Новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях: аналитический обзор

Введение

С 1 января 2022 года начнет действовать новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях.

Этот порядок придет на смену действующему до конца 2021 года Приказу Минздрава России от 15.11.2012 №915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» и внесет в деятельность врачей и пациентов существенные изменения.

Рассмотрим, что именно изменится в порядке оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с 2022 года, а также какие риски для пациентов несут эти изменения.

Общие сведения о новом порядке

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденный приказом Минздрава России от 19.02.2021 №116н (далее – новый порядок), спровоцировал бурную дискуссию среди пациентов и врачебного сообщества еще на стадии разработки.

Документ дорабатывался несколько раз, однако это не привело к устранению всех замечаний от врачей и пациентов. Документ до сих пор активно обсуждается, и медицинское сообщество высказывает опасения относительно перспективы применения нового порядка.

Новый порядок вступит в силу с 1 января 2022 года и привнесет существенные изменения в работу врачей, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению с онкологией. Прежде, чем мы перейдем к ключевым нововведениям приказа, рассмотрим его структуру.

Новый порядок состоит из непосредственно порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, а также 37 приложений к нему, среди которых правила организации деятельности отдельных видов и структурных подразделений медицинских организаций:

• первичного онкологического кабинета;
• центра амбулаторной онкологической помощи;
• онкологического диспансера (онкологической больницы);
• отделения радиологии;
• дневного стационара онкологического диспансера;
• отделения противоопухолевой лекарственной терапии онкологического диспансера;
• онкологических отделений хирургических методов лечения;
• операционного блока онкологического диспансера;
• отделения радиотерапии;
• кабинета фотодинамической терапии;
• организационно-методического отдела онкологического диспансера;
• отдела телемедицинских технологий онкологического диспансера.

Необходимо отметить, что даже на уровне структуры медицинских организаций/подразделений по профилю «онкология» произошли изменения. Например, отдел телемедицинских технологий не упоминался в прежнем порядке оказания медицинской помощи пациентам с онкологией.

Телемедицинские технологии несколько раз упоминаются в новом порядке и занимают в нем достаточно важную роль. Телемедицинские технологии, согласно новому порядку, будут применяться в сложных клинических случаях, при направлении материалов в референс-центры, дистанционные консультативные центры лучевой диагностики. Кроме того, телемедицинские технологии будут применяться при проведении врачебных консилиумов для установления тактики лечения онкобольных.

Важные изменения коснулись и вопросов оснащения медицинских организаций, оказывающих помощь взрослому населению с онкологией. Рассмотрим эти изменения позднее.

Сфера действия нового порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с онкологией

Первое, что обращает на себя внимание в новом порядке оказания медицинской помощи по профилю «онкология» — это конкретизация перечня заболеваний, которые в соответствии с порядком относятся к числу онкологических.

Так, новый порядок приводит закрытый перечень заболеваний, определяя их по рубрикам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10):

• C00 — C97: злокачественные новообразования;
• D00 — D09: новообразования in situ;
• D21: другие доброкачественные новообразования соединительной и других мягких тканей
• D31 – 33: доброкачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата, доброкачественное новообразование мозговых оболочек, доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
• D35 — D48: доброкачественные новообразования других и неуточненных эндокринных желез, неуточненных локализаций и новообразования неопределенного или неизвестного характера.

В старом порядке, утвержденном приказом №915н, конкретный перечень заболеваний, относящихся к сфере действия порядка, отсутствует.

Примечательно, что под действие нового порядка, согласно приведенным рубрикам МКБ-10, подпадают лишь отдельные виды доброкачественных новообразований. Так, например, под действие порядка не подпадают доброкачественные новообразования щитовидной железы, относящиеся к рубрике D34 МКБ-10. По какой причине Минздрав не включил данный вид в сферу действия нового порядка можно лишь догадываться.

Тем не менее, в связи с включением в новый порядок отдельных видов доброкачественных новообразований, возникает ситуация, в которой узкие врачи-специалисты (например, эндокринологи и дерматовенерологи) более не смогут в полном объеме оказывать медицинскую помощь в рамках своей специальности, поскольку в соответствии с новым порядком медицинская помощь при данных заболеваниях будет оказываться врачом-онкологом.

То есть фактически весь функционал врачей-эндокринологов и дерматологов, связанный с ранней профилактикой онкологических заболеваний, полностью перейдет врачам-онкологам. Представляется, что это потребует существенного увеличения числа врачей-онкологов.

Виды и условия оказания медицинской помощи по новому порядку

Иначе представлены в новом порядке и виды оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях. Так, медицинская помощь взрослым пациентам с онкологическими заболеваниями оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• паллиативной медицинской помощи.

Из перечня ушло упоминание о скорой медицинской помощи при онкологических заболеваниях. В действующем порядке этому виду медицинской помощи соответствует ряд положений, согласно которым при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких больных переводят или направляют в те медицинские организации, которые оказывают медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

В связи с тем, что эти положения были исключены из нового порядка, возникают опасения относительно действий сотрудников скорой помощи при оказании помощи пациентам с подозрением на онкологию. Некоторые специалисты считают, что отсутствие в новом порядке конкретных предписаний о действиях сотрудников скорой помощи в случае наличия подозрений на онкологию может привести к тому, что пациенты с онкологическими заболеваниями или подозрениями на них существенно дольше будут доставляться в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по соответствующему профилю, что приведет к потере времени при диагностике и лечении онкологических заболеваний, а значит к ухудшению качества медицинской помощи больным онкологией.

В соответствии с новым порядком медицинская помощь больным онкологией будет оказываться в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Как и действующий порядок, новый порядок раскрывает мероприятия каждого вида медицинской помощи при онкологических заболеваниях:

Вид медицинской помощи	Что включает/ кем оказывается
Первичная медико-санитарная помощь	включает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний, а также медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь	оказывается фельдшером (акушеркой), другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием и включает мероприятия по профилактике, диагностике онкологических заболеваний, а также проведение мероприятий скрининга
Первичная врачебная медико-санитарной помощь	оказывается врачами-терапевтами (врачами-терапевтами участковыми), врачами общей практики (семейными врачами) в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики для взрослых, терапевтических, врача общей практики (семейного врача)
Первичная специализированная медико-санитарная помощь	оказывается врачом-онкологом по медицинским показаниям по направлению медицинских работников в плановой форме (в действующем порядке такая помощь может оказываться как врачом-онкологом, так и иными врачами-специалистами)

Подозрение на онкологию

Новый порядок также раскрывает, что понимается под «подозрением» у пациента онкологического заболевания — наличие клинических, лабораторных и/или инструментальных данных, которые позволяют предположить наличие онкологического заболевания и/или не позволяют его исключить.

Так, при подозрении или выявлении онкологического заболевания у пациента, врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники должны направить пациента для оказания первичной специализированной медицинской помощи в центр амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия — в первичный онкологический кабинет медицинской организации или поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы).

Кто именно понимается под «средними медицинскими работниками» новый порядок не раскрывает.

Сроки оказания медицинской помощи

Если действующий сейчас порядок предусматривает конкретный срок, в течение которого должна быть проведена консультация для пациента с подозрением на онкологию – не позднее 5 рабочих дней, то новый порядок указания на такой срок не содержит. Отказ от определения конкретных сроков для отдельных процедур является одной из ключевых особенностей нового порядка.

Новый порядок содержит положение о том, что информация о выявленном подозрении на онкологическое заболевание направляется медицинским работником врачу-онкологу медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную медицинскую помощь. Срок проведения консультации врача-онколога, в свою очередь, не должен превышать срока, установленного в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, новый порядок пополнился нормами, отсылающими нас к ежегодно утверждаемым постановлениям Правительства о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Вероятно, логика Минздрава заключалась в том, чтобы обеспечить соблюдение прав пациентов, ведь в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дня, то есть фактически новый срок даже меньше, чем был установлен действующим приказом. Тем не менее, это нововведение вызывает определенные опасения.

Программа государственных гарантий может меняться. Вместе с ней могут меняться и сроки оказания медицинской помощи. Нельзя исключать, что в какой-то момент этот срок может стать больше, чем сейчас. Нельзя также исключать ситуацию, в которой этот срок и вовсе пропадет из программы госгарантий. В этом случае пациенты с подозрением на онкологию столкнутся с ситуацией, когда своевременное обследование и, соответственно, лечение не будут гарантированы ничем.

Кроме того, отдельные специалисты считают, что на деле такое сокращение сроков окажется фикцией, потому что при возникновении подозрения на онкологию у пациента, проживающего в небольшом районном поселении, врач физически не успеет организовать для такого пациента консультацию с врачом-специалистом в течение трех рабочих дней.

Из нового порядка также исчез срок, в течение которого проводятся диагностические инструментальные и лабораторные исследования в случае подозрения на онкологические заболевания. В прежнем порядке срок составлял не более 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение). В новом порядке мы вновь видим отсылку к программе госгарантий. Согласно действующей программе госгаратий такой срок составляет не более 7 рабочих дней с момента назначения исследования.

Всего в Новом порядке произошли изменения со следующими сроками:

Процедура/манипуляция	Срок проведения в соответствии со старым порядком	Срок проведения в соответствии с новым порядком*
проведение консультации врача-онколога в случае подозрения на онкозаболевание	не позднее 5 рабочих дней	Три рабочих дня
проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкозаболевание	не позднее 15 рабочих	Семь рабочих дней
ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи	Не более 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования/даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования	Семь рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания

* в соответствии с программой госгарантий.

Медицинские организации, оказывающие помощь больным с онкологией

Как уже было отмечено выше, первичная специализированная медико-санитарная помощь будет оказываться только врачом-онкологом, «иные врачи-специалисты» более не упоминаются в порядке.

Кроме того, в новом порядке можно обнаружить определенные изменения в организационной структуре онкологических клиник. Так, первичная специализированная медико-санитарная помощь теперь будет оказываться в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете или поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). То есть первичный онкологический кабинет, который сейчас можно найти в большинстве поликлиник, рассматривается как исключительный вариант, когда на территории отсутствует центр амбулаторной онкологической помощи.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что роль центров амбулаторной онкологической помощи в новом порядке становится лидирующей.

При этом продолжает действовать приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», согласно которому в структуре поликлиники рекомендуется предусмотреть первичный онкологический кабинет, если численность прикрепленного населения составляет свыше 30 тысяч человек.

Порядок постановки диагноза пациенту с онкологией

Не менее интересными представляются и положения нового порядка, касающиеся постановки диагноза.

Так, согласно новому порядку, диагноз пациенту с онкологическим заболеванием устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 C81 — C96, также врачом-гематологом.

Возникает путаница с тем, кто же в итоге будет оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь при заболеваниях, которые охватываются новым порядком оказания помощи при онкологических заболеваниях взрослым и одновременно охватываются порядком оказания медицинской помощи по профилю «гематология» (приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 930н).

Так, порядок по профилю «гематология» охватывает злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81-С96). И согласно этому же порядку врач-онколог ограниченно участвует в оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи при онкологических заболеваниях лимфоидных и кроветворных тканей. В итоге указанные порядки противоречат друг другу.

Кроме того, новый порядок по онкологии не дает возможности для участия в постановке диагноза врачам-гематологам по другим заболеваниям, которые не входят в рубрики C81 — C96, но являются заболеваниями кроветворной и лимфатической систем. Речь о таких диагнозах, как полицитемия, миелодиспластический синдром, другие неопределённые опухоли лимфоидной и кроветворной тканей.

Процедура постановки диагноза в новом порядке имеет и другие особенности. Так, в сложных клинических случаях для уточнения диагноза в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление материалов в референс-центры, которые впервые упоминаются в новом порядке:

Направляемый материал	Куда направляется	Способ взаимодействия
цифровые изображения, полученные по результатам патоморфологических исследований	в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр)	путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой
цифровые изображения, полученные по результатам лучевых методов исследований	в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики	путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой
Биопсийный (операционный) материал для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований	в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований	путем доставки материала

Роль медицинского консилиума

Расширен перечень врачей-специалистов, участвующих в консилиуме по определению тактики лечения. Теперь он должен включать врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии.

Учитывая тот факт, что новый порядок охватывает и лечение пациентов с доброкачественными образованиями, которые не требуют лечения с использованием радиотерапии, не вполне ясна роль врача-радиотерапевта в консилиуме, посвященному такому случаю.

Новый порядок также предусматривает участие специалистов в консилиуме посредством телемедицинских технологий. При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно. Однако определение тактики обследования более не входит в компетенцию консилиума (старый порядок содержал такое требование). Теперь вопросы определения перечня необходимых обследований будут разрешаться врачом-онкологом самостоятельно.

Такой же порядок установления диагноза и тактики лечения будет относиться и к случаям выявления доброкачественных новообразований, подпадающих под действие нового порядка. То есть диагноз доброкачественного новообразования будет устанавливать врач-онколог, а тактика лечения будет определяться консилиумом врачей медицинской организации, соответствующей ряду серьезных требований, а именно имеющей в структуре хирургические отделения, отделения радиотерапии и др. Это можно назвать существенным изменением процедуры постановки диагноза применительно к доброкачественным новообразованиям.

Сторонники нововведения указывают, что данная норма позволит уменьшить число «запущенных» онкологических заболеваний, повысит результативность ранней диагностики и улучшит качество медицинской помощи при подозрении на онкологические заболевания. Полагаем, что решить проблемы, связанные с затягиванием процедуры обследования и лечения онкологии можно было бы посредством повышения уровня знаний узких специалистов в сфере диагностики онкологических заболеваний. Законодатель, в свою очередь, принял иное решение – решить проблему за счет увеличения нагрузки врачей-онкологов.

Это нововведение также потребует корректировки стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций. Представляется, что данное нововведение может быть опасным для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, поскольку онкологическая служба может не справиться со столь серьезным увеличением нагрузки. Иными словами, пока врачи-онкологи будут заняты установлением диагноза пациентов, страдающих доброкачественными образованиями, пациенты с онкологическими заболеваниями могут не дождаться помощи.

Новый порядок также утверждает рекомендуемый образец протокола консилиума врачей (Приложение № 1 к порядку). Такой протокол может быть составлен как в печатном виде (с реальными подписями участников консилиума), так и в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи участников консилиума.

Спецификой нового порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с онкологией является то, что этот документ содержит лишь одну рекомендуемую форму медицинской документации. Как правило, в других новых порядках законодатель старается закрепить обязательные формы медицинской документации по тому или иному профилю (например, в порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»).

Представляется, что новый порядок по онкологии следовало бы расширить за счет включения иных форм медицинской документации, например, за счет включения формы медицинской карты при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях для онкобольных. Это могло бы повысить качество ведения медицинской документации.

Важно, что в консилиумах, определяющих тактику лечения больных, будут задействованы лишь те медицинские учреждения, которые соответствуют ряду критериев, а именно, такие учреждения должны в своей структуре иметь отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (п.16 Порядка).

Это нововведение подверглось критике профессионального сообщества. Дело в том, что необходимые отделения имеют в своей структуре лишь очень крупные медицинские организации. Соответственно, большая часть медицинских организаций, в особенности негосударственные онкологические клиники, просто выпадают из лечебного процесса. В свою очередь, это приведет к еще большему увеличению нагрузки на крупные федеральные и региональные медицинские центры, отвечающие данным требованиям, что противоречит отдельным целям нового порядка, в особенности цели распределения нагрузки по лечению онкологических больных с крупных федеральных центров на местный уровень.

Маршрутизация пациентов

В новом порядке впервые можно встретить положения, касающиеся маршрутизации пациентов с онкологией. Фактически, именно эти положения больше всего критиковались пациентским и врачебным сообществами на стадии разработки проекта приказа.

Положения о маршрутизации предусматривают, что порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяется региональным минздравом с учетом права граждан на выбор медицинской организации. Маршрутизация включает информацию:

• о медорганизациях региона, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями и осуществляющих диспансерное наблюдение;
• о схеме территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара пациентам с онкологическими заболеваниями на территории региона;
• о схеме территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара пациентам с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации;
• о перечне заболеваний, при которых в обязательном порядке проводятся консультации с применением телемедицинских технологий как между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации, так и с федеральными медицинскими организациями.

Данные положения были крайне негативно восприняты пациентами с онкологией. Причиной тому является возможное ограничение права пациентов на выбор медицинской организации для получения лечения, из-за передачи в полномочия региональных минздравов порядка определения маршрутизации пациентов с онкологией внутри региона.

Известно, что Минздрав действительно хотел ограничить широко распространенную практику, когда пациенты массово отправляются на лечение онкологии в федеральные медицинские центры. Как правило, это происходит из-за недостаточного оснащения региональных медорганизаций и более низкого уровня подготовки специалистов в регионах. Задачей Минздрава было перенаправить пациентов с онкологией обратно в регионы и развивать онкологическую службу на местах.

Известно, что после обширной критики положений, касающихся маршрутизации пациентов, Минздрав внес некоторые изменения в итоговый текст нового порядка. Тем не менее, пациенты по-прежнему опасаются, что их право на выбор медицинской организации будет ограничено новым порядком, поскольку он содержит довольно «скользкие» формулировки о выборе медорганизации.

Так, в пункте 20 порядка указано, что «информация о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставляется пациенту лечащим врачом». Из данного положения можно сделать вывод, что пациент сможет выбирать медорганизацию лишь среди участников территориальной программы госгарантий, то есть внутри региона.

Нужно отметить, что данное нововведение поддерживается отдельными специалистами, которые считают, что в федеральных центрах должны получать лечение пациенты с редкими видами онкологических заболеваний, тогда как пациенты с более распространенными видами онкологии могут получать лечение на местах.

Кроме того, новый порядок пополнился положениями об информационном взаимодействии, а именно о необходимости передачи сведений об оказанной помощи пациентам с подозрением на онкологические заболевания и с установленным диагнозом в медицинскую информационную систему организации либо непосредственно в информационную систему субъекта РФ. После эта информация попадает в подсистему ведения вертикально интегрированной медицинской информационной системы по профилю «онкология» и единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

Требования к оснащению

Серьезные изменения коснулись и требований к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь по профилю «онкология», к их оснащению и коечному фонду. В частности, больше требований стало предъявляться к онкологическим диспансерам, их структуре в зависимости от коечной мощности:

Было		Стало
Коечная мощность	Структура диспансера	Коечная мощность	Структура диспансера
до 200 коек	операционный блок; отделение анестезиологии и реанимации; отделение противоопухолевой лекарственной терапии; онкологические отделения хирургических методов лечения (абдоминальной онкологии, онкогинекологии, опухолей кожи, мягких тканей, молочной железы), радиотерапевтическое отделение; отделение реабилитации	до 250 коек	поликлиническое отделение, включающее: регистратуру; кабинет врача-онколога; кабинет врача-радиотерапевта; терапевтический кабинет; кабинет врача-невролога, кабинет врача-эндокринолога; кабинет паллиативной медицинской помощи взрослым; кабинеты иных врачей-специалистов диагностические подразделения: отделение рентгенодиагностики; отделение ультразвуковой диагностики; эндоскопическое отделение; отделение функциональной диагностики; клинико-диагностическая лаборатория; патологоанатомическое отделение; цитологическая лаборатория; лаборатория молекулярно-генетической диагностики; лечебные подразделения: дневной стационар; отделение противоопухолевой лекарственной терапии; отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, либо отделение анестезиологии-реанимации для взрослого населения и отделение реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения; операционный блок; отделение абдоминальной онкологии; отделение опухолей молочной железы; отделение опухолей кожи; отделение онкогинекологии; отделение радиотерапии; кабинет трансфузиологии, вспомогательные подразделения: приемное отделение; отдел для обеспечения эксплуатации медицинского оборудования; организационно-методический отдел; отдел телемедицины и информационных технологий; внутрибольничная аптека.
200-300 коек	операционный блок; отделение анестезиологии-реанимации; отделение противоопухолевой лекарственной терапии; онкологические отделения хирургических методов лечения (абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкогинекологии, опухолей головы и шеи, опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы), радиотерапевтическое отделение; отделение фотодинамической терапии; отделение реабилитации; отделение паллиативной помощи.	250-350 коек	Вышеперечисленные структурные единицы + отделение опухолей головы и шеи
Свыше 300 коек	операционный блок; отделение анестезиологии и реанимации; отделение реанимации и интенсивной терапии; отделение противоопухолевой лекарственной терапии; онкологические отделения хирургических методов лечения (торакальной, абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкогинекологии, нейроонкологии, опухолей головы и шеи, опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы, рентгенохирургических методов лечения); радиотерапевтическое отделение; отделение фотодинамической терапии; отделение реабилитации; отделение паллиативной помощи.	Более 350 коек	Вышеперечисленные структурные единицы + лечебные подразделения: отделение онкоурологии; отделение торакальной онкологии; отделение опухолей головы и шеи; отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения; вспомогательные подразделения: отделение радиационной безопасности.

Допускается объединение некоторых подразделений диспансера.

Требования к коечному фонду прослеживаются также и в части оснащения других структурных подразделений онкологического диспансера. Так, отделение противоопухолевой лекарственной терапии должно иметь коечный фонд от 20 до 50 коек, а отделение хирургических методов лечения – от 25 до 50 коек.

Критики нового порядка считают, что из-за повышенных требований, в частности, к коечному фонду отдельных подразделений, некоторые маленькие медицинские организации, не отвечающие этим требованиям, могут оказаться в ситуации, когда лечиться в них от онкологии будет невозможно из-за несоответствия организаций формальным требованиям.

В новом порядке отдельно не предусмотрены правила организации деятельности диагностических отделений, но введены правила деятельности операционного блока, отдела телемедицинских технологий и отделения радиологии, вместе со штатными нормативами и стандартом оснащения последнего.

Требования к стандартам оснащения повышены для многих структурных подразделений, включая дневной стационар и отделение противоопухолевой лекарственной терапии. Стандарт оснащения кабинета врача-онколога также пополнился большим количеством новых медицинских изделий.

Стандарты оснащения изменены также в части формы: теперь кроме наименований оборудования указаны также коды оборудования и медицинских изделий в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий (Приказ Минздрава России от 06.06.2012 № 4н).

Заключение

Резюмируя следует отметить, что новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению с онкологией является противоречивым.

С одной стороны, понятно, какие цели преследовал Минздрав (перераспределение нагрузки с федеральных медицинских центров на региональные и местные медицинские учреждения, повышение процента выявляемости онкологии на ранней стадии и т.д.). С другой стороны, меры, предпринятые Минздравом и включенные в новый порядок, едва ли помогут в достижении этих целей.

Так, усиление роли медицинских консилиумов, отвечающих жестким требованиям, и фактически запрет на самостоятельные действия врача при ведении пациентов с онкологией могут привести к еще большей загруженности онкологической службы.

Ужесточение требований к медицинским организациям, участвующим в лечении пациентов с онкологией, в свою очередь, может привести к исключению ряда медицинских организаций из и без того загруженного сегмента здравоохранения.

Иными словами, многие положения нового порядка кажутся спорными и нуждающимися в доработке, а необходимость исполнения этих положений с 1 января 2022 года вызывает у специалистов обоснованную тревогу.