До 1 марта текущего года разработчик направляет в Минздрав письменное заявление на бумажном носителе и в электронном виде о рассмотрении протокола клинической апробации, которое включает следующие сведения:

• наименование, адрес и контрактную информацию разработчика;
• название предлагаемого для клинической апробации метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• число пациентов, необходимое для проведения клинической апробации.

К заявлению должны быть приложены дополнительные документы:

• протокол клинической апробации, типовая форма которого установлена приложением № 2 к Приказу № 46н;
• индивидуальная регистрационная карта наблюдения пациента в рамках клинической апробации;
• согласие на опубликование протокола клинической апробации на официальном сайте Минздрава России в Интернете.

В Минздраве эти документы попадают в ответственный (в соответствии с компетенцией) департамент, который в течение 5 рабочих дней с момента поступления пакета документов проверяет их на предмет соответствия требованиям к оформлению и комплектности. Если документы соответствуют требованиям, то в течение 2 рабочих дней протокол клинической апробации отправляется на рассмотрение в Этический комитет и в экспертную организацию, подведомственную Минздраву, для проведения экспертной оценки протокола клинической апробации и подготовки заключения по результатам его экспертной оценки.

Следует отметить, что в Старом положении о клинической апробации ответственные департаменты были определены в тексте приказа. Там назывались Департамент организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела или Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава.

Кроме того, по Старому положению в случае соответствия представленных документов требованиям, они направлялись только в Этический комитет. Это, пожалуй, является главным нововведением Приказа № 46н: помимо Этического комитета и Экспертного совета появляется экспертная организация, которая должна вынести заключение на протокол клинической апробации. Подробнее о функциях экспертной организации – в следующем разделе.

Если пакет документов, включая заявление, не соответствует установленным требованиям, ответственный департамент уведомляет Разработчика в письменном и в электронном виде об отклонении заявления и прилагаемых к нему документов от дальнейшего рассмотрения с указанием срока представления в Минздрав России доработанных заявления и прилагаемых к нему документов. Максимальный срок подачи доработанных заявления и прилагаемых к нему документов — 10 рабочих дней.

Далее мы более подробно рассмотрим протокол клинической апробации, типовая форма которого установлена приложением 2 к Приказу № 46н. Этот документ предполагает отражение максимально подробной информации о новом клиническом методе. Так, в протоколе, среди прочего, должна быть отражена следующая информация:

• обоснование актуальности метода для здравоохранения, включая организационные, клинические и экономические аспекты;
• краткое описание и частота известных и потенциальных рисков применения метода для пациентов, если таковые имеются, и прогнозируемых осложнений;
• научная обоснованность и достоверность полученных на стадии разработки метода данных, включая доказательства его безопасности;
• описание метода, инструкции по его проведению;
• критерии включения и невключения пациентов;
• лекарственные препараты для медицинского применения, дозировка, частота приема, способ введения, а также продолжительность приема, включая периоды последующего наблюдения;
• описание статистических методов, которые предполагается использовать на промежуточных этапах анализа результатов клинической апробации и при ее окончании и другие.

Экспертная оценка протокола

Новым в Приказе № 46н стало участие экспертной организации, подведомственной Минздраву, которая дает экспертное заключение на протокол клинической апробации в течение 15 рабочих дней. В Старом положении этот этап отсутствовал, документы сразу получали оценку Этического комитета.

Экспертная организация проверяет протокол клинической апробации по следующим критериям:

• наличие данных о научной обоснованности и достоверности предлагаемого метода, включая доказательства его клинической эффективности и безопасности;
• наличие государственной регистрации лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, применение которых предусмотрено протоколом клинической апробации;
• соответствие наименования лекарственного препарата, указанного в протоколе клинической апробации, международному непатентованному или группировочному, или химическому наименованию лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговому наименованию лекарственного препарата;
• соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, применение которых предусмотрено протоколом клинической апробации, инструкции по применению лекарственного препарата, а также функционального назначения и характеристик (свойств) медицинских изделий, применение которых предусмотрено протоколом клинической апробации;
• оценка эффективности и безопасности применяемого режима дозирования лекарственного препарата и (или) способа применения медицинского изделия при соответствующем заболевании в представленных клинических исследованиях лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, а также ссылок в ведущих отечественных и зарубежных рецензируемых научных журналах и изданиях;
• корректность описания используемых в рамках клинической апробации соответствующих показателей эффективности метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• наличие информации о методе профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, применяющемся в клинической практике, предложенном для сравнительного анализа в протоколе клинической апробации;
• наличие описания статистических методов, используемых с целью анализа результатов клинической апробации, а также обоснованность расчета числа пациентов, участвующих в клинической апробации;
• обоснованность описания объема финансовых затрат на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации.

Заключение Этического комитета

Параллельно с работой экспертной организации, в течение 15 рабочих дней с момента поступления документов в Минздрав, Этический комитет рассматривает протоколы клинической апробации и выносит заключения об этической обоснованности либо об этической необоснованности возможности применения методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации.

Срок рассмотрения относительно Старого положения изменился – он был увеличен с 10 рабочих дней до 15.

Следует также подробнее остановиться на работе самого Этического комитета. Этический комитет Минздрава является постоянно действующим органом, созданным Минздравом и функционирующим на основании Приказа Минздрава России от 10.07.2015 № 435н «Об Этическом комитете Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Вынесение заключений об этической обоснованности либо об этической необоснованности возможности применения новых клинических методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также согласование протокола клинической апробации – основные виды деятельности Этического комитета.

Состав Этического комитета представлен 15 участниками, являющимися представителями общественных организаций, медицинских, научных и образовательных организаций, а также заинтересованных федеральных органов исполнительной власти. Число представителей медицинских, научных и образовательных организаций не может превышать 1/3 от общего числа членов Этического комитета.

Состав Этического комитета может пересматриваться по мере необходимости, но не чаще одного раза в год.

Также, Приказ № 435н предъявляет к участникам Этического комитета ряд требований, среди которых:

• наличие сертификата специалиста (для лиц, имеющих высшее медицинское образование);
• наличие высшего образования, знаний и опыта работы в области этических и правовых аспектов защиты прав и свобод гражданина (для иных лиц).

Принимая решение при рассмотрении протокола клинической апробации, члены Этического комитета должны опираться на следующие критерии:

• защита интересов и благополучия пациентов;
• соблюдение этических принципов;
• неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность личной информации о пациенте;
• право пациента получать информацию о результатах клинической апробации;
• право пациента при оказании ему медицинской помощи в рамках клинической апробации получать надлежащие формы ухода;
• право пациента на отказ от участия в клинической апробации, которое не должно отразиться на оказании ему медицинской помощи.

Этический комитет вправе привлекать к работе и приглашать на заседания главных внештатных специалистов Минздрава, научных работников и специалистов медицинских, научных и образовательных организаций; а также формировать при необходимости для подготовки вопросов, рассматриваемых на заседаниях Этического комитета, рабочие группы из числа представителей Минздрава, главных внештатных специалистов Министерства, научных работников и специалистов медицинских, научных и образовательных организаций.

Вынесенное Этическим комитетом заключение направляется в ответственный департамент Минздрава.

Если вынесено заключение об этической обоснованности возможности применения, указанного в протоколе клинической апробации метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации и о согласовании протокола клинической апробации, ответственный департамент в течение 2 рабочих дней направляет согласованный Этическим комитетом протокол клинической апробации и заключение по результатам экспертной оценки протокола клинической апробации в Экспертный совет.

Заключение Экспертного совета

Экспертный совет, в свою очередь, функционирует в рамках Приказа Минздрава России от 10.07.2015 №434н «Об Экспертном совете Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации».

В соответствии с этим документом, Экспертный совет создается при Минздраве из числа специалистов Министерства, членов Научного совета Минздрава, главных внештатных специалистов Минздрава, Росздравнадзора, представителей иных заинтересованных федеральных органов государственной власти, медицинских организаций, а также профессиональных некоммерческих организаций, создаваемых медицинскими работниками и фармацевтическими работниками.

Экспертный совет состоит из председателя, заместителя председателя, ответственного секретаря и членов Экспертного совета. Регламент деятельности Экспертного совета описан Приказом № 434н.

Экспертный совет осуществляет достаточно много функций:

1. дает разрешение на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации;
2. дает оценку финансовых затрат на оказание медицинской помощи по каждому протоколу клинической апробации;
3. определяет сроки проведения клинической апробации по каждому протоколу клинической апробации;
4. организует размещение на официальном сайте Минздрава протоколов клинической апробации, по которым дано разрешение на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации;
5. рассматривает заявки федеральных медицинских организаций об участии в клинической апробации;
6. принимает решение о досрочном прекращении клинической апробации по протоколу клинической апробации в случае выявления осложнений;
7. принимает решение о наличии/отсутствии клинико-экономической эффективности прошедшего клиническую апробацию метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на основании анализа отчета федеральной медицинской организации об исполнении протоколов клинической апробации*;
8. информирует о принятых решениях департаменты Минздрава, осуществляющие организационно-техническое обеспечение деятельности Экспертного совета.

* Алгоритм оценки клинико-экономической эффективности прошедших клиническую апробацию методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации содержится в Приложении № 1 к Приказу № 46н.

В течение 15 рабочих дней со дня получения согласованного Этическим комитетом протокола клинической апробации и заключения по результатам экспертной оценки протокола клинической апробации Экспертный совет принимает одно из следующих решений:

• дает разрешение на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации, включающее определение числа пациентов, которым будет оказана медицинская помощь в рамках клинической апробации по каждому методу профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• отказывает в разрешении на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации.

В Старом положении, соответственно, Экспертный совет принимал решение лишь на основании согласованного Этическим комитетом протокола (в Приказе № 46н к нему добавилось экспертное заключение).

Дальнейшая цепочка событий развивается лишь в случае принятия положительного решения Экспертным советом.

Так, при принятии положительного решения Экспертный совет:

• определяет сроки проведения клинической апробации;
• проводит оценку финансовых затрат на оказание медицинской помощи по протоколу клинической апробации;
• организует размещение протокола клинической апробации на официальном сайте Минздрава России в сети «Интернет».

Эта же информация направляется в ответственный департамент Минздрава.