Оказание первой и медицинской помощи на транспорте. Часть 2. Правовые вопросы оказания первой и медицинской помощи во время авиаперелетов.

Авиаперелет — серьезное испытание для всех пассажиров, даже для относительно здоровых. На борту самолета часто обостряются хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистые. Низкое давление замедляет насыщение крови кислородом, что может привести к повышению внутричерепного давления, обострениям состояния пациентов с плохой свертываемостью крови и нарушениями ее циркуляции. Кроме того, в группу риска входят пассажиры с болезнями дыхательной системы, в частности, с астмой или воспалением легких. ЛОР-заболевания и даже психические расстройства также могут стать причиной резкого ухудшения состояния при авиаперелете. Не говоря уже о длительном сидении в одном положении при дальних перелетах, что особенно опасно для пассажиров с заболеваниями вен.

Могут ли не пустить в самолет больного пассажира (или пассажирку на сносях)? Специального запрета на перевозку заболевших и беременных лиц в законе нет: пассажир должен сам определить возможность путешествия, исходя из состояния своего здоровья (п. 108 Федеральных авиационных правил «Общие правила воздушных перевозок пассажиров, багажа, грузов и требования к обслуживанию пассажиров, грузоотправителей, грузополучателей», утв. приказом Минтранса РФ от 28 июня 2007 г. № 82, далее – ФАП № 82).

Порядок оказания медицинской помощи пассажирам при перелетах в пределах одного государства определяются его внутренним законодательством. При международных перелетах учитываются предписания Монреальской конвенции для унификации некоторых правил международных воздушных перевозок от «28» мая 1999 года и Конвенции о международной гражданской авиации (Чикаго, 7 декабря 1944 г.).

Если обратиться к алгоритму оказания медицинской помощи пассажиру во время авиарейса, утвержденному Письмом Министерства здравоохранения РФ от 17 июня 2015 г. № 14-3/10/2-2971, а также к Методическим рекомендациям «Обеспечение воздушных судов гражданской авиации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями», утв. Федеральным агентством воздушного транспорта 09.12.2013 г. (далее – МР о медобеспечении полетов), можно отметить, что на борту воздушного судна в рейсе оказываются следующие виды помощи: первая помощь и первичная медико-санитарная помощь. Последнюю (в неотложной и/или экстренной форме) с использованием лекарственных средств оказывает человек с медицинским образованием и соответствующей подготовкой.

И если с правомерностью оказания первой помощи никаких вопросов не возникает, то в случае первичной медико-санитарной ситуация выглядит совсем непонятной. Помощь медицинского работника на транспорте ограничена в силу закона: фактически недопустимо оказание медицинской помощи даже врачом соответствующей специальности, поскольку согласно ч. 1 ст. 32 Закона № 323-ФЗ такая помощь оказывается исключительно медицинскими организациями, подлежащими лицензированию, и медицинскими работниками, состоящими в трудовых отношениях с медицинскими организациями. Перечень ситуаций оказания помощи за пределами медицинской организации строго ограничен. В соответствии с п. 6 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» к таким ситуациям относят: оказание помощи по месту вызова бригады скорой помощи и в самой машине скорой помощи при медицинской эвакуации пострадавшего.

Таким образом, человек с медицинским образованием и соответствующей подготовкой не является врачом на борту самолета, потому что он в этот момент не представляет лечебно-профилактическое учреждение. Но он и только он имеет право открыть врачебную аптечку с определенными препаратами.

На борту любого самолета должен быть так называемый «комплект первой помощи» (п. 5.74 Приказ Минтранса РФ от 31 июля 2009 г. № 128 «Об утверждении Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», далее — ФАП № 128, п. 6 МР о медобеспечении полетов): болеутоляющее средства, лекарства против рвоты, диареи, аллергии, против заложенности носа и антацидное, а также бинты, лейкопластырь, дезинфицирующие салфетки, термометр, одноразовые перчатки, реанимационная маска и т.п., см. п. 9.1 МР о медобеспечении полетов. Самолеты вместимостью более 250 чел имеют, помимо этого, так называемый «комплект медицинских средств» (п. 5.74 ФАП 128, п. 6 МР о медобеспечении полетов), куда входят: стетоскоп, тонометр, шприцы, капельница, катетеры различного назначения и всякие другие приспособления, включая зажим для пуповины, а также большое количество препаратов, в том числе адреналин, нитроглицерин, седативные антиконвульсанты, инъекционный расширитель бронхов и т.п. (п. 9.3 МР о медобеспечении полетов). Комплект медицинских средств имеет право использовать только пассажир с медицинским образованием, находящийся на борту.

Сейчас профессиональная медицинская помощь на борту самолета — это правовая дыра, из которой раз или два в год всплывают различные критические ситуации. Наподобие того случая, что произошел в 2015 г. с пассажиром, страдающим абстинентным синдромом, на рейсе «Аэрофлота» Москва – Владивосток. Медики хотели поставить пациенту капельницу с физраствором, но столкнулись с тем, что введение всех внутривенных препаратов на борту воздушного судна должно проходить с санкции командира. При этом разрешение на действия давал не сам пилот, а по совету с медцентром на земле, где сидел фельдшер и давал заочно оценку действий двух кардиологов, один из которых доктор медицинских наук и сотрудник Кардиоцентра. В итоге специалистам запретили вводить пациенту глюкозу, посоветовав напоить его крепким сладким чаем.

То есть на всех этапах оказания первой помощи пассажиру заметное количество времени тратится на выяснение рекомендаций «с земли» через стюардессу и капитана воздушного судна. Пятнадцать минут промедления, в ходе которых некая условная медсестра из медпункта аэропорта принимает решение, вводить ли тот или иной условный преднизолон, эуфиллин, окситоцин или «что у них еще там есть в аптечке», могут оказаться фатальными. При том что, согласно письму Министерства здравоохранения РФ от 17 июня 2015 г. № 14-3/10/2-2971 время, затраченное на первую помощь, от момента обнаружения пассажира бортпроводником до его эвакуации в автомобиль скорой помощи ограничено 1 часом и 30 минутами. Однако это также и то время, в течение которого такая помощь может быть оказана непосредственно на самом борту самолета присутствующими там врачами.

Согласно абз. 4 п. 95 ФАП № 82, п. 10.1.4., 10.1.12 МР о медобеспечении полетов бортпроводник самолета за 3 минуты должен проинформировать старшего бортпроводника кабинного экипажа о выявлении больного с описанием его состояния и необходимости реанимационных мероприятий; оказать первую помощь пассажиру и привлечь других пассажиров с медицинским образованием и соответствующей подготовкой для оказания пострадавшему пассажиру первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме с использованием укладки первой помощи на борту. Если медработника на борту не оказалось, бортпроводник может оказывать помощь пострадавшему до посадки, консультируясь с врачом удаленно.

Первую помощь оказывает бортпроводник, разумеется, бесплатно (абз. 4 п. 95 ФАП 82, п. 10.1.4 МР о медобеспечении полетов). Бортпроводников обязательно обучают оказанию первой помощи (п. 10.1.8 МР о медобеспечении полетов) — они проходят подготовку по авиамедицине и первой помощи не реже чем раз в 2 года. При этом сами они медпрепараты не назначают, но если вы их попросите — то предложат подходящий из своего комплекта первой помощи (п. 10.1.9 и 10.1.10 МР о медобеспечении полетов). А вводить вам ваш собственный они не имеют права (п. 10.1.15 МР о медобеспечении полетов), как и самостоятельно пользоваться «комплектом медицинских средств» (п. 10.2.4 МР медобеспечении полетов) — если уж ситуация требует медицинского вмешательства, то будут искать медика из числа пассажиров, который (если таковой отыщется) и окажет медицинскую помощь (п. 10.2.1 МР о медобеспечении полетов). Исключение здесь только одно — если нужно экстренно принять роды (п. 10.2.8 МР о медобеспечении полетов).

Первая помощь оказывается не только при травмах и отравлениях, но и при простуде. При выявлении такого заболевшего пассажира бортпроводнику рекомендуется переместить его по возможности в изолированное место (п. 2.1.4.1 Приложения 6 к МР о медобеспечении полетов), обеспечить его носовыми платками, если он кашляет (п. 2.1.4.4 Приложения 6 к МР о медобеспечении полетов) и выдать ему медицинскую маску, а к тому же периодами заменять ее на свежую (п. 2.1.4.5 Приложения 6 к МР о медобеспечении полетов).

Старший бортпроводник кабинного экипажа согласно п. 10.1.11, 10.1.13 МР о медобеспечении полетов в течение 1 минуты обязан доложить командиру воздушного судна о сложившейся на борту ситуации, уточняя:

• состояние пострадавшего пассажира (в сознании/без сознания);
• причину ухудшения состояния, указав признаки: нарушения работы сердца (легких) (акроцианоз, тяжелое дыхание, отсутствие пульса на магистральных артериях, отсутствие артериального давления, гипергидроз (наличие липкого пота на лице), острый живот); внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни; начало родовой деятельности; психическое расстройство;
• необходимость проведения реанимационных мероприятий.

В свою очередь командир воздушного судна в течение 2 минут должен передать диспетчеру аэродромного диспетчерского пункта/диспетчеру по маршруту следования воздушного судна сообщение «РЕАНИМАЦИЯ», сообщив причину ухудшения состояния (сердечный приступ, роды, психическое расстройство), состояние пострадавшего пассажира (в сознании/без сознания) и необходимость в вызове реанимационной бригады скорой медицинской помощи в случае, если будет принято решение о вынужденной посадке воздушного судна, когда продолжение полета небезопасно для здоровья пассажира (п. 10.1.14 МР о медобеспечении полетов).

При получении от командира воздушного судна о потребности по сигналу «РЕАНИМАЦИЯ» диспетчер аэродромного диспетчерского пункта/диспетчер по маршруту следования воздушного судна в течение трех минут вызывает реанимационную бригаду скорой медицинской помощи, информирует службы аэропорта о необходимости пропуска и сопровождения автомобиля бригады скорой медицинской помощи к месту стоянки воздушного судна с пострадавшим пассажиром, направляет трап к месту стоянки воздушного судна, а также в течение 10 минут после посадки самолета направляет дежурный персонал здравпункта аэропорта к воздушному судну, чтобы оказать больному медицинскую помощь до прибытия скорой помощи.

В каждом аэропорту должен быть оборудованный медпункт. Например, в Домодедово есть три медпункта. У аэропорта Внуково особый статус: он обслуживает первых лиц государства, поэтому здесь имеется своя медико-санитарная часть со стационаром в 500 метрах от аэропорта, где работают врачи всех направлений. К этой больнице прикреплены сотрудники аэропорта, и здесь же пилоты проходят предполётную медицинскую подготовку. В терминале находятся ещё два медпункта, где в случае необходимости оказывается помощь пассажирам. Аэропорт расположен в центре Новой Москвы, а значит, в непосредственной близости от городской больницы и пунктов скорой помощи. Если усилий врачей аэропорта недостаточно, вызывается машина скорой помощи. В аэропорту Шереметьево — четыре медпункта и поликлиника, там работают 68 врачей — 31 врач поликлиники и 37 врачей медицинских пунктов терминалов. В медицинских пунктах терминалов работают врачи-терапевты и фельдшеры.

Создание пунктов первой медицинской помощи в аэропортах и их деятельность регламентируются Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздрава России от 06.08.2013 г. № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций», пособием по проектированию аэровокзальных комплексов аэропортов (к СНиП II 85-80 «Вокзалы» 1980 г.). До января 2021 г. основным документом, регулирующим порядок оснащения здравпунктов аэровокзалов, был Приказ Министерства транспорта РФ от 27.03.2012 г. № 81 «Об утверждении Требований к здравпункту аэровокзала гражданской авиации». Однако он был отменен Постановлением Правительства России от 26 октября 2020 г. № 1742, новый нормативный акт принят не был. Поэтому в настоящее время оказание своевременной и эффективной первой медицинской помощи пассажирам воздушного транспорта регулируется Положением о здравпункте аэровокзала гражданской авиации государств-участников соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства, утв. постановлением 22 сессии Совета по авиации и использованию воздушного пространства 31.10.2002 г. (далее – Положение).

Из этого документа следует, что здравпункты аэровокзалов должны оказывать неотложную медицинскую помощь пассажирам и посетителям аэропорта, производить доставку на борт воздушного судна и снятие с него нуждающихся больных. По правилам здравпункт аэровокзала должен иметь несколько помещений, в числе которых кабинет для приема больных, процедурная, перевязочная, комнаты для хранения сильнодействующих веществ и аварийно-спасательных укладок, комнату временного пребывания больных, санузел. Медпункт должен иметь медицинский транспорт для оказания медицинской помощи на территории аэропорта и необходимую для оказания помощи медицинскую аппаратуру и медицинское и хозяйственное имущество.

Теперь о том, какой квалификации сотрудники должны работать в аэропортах, чтобы суметь оказать медицинскую помощь надлежащего качества при травмах и острых состояниях. Положение обязывают принимать на работу лиц, имеющих высшее (врачи) или среднее медицинское образование (фельдшера, медицинские сестры), имеющих опыт оказания неотложной медицинской помощи, подготовку и сертификат по скорой медицинской помощи, а также подготовку по авиационной медицине. Кроме того, каждые пять лет все сотрудники проходят усовершенствование по скорой медицинской помощи и авиационной медицине.

Инструкция о порядке взаимодействия служб аэропорта с экстренными оперативными службами, устанавливается между администрацией конкретного аэропорта и медицинской организацией.

Диспетчер по приему вызовов скорой медицинской помощи в течение 1 минуты принимает решение о направлении ближайшей специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»); скорая помощь прибывает на контрольно-пропускной пункт аэропорта в течение 15 минут, 5 минут проходит осмотр и проезд через контрольно-пропускной пункт аэропорта, через 5 минут прибывает на место стоянки воздушного судна, 2 минуты поднимается по трапу на борт воздушного судна и 10 минут работает на борту воздушного судна в соответствии с обстановкой, 2 минуты дается на эвакуацию на носилках и 40 минут на эвакуацию до места оказания профильной медицинской помощи. Исполнители представляют доклад о завершении мероприятий оперативным дежурным Минздрава России и Минтранса России в течение 5 минут.

Обращаем внимание на тот факт, что в алгоритме отмечено время приезда скорой помощи в районе 30 минут. При этом согласно п. 6 приложения 2 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.

Фактически это означает, что все остальное время занимают переговоры и обмен информационными сообщениями, когда даже в присутствии врача медицинская помощь не оказывается, а первая помощь ограничивается возможностями укладки и перечисленными в приложении № 2 Приказа Минздравсоцразвития России от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» допустимыми манипуляциями.

Ситуация требует четкого законодательного регламента, защиту врача, пересмотр состава аптечек, взаимодействие с наземными службами напрямую. Можно обратиться к опыту зарубежных коллег. Например, немецкая авиакомпания Lufthansa разработала специальную программу оказания помощи «Doctor of the board». Врачи, летающие рейсами компании, могут зарегистрироваться и получить различные бонусы. Также лицензированный врач может прослушать курсы по оказанию медицинской помощи на борту. В ходе регистрации сохраняются все данные врачей, включая подробную информацию об их специализации, что позволяет не терять времени в экстренной ситуации в полете. На сайте компании особо отмечается, что юридические аспекты оказания помощи на борту самолета учтены: на врачей распространяется специальная страховка на случай каких-либо претензий пассажиров.