База знаний
Новый порядок диспансеризации взрослого населения
Новый порядок диспансеризации взрослого населения

Новый порядок диспансеризации взрослого населения

Введение

В июле 2021 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Этот документ сменил сразу три ранее действовавших приказа, определявших порядок проведения медицинских осмотров и диспансеризации взрослых (Приказы Минздрава от 13 марта 2019 г. №124н, от 2 сентября 2019 г. №716н, от 2 декабря 2020 г. №1278н). Несмотря на то, что документ не предполагает грандиозных изменений, отдельные его положения требуют рассмотрения.

В этой статье мы разберемся с порядком организации диспансеризации взрослого населения.

Что такое «диспансеризация»

В части 4 статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение понятию «диспансеризация». Диспансеризация – это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации. Аналогичное определение содержит и новый Приказ Минздрава России от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее – Приказ № 404н).

Приказ № 404н распространяет свое действие на следующие группы взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше):

  • работающие граждане;
  • неработающие граждане;
  • обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

Документ разделяет понятия «диспансеризация» и «профилактический медицинский осмотр». Так, «профилактический медицинский осмотр» — более узкое понятие, он проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Профилактический медицинский осмотр включен в процедуру диспансеризации.

Приказ № 404н определяет и цели диспансеризации взрослого населения. К ним относятся:

  • профилактика и раннее выявление (скрининг) хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, факторов риска их развития, включающих:
    • повышенный уровень артериального давления,
    • гиперхолестеринемию,
    • повышенный уровень глюкозы в крови натощак,
    • курение табака,
    • риск пагубного потребления алкоголя,
    • нерациональное питание,
    • низкую физическую активность,
    • избыточную массу тела или ожирение (далее — факторы риска),
    • риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
  • определение группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, а также для здоровых граждан;
  • проведение профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;
  • определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), включая граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Частота диспансеризации отличается для разных категорий граждан:

Категория гражданПериодичность диспансеризации
в возрасте от 18 до 39 лет включительно1 раз в три года
в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая:
  • инвалидов ВОВ и инвалидов боевых действий, а также участников ВОВ, ставших инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин*
  • лиц, награжденных знаками «Жителю блокадного Ленинграда», «Житель осажденного Севастополя» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин*
  • бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин*
  • работающих граждан, не достигших возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающих граждан, являющихся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет
*(кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)
ежегодно

Диспансеризация проводятся бесплатно – в рамках программы ОМС.

Порядок также предусматривает положение о том, что первый этап диспансеризации рекомендуется проводить в течение одного рабочего дня.

Главные изменения в Приказе № 404н

Как уже было отмечено ранее, Приказ № 404н кардинальным образом не поменял процедуру диспансеризации. Этот приказ принимался в рамках «регуляторной гильотины» (поэтому были признаны утратившими силу три ранее действовавших приказа на данную тему). Кроме того, срок действия нового приказа ограничен 1 июля 2027 года.

В процессе принятия документа невозможно было игнорировать эпидемию COVID-19, поэтому ключевым отличием нового порядка диспансеризации взрослого населения стало дополнение его углубленной диспансеризацией для лиц, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Позднее мы рассмотрим, какие медицинские вмешательства включены в углубленную диспансеризацию.

Кроме того, в соответствии с приказом, право на проведение углубленной диспансеризации имеют и лица, в отношении которых отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Еще одним изменением стало положение о возможности использования региональных мер социальной поддержки для граждан старше 65 лет в целях организации процедуры диспансеризации. Так, если эти граждане проживают в населенных пунктах, в которых невозможно пройти диспансеризацию, они могут быть доставлены в подходящие медицинские организации в рамках использования мер социальной поддержки.

Полномочия органов исполнительной власти в сфере здравоохранения

Приказ № 404н вводит обязанность органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья (региональных минздравов) обеспечивать организацию прохождения гражданами диспансеризации, в том числе в вечерние часы и субботу, а также предоставлять гражданам возможность дистанционной записи на приемы (осмотры, консультации) медицинскими работниками, исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках диспансеризации. Это направлено на обеспечение максимальной доступности диспансеризации как можно большему числу граждан, поскольку основным индикатором эффективности диспансеризации является охват граждан в медицинской организации (пункт 24 Приказа № 404н).

С этой же целью для анкетирования граждан в рамках диспансеризации может использоваться федеральная государственная информационная система «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» («Госуслуги»).

В полномочия региональных минздравов входит размещение информации на своих официальных сайтах о медицинских организациях, в которых граждане могут пройти диспансеризацию. К числу таких медицинских организаций могут относиться любые медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности, по «медицинским осмотрам профилактическим», «терапии» или «общей врачебной практике (семейной медицине)», «акушерству и гинекологии» (для лицензий, выданных до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности») или «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», «акушерскому делу» или «лечебному делу», «офтальмологии», «неврологии», «оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)», «хирургии» или «колопроктологии», «рентгенологии», «клинической лабораторной диагностике» или «лабораторной диагностике», «функциональной диагностике», «ультразвуковой диагностике», «урологии», «эндоскопии» (для лицензий, выданных позднее).

Порядок прохождения диспансеризации

Диспансеризация проходит в медицинской организации, в которой гражданин обычно получает первичную медико-санитарную помощь.

Если гражданин старше 65 лет проживает в населенном пункте, в котором отсутствует медицинская организация, в которой может быть проведена диспансеризация, такой гражданин может быть перевезен в иную медицинскую организацию в рамках мер социальной поддержки, предусмотренных регионом проживания.

При прохождении диспансеризации Трудовой кодекс РФ гарантирует гражданам освобождение от работы с сохранением места работы и среднего заработка (ст. 185.1 ТК РФ):

  • в возрасте до 40 лет — освобождение от работы на один рабочий день раз в три года,
  • в возрасте 40 лет и старше — на один рабочий день один раз в год,
  • работающие пенсионеры или лица предпенсионного возраста – на два рабочих дня раз в год.

Для подтверждения факта прохождения гражданином диспансеризации медицинской организацией выдается справка о прохождении диспансеризации.

Как и в случае со всеми иными медицинскими вмешательствами, необходимым предварительным условием проведения диспансеризации является дача информированного добровольного согласия (ИДС) гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство. Данное согласие должно отвечать всем требованиям, предъявляемым ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а именно должно представлять из себя изложенную в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинского вмешательства.

За гражданином сохраняется право отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, в нее входящим.

Ответственные за организацию диспансеризации в медицинском учреждении

В соответствии с Приказом № 404н, ответственными за проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, являются:

  • руководитель медицинской организации;
  • медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья.

Руководитель медицинской организации назначает медицинского работника, который осуществляет информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в целях организации информирования граждан, подлежащих диспансеризации в текущем году, или их законных представителей о возможности прохождения диспансеризации.

Ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка является врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач).

Ответственным за проведение диспансеризации населения также может быть назначен фельдшер (в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения).

Приказ № 404н прямо определяет основные задачи фельдшера фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта и врача-терапевта при организации и проведении диспансеризации:

Задачи фельдшера:Задачи врача-терапевта:
1) привлечение населения к прохождению диспансеризации, информирование о целях, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к регулярному прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи;
2) информирование граждан о возможности медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции с предоставлением адресов медицинских организаций, в которых возможно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции.
3) разъяснение пациентам с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний о мерах по их снижению, а пациентам с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, больным ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, основных симптомов инфаркта миокарда и инсульта, а также правил первой помощи при их развитии, жизненной важности своевременного вызова бригады скорой медицинской помощи;
4) инструктаж граждан, прибывших на диспансеризацию, о порядке прохождения и последовательности проведения обследования; 4) прием (осмотр) по результатам первого этапа диспансеризации, включающий осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, с целью установления диагноза заболевания (состояния), определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и исследований в рамках второго этапа диспансеризации, а также прием (осмотр) по результатам второго этапа диспансеризации;
5) выполнение приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации:
  • опроса (анкетирования) граждан и подготовки заключения по его результатам;
  • расчета на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела;
  • измерения артериального давления на периферических артериях и др.;
5) подведение итогов проведения диспансеризации на участке;
6) организация выполнения иных приемов (осмотров), медицинских исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем первого этапа диспансеризации, на прием (осмотр) врачом-терапевтом, врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
7) подведение итогов проведения диспансеризации на фельдшерском участке;
8) формирование комплекта документов, заполнение карты диспансеризации

Сходные задачи определены и для отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья (пункт 15 Приказа № 404н).

Первый этап диспансеризации, как и профилактический медицинский осмотр, может также проводиться мобильными медицинскими бригадами.

Содержание диспансеризации

Содержание диспансеризации раскрывается в пункте 17 Приказа № 404н.

Так, диспансеризация проводится в два этапа:

  1. Первый этап (скрининг) – проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, рисков, связанных с образом жизни, определения группы здоровья, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами;
  2. Второй этап — проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния).

Кроме того, содержание этих этапов отличается в зависимости от возраста пациента. Рассмотрим, какие манипуляции включены в этапы диспансеризации.

Первый этап:
Категория гражданОбъем мероприятийКомментарий
для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года:
а) проведение профилактического медицинского осмотра;
б) проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний;
в) проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья врачом-терапевтом;
г) прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации
Объем мероприятий идентичный, отличается объем мероприятий скрининга, направленного на ранне выявление онкологии (пункт «б»), согласно Приложению № 2 к Приказу.
для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год:
для граждан в возрасте 65 лет и старше 1 раз в год: Мероприятия, перечисленные выше + общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья. Объем мероприятий онкологического скрининга определяется согласно Приложению № 2 к Приказу.

Полный перечень медицинских манипуляций, проводимых в рамках первого этапа диспансеризации в зависимости от пола и возраста приведен в Приложении № 1 к Приказу № 404н.

Мероприятия второго этапа отличаются в зависимости как от возраста гражданина, так и от выявленных в рамках первого этапа диспансеризации факторов риска.

Например,

  • дуплексное сканирование брахицефальных артерий может быть назначено следующим категориям граждан:
    • мужчинам в возрасте от 45 до 72 лет и женщинам в возрасте от 54 до 72 лет при наличии комбинации трех факторов риска: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение,
    • мужчинам и женщинам от 65 до 90 лет по направлению врача-невролога при впервые выявленном указании или подозрении на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением.
  • курящим гражданам и гражданам с подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание может быть назначена спирометрия;
  • для граждан с подозрением на сахарный диабет может быть назначено исследование уровня гликированного гемоглобина в крови;

И т.д.

Углубленная диспансеризация для переболевших COVID-19

Объем углубленной диспансеризации определяется в Постановлении Правительства РФ от 28.12.2020 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Так, согласно Приложению № 4, первый этап углубленной диспансеризации проводится в целях выявления у граждан, перенесших COVID-19, признаков развития хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации. Этот этап включает в себя:

  • измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое;
  • тест с 6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность);
  • проведение спирометрии или спирографии;
  • общий (клинический) анализ крови развернутый;
  • биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови);
  • определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции (COVID-19);
  • проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года);
  • прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики).

Второй этап включает три манипуляции:

  • проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);
  • проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);
  • дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний по результатам определения концентрации Д-димера в крови).

Порядок направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации утвержден Приказом Минздрава России от 01.07.2021 №698н. В соответствии с этим документом планируемая дата проведения углубленной диспансеризации устанавливается не ранее 60 календарных дней после выздоровления гражданина, перенесшего новую коронавирусную инфекцию COVID-19, при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях стационара.

Группы здоровья

При проведении диспансеризации принимается решение об отнесении гражданина к той или иной группе здоровья. По результатам дополнительного обследования группа здоровья гражданина может быть изменена.

Приказ № 404н определяет следующие группы (подгруппы) здоровья:

Группа здоровьяКритерии
I группа здоровьяграждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);
II группа здоровьяграждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица, курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потреблением наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
IIIа группа здоровья граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании;
IIIб группа здоровья граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании;

Факторы риска, влияющие на вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний, определены в Приложении № 3 к Приказу № 404н.

Там, например, даются определения ожирению, под которым понимается индекс массы тела 30 кг/м2 и более, гипергликемии, отягощенной наследственности по сахарному диабету и др.

Документальное оформление процедуры диспансеризации

Медицинскими работниками отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта заполняется карта учета диспансеризации.

Результаты приемов медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, должны вноситься в медицинскую карту пациента с пометкой «Диспансеризация».

Если медицинской организацией используется информационная система в сфере здравоохранения, эта же информация, включая сведения о медицинской документации, сформированной в форме электронных документов, должна представляться в информационную систему.

Кроме того, в медицинской организации должен быть организован учет граждан, прошедших диспансеризацию, а также отказов граждан от прохождения отдельных исследований и мероприятий или в целом от диспансеризации.

Первый этап диспансеризации считается завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема первого этапа диспансеризации.

Заключение

В заключении следует отметить, что новый порядок диспансеризации взрослого населения не привнес существенных изменений в деятельность медицинских организаций.

Тем не менее, отдельные нововведения порядка заслуживают внимания медицинских работников и руководителей медицинских организаций для комплексного понимания процедуры диспансеризации взрослого населения.

При проведении диспансеризации важно не забывать о новой гарантии граждан на проведение углубленной диспансеризации в связи с COVID-19, а также о правильном оформлении всех связанных с процедурой медицинских документов.