Номенклатура медицинских услуг и ее значение для юридической безопасности медицинского работника

Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н утверждена Номенклатура медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 1 этого приказа, Номенклатура медицинских услуг представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении. Но значение документа не ограничивается лишь систематизацией. С точки зрения контролирующих органов Номенклатура медицинских услуг фактически определяет, что является медицинской услугой, а что нет.

Такой подход госорганов активно критикуется профессиональным сообществом, но судебная практика, подтверждающая правомерность подхода контролирующих органов только растет.

В этой статье разберемся, какую роль в деятельности медицинских организаций играет Номенклатура медицинских услуг, рассмотрим недостатки этого документа и риски, связанные с оформлением прейскурантов медицинских услуг.

Структура Номенклатуры медицинских услуг

Номенклатура медицинских услуг состоит из двух разделов: общих положений и самой Номенклатуры медицинских услуг.

В первом разделе, содержащем общие положения, дано определение номенклатуре медицинских услуг, а также описано как именно кодифицируются медицинские услуги в документе (порядок кодификации).

Так, под номенклатурой медицинских услуг понимается систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении.

К сожалению, документ не содержит целей применения, а также не регламентирует сферу его применения, круг субъектов и т.д.

Каждой медицинской услуге присваивается код. Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12) знаков, который обозначает следующее:

• Х. – раздел медицинской услуги;
• ХХ. – тип медицинской услуги;
• ХХ(Х). – класс медицинской услуги (для раздела «В»);
• ХХХ. – вид медицинской услуги;
• ХХХ – подвид медицинской услуги.

Таким образом, сформированный код содержит полную информацию о каждой медицинской услуге.

Подробнее рассмотрим содержание кода. Так, Номенклатура медицинских услуг содержит два больших раздела («А» и «В»), построенных по иерархическому принципу.

Раздел «А» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

Раздел «В» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

Каждому разделу соответствует тип медицинской услуги. В разделе «А» их 27, а в разделе «В» — 5.

Классы в разделе «А» обозначают анатомо-функциональную область, например, «04 – суставы» или «07 — полость рта и зубы». Классы раздела «В», в свою очередь, обозначают перечень медицинских специальностей. Например, «005 – гематология» или «067 — стоматология хирургическая».

Наконец, как в разделе «А», так и в разделе «В» вид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение, а подвид медицинской услуги (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги в зависимости от способов (методик) их выполнения. Некоторые медицинские услуги могут не содержать подвиды услуг.

Таким образом, резюмируя логику кодификации, можем рассмотреть порядок присвоения кода той или иной медицинской услуге.

Например, медицинской услуге «Исследование пульса методом мониторирования» соответствует код A02.12.001.001., то есть эта услуга:

• является функциональным обследованием с использованием простых приспособлений, приборов, не требующим специальных навыков и помощи ассистента;
• предполагает исследование крупных кровеносных сосудов.

А код услуги «B04.050.001 — Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда» сообщает, что эта услуга:

• является медицинской услугой по профилактике (профилактический прием (осмотр, консультация) врача-специалиста, индивидуальное и групповое профилактическое консультирование);
• относится к медицинской специальности «травматология и ортопедия».

Значение Номенклатуры медицинских услуг

Безусловно, классификация медицинских услуг по видам и анатомо-функциональным областям – удобное решение для систематизации знаний о существующих медицинских манипуляциях. Однако одним лишь структурным удобством значение Номенклатуры медицинских услуг не ограничивается.

Мы можем встретить упоминание о Номенклатуре медицинских услуг в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323), а именно в статье 37:

• «Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг».

То есть Номенклатура медицинских услуг используется при разработке клинических рекомендаций.

Однако ключевое значение Номенклатуры медицинских услуг связано с определением статуса каждой содержащейся в ней услуги именно как медицинской. И на этом значении следует остановиться подробнее.

Номенклатура медицинских услуг как единый перечень

Как нам известно из п. 4 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. То есть ФЗ № 323 определяет медицинскую услугу как отдельный вид услуг, определяемую по особым критериям и имеющую законченное значение.

Медицинская деятельность – это лицензируемый вид деятельности (в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»), а значит для оказания медицинских услуг организация (или ИП), оказывающие такую услугу, должны иметь соответствующую лицензию. Номенклатура медицинских услуг как раз содержит исчерпывающий перечень действий, являющихся медицинскими услугами, а значит требующими наличия лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Ранее мы уже рассматривали проблему разграничения бытовых и медицинских услуг. Часто в прайсах организаций, которые не имеют лицензии на осуществление медицинской деятельности и не планируют ее получать, поскольку не оказывают медицинские услуги, можно обнаружить наименования услуг, совпадающие с медицинскими услугами, перечисленными в Номенклатуре.

Например, часто в салонах красоты можно встретить предложение такой услуги, как пирсинг. Такая же услуга содержится в Номенклатуре медицинских услуг под кодом A21.01.010. Для проверяющих органов такое совпадение – основание привлечь организацию или отдельного специалиста к ответственности за осуществление медицинской деятельности без соответствующей лицензии. Аналогичным образом обстоят дела и с эпиляцией, массажем, пилингом и иными популярными процедурами.

Правоприменительная практика надзорных органов изобилует примерами, когда услуги, предлагаемые обычным салоном или индивидуальным специалистом в качестве бытовой услуги, признавались медицинскими именно на основании Номенклатуры медицинских услуг.

Так, Решением Арбитражного суда Московской области от 25.07.2018 по делу № А41-49177/18 к административной ответственности за предоставление медицинских услуг без лицензии была привлечена индивидуальный предприниматель, которая предлагала услуги депиляции и пирсинга. Суд сравнил прейскурант предпринимателя с Номенклатурой медицинских услуг и указал, что в последней содержатся такие коды, как пирсинг (A21.01.010), криомассаж кожи (A24.01.005), депиляция (A14.01.012), эпиляция (A14.01.013), очищение кожи лица и шеи (A14.01.005), а значит индивидуальный предприниматель мог оказывать соответствующие услуги лишь при условии получения соответствующей лицензии. Апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции.

Кроме того, само содержание кода медицинской услуги, о котором мы говорили ранее, также играет важную роль при решении вопроса о том к какой именно специальности относится та или иная медицинская услуга. Этот вопрос, в частности, исследуется при обвинении медицинских работников в осуществлении медицинской деятельности за пределами лицензии. Так, например, расшифровка кодов группы B03.001.001- B03.001.005 позволяет сделать заключение, что данные медицинские услуги (медикаментозное прерывание беременности, комплекс исследований при преэклампсии беременных и др.) оказываются врачом-гинекологом, поскольку они относятся к медицинской специальности 001 — акушерство и гинекология. Аналогично с, например, медицинскими услугами под следующими кодами:

• B01.003.004.001 — Местная анестезия;
• B01.003.004.002 — Проводниковая анестезия;
• B01.003.004.003 — Ирригационная анестезия;
• B01.003.004.004 — Аппликационная анестезия;
• B01.003.004.005 — Инфильтрационная анестезия;
• B01.003.004.006 — Эпидуральная анестезия.

Эти услуги относятся к коду медицинской специальности 003 — анестезиология и реаниматология, а значит являются должностными обязанностями врача-анестезиолога.

Таким образом, коды медицинских услуг, приведенные в Номенклатуре, позволяют также разграничить полномочия медицинских специалистов и сопоставить предлагаемые медицинской организацией услуги с объемом лицензированных услуг, содержащихся в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Соответствие прайсов, договоров на оказание медицинских услуг и прочих документов Номенклатуре медицинских услуг

Как мы знаем, в соответствии с п. «г» ч.11 постановления Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», медицинское учреждение, оказывающее платные медицинские услуги, должно иметь прейскурант таких услуг.

Но должны ли медицинские организации формировать свои прайсы и иные документы в точном соответствии с Номенклатурой медицинских услуг?

Данный вопрос возник не просто так. В практике надзорных органов можно встретить акты о привлечении медицинских организаций (в первую очередь, частных) к ответственности за несоответствие их прайсов Номенклатуре медицинских услуг. Суды как правило поддерживают такой подход.

Часто соответствие прайсов Номенклатуре исследуется при проведении проверок соблюдения лицензионных требований медицинскими организациями. В качестве примера можно привести решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 09.07.2019 по делу № А07-13541/2019.

В этом деле решался вопрос о привлечении частной клиники к ответственности по ст. 14.1 КоАП РФ в связи с нарушением лицензионных требований. В частности, проверяющий орган (Росдравнадзор) указал на несоответствие прейскуранта медицинской организации Номенклатуре медицинских услуг. Суд в данном случае поддержал доводы надзорного органа и удовлетворил требование о привлечении к административной ответственности.

Кроме Росздравнадзора с аналогичной претензией могут выступить как Роспотребнадзор, так и прокуратура. А еще известны случаи, когда с требованием о соответствии позиций чека Номенклатуре медицинских услуг выступала налоговая служба.

Говоря об обязательности соответствия прейскурантов Номенклатуре медицинских услуг, следует вспомнить Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, утвержденную Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004 года, о которой мы говорили ранее.

В отличие от Номенклатуры, действующей с 2018 года, документ 2004 года содержал важные положения о целях и задачах применения документа. Так, среди задач документа были следующие:

• обеспечение развития и функционирования системы классификации и кодирования в здравоохранении;
• обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;
• формирование единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;
• обеспечение единой системы оценки экономических характеристик медицинских услуг;
• разработка критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений и доступности медицинской помощи.

К сожалению, эти задачи не были перенесены в текст новой Номенклатуры медицинских услуг, что во многом и создает разночтения при применении нового документа.

Несмотря на достаточно единообразный подход судов и надзорных органов, вопрос обязательности соответствия прейскурантов медорганизаций Номенклатуре медицинских услуг все же является спорным.

Дело в том, что Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804, утверждающий Номенклатуру, не содержит указания на сферу ее применения. А в ФЗ № 323 упоминание Номенклатуры медицинских услуг встречается лишь однажды, как мы выяснили. Из этих двух нормативных актов невозможно сделать вывод о том, что прейскуранты медицинских организаций должны полностью соответствовать Номенклатуре медицинских услуг.

Тем не менее, в 2018 году Минздрав подготовил информационное письмо № 17-2/10/2-4323 от 04.07.2018 «О применении Приказа Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», в котором указал, что в целях соблюдения условий предоставления платных медицинских услуг, установленных Постановлением Правительства РФ № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», при определении наименования оказываемых медорганизацией платных медицинских услуг следует руководствоваться Номенклатурой медицинских услуг.

То есть Минздрав настаивает на обязательности соответствия прейскурантов и Номенклатуры. Единственное, что разрешает делать ведомство — указать оказываемую медицинскую услугу в соответствии с Номенклатурой и дополнительно конкретизировать ее в зависимости от особенностей исполнения. Про то, как именно медицинская организация вправе конкретизировать медицинскую услугу Минздрав не сообщает.

В этом же письме при этом содержится другой интересный тезис о том, что Номенклатура содержит обобщенные наименования медицинских услуг, и предусмотренный перечень медицинских услуг не является исчерпывающим. Этот тезис прямо противоречит логике надзорных органов, использующих Номенклатуру медицинских услуг как окончательный список действий, представляющих собой медицинские услуги.

Таким образом, исходя из позиции контролирующих органов и судов, безопаснее обеспечить соответствие прейскурантов медорганизации, договоров и информированных добровольных согласий (ИДС) Номенклатуре медицинских услуг. Причем это соответствие нужно обеспечить как в части наименования медицинских услуг, так и в части указания во всех перечисленных документах кодов медицинских услуг в соответствии с Номенклатурой.

Смириться с таким выводом достаточно сложно, ведь формальная позиция контролирующих органов, которая сводится к тому, что все медицинские услуги содержатся в данной Номенклатуре, сильно затрудняет применение не только новейших медицинских достижений, но и базовых медицинских действий, которые просто не поименованы в Номенклатуре. Об этом далее.

Недостатки Номенклатуры медицинских услуг

Как мы уже отметили ранее, надзорные органы упорно формируют образ Номенклатуры медицинских услуг как исчерпывающего перечня медицинских услуг. Этому выводу, к сожалению, не препятствуют разъяснения Минздрава, которые он дал в рассмотренном ранее Письме № 17-2/10/2-4323 от 04.07.2018.

Отсюда возникает предположение, что, вероятно, Номенклатура медицинских услуг сформирована безупречно и содержит все реально существующие медицинские услуги, а также отражает положение дел в современной медицине. К сожалению, это не так.

Отсутствие современных услуг. Первым и основным недостатком Номенклатуры медицинских услуг мы можем назвать отсутствие в ней отдельных медицинских услуг, а также несоответствие современным медицинских технологиям.

Дело в том, что некоторые услуги просто не перечислены в Номенклатуре, а другие представлены слишком укрупненными наименованиями, что создает сложности при формировании прайсов.

Например, некоторые стоматологи критикуют номенклатуру за такие позиции, как «A16.07.004 — Восстановление зуба коронкой», хотя существуют коронки из различных материалов, отличаются технологии их установки. Другой пример – код «A16.08.064 – Тонзиллотомия». Сегодня эта медицинская услуга, более известная как удаление миндалин, осуществляется различными способами: от обычного удаления скальпелем до радиоволнового и лазерного удаления. Номенклатура медицинских услуг не учитывает всего разнообразия методик.

Отсутствие отдельных позиций в Номенклатуре медицинских услуг создает риски для медицинских организаций, в прайсах которых фактически оказываемые медицинские услуги не соотносятся с Номенклатурой из-за несовершенства последней.

Следует заметить, что недостаток, о котором мы говорим, может быть устранен посредством постоянной актуализации Номенклатуры медицинских услуг. Однако реализовать это на практике почти невозможно, так как процедура принятия нормативного акта (в данном случае, приказа Минздрава), является продолжительной, предполагает множество согласований (как ведомственных, так и общественных). Поэтому спорной представляется сама по себе идея заключить все существующие и появляющиеся медицинские услуги в негибкий формат нормативного акта.

Явно немедицинские услуги. В качестве второго недостатка можно определить включение в Номенклатуру явно немедицинских услуг.

Возьмем для примера коды «A14.01.012 — Проведение депиляции» и «A14.01.013 — Проведение эпиляции», из-за формального соответствия которым оштрафованы тысячи салонов красоты, не имеющие лицензии на оказания медицинских услуг. Отдельные эксперты даже высказывают конспирологические соображения: возможно депиляции, эпиляции и прочие немедицинские услуги специально включены в Номенклатуру, чтобы у надзорных органов была возможность регулярно пополнять казну? На деле, безусловно, есть принципиальная разница между, например, лазерной эпиляцией и шугарингом (сахарная эпиляция). Обе процедуры направлены на избавление от нежелательных волос, однако в случае с лазерной эпиляцией используется медицинское оборудование – лазер, а во втором случае услуга носит бытовой характер, медицинское оборудование не применяется. Тем не менее, если обе эти процедуры включить в прейскурант под наименованием «проведение эпиляции», для контролирующих органов обе процедуры превратятся в одинаковые медицинские услуги, одинаково требующие наличия лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Разумеется, в Номенклатуре медицинских услуг это не единственный вызывающий сомнения код. К числу явно немедицинских услуг можно отнести услуги под кодами:

• A14.01.012 — Проведение депиляции;
• A14.01.013 — Проведение эпиляции;
• A14.01.014 — Втирание растворов в волосистую часть головы;
• A20.30.024.001 — Питье озонированной воды;
• A21.01.006 — Пилинг-массаж

И другие.

Расплывчатые формулировки. Кроме того, не всегда представляется возможным определить содержание услуги по ее наименованию. В качестве примера можно рассмотреть услугу под кодом «A20.30.012 — Воздействие климатом».

Учитывая тот факт, что само название услуги не дает понимания о ее содержании (хотя в Номенклатуре медицинских услуг должны содержаться услуги, имеющие самостоятельное законченное значение), попробуем разобраться по значению кода. Так, часть кода «А20» говорит нам о том, что манипуляция относится к лечению климатическими воздействиями, а часть кода «30» отсылает нас к прочим анатомо-функциональным областям. К сожалению, ни само наименование медицинской услуги, ни попытка его расшифровать при помощи кода не дают понимания о содержании медицинской услуги.

Аналогичная проблема возникает и в отношении таких кодов, как:

• A13.29.011 — Социально-реабилитационная работа;
• A13.29.003 — Клинико-психологическая адаптация;
• A13.29.013 — Процедуры по адаптации к условиям микросреды;
• A13.29.014 — Процедуры по адаптации к условиям макросреды

и другие.

Дублирование услуг. Еще один недостаток — в Номенклатуре часто можно встретить необоснованное дублирование услуг. Так, не вполне ясен смысл включения в качестве самостоятельных медицинских услуг кодов «A14.07.003 — Гигиена полости рта и зубов» и «A16.07.051 — Профессиональная гигиена полости рта и зубов». Причем указанные услуги относятся к различным типам медицинских услуг, если мы обратимся к их кодам: гигиена полости рта и зубов относится к типу «уход за больными или отдельными анатомо-физиологическими элементами организма (ротовая полость, верхние дыхательные пути и другие)», а профессиональная гигиена полости рта и зубов – к типу «оперативное лечение» (что вызывает дополнительные вопросы). Аналогично с кодами:

• A13.30.007 — Обучение гигиене полости рта (где тип медицинской услуги «13» означает «исследования и воздействия на сознание и психическую сферу»);
• A14.07.008 — Обучение гигиене полости рта и зубов индивидуальное, подбор средств и предметов гигиены полости рта

Неподходящие категории услуг. Есть проблемы и с отнесением отдельных услуг к профессиональным категориям. Рассмотрим на примере. Так, в соответствии со значением кода «A16.01.024 — Дерматологический пилинг» эта медицинская услуга относится к типу «оперативное лечение». По какой причине эта медицинская процедура была отнесена к данному классу остается неясным.

Можно было бы посчитать это простой ошибкой, но по тексту Номенклатуры регулярно встречаются медицинские услуги, отнесенные к той или иной категории без какой-либо причины. Так, к разновидности оперативного лечения Номенклатура относит и профессиональное отбеливание зубов (код A16.07.050).

Несовместимость с иными актами. Еще один недостаток Номенклатуры – невозможность ее взаимосвязи с международными классификаторами. В частности, Номенклатура медицинских услуг и предложенная в ней кодификация никак не коррелирует с Международной классификацией болезней (МКБ) и другими документами.

Актуализация Номенклатуры медицинских услуг

Недавно стало известно, что подведомственный Минздраву РФ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России) разработал проект Номенклатуры медицинских услуг, гармонизированный с Международной классификацией медицинских вмешательств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В пресс-релизе «Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи» отмечено, что действующая сейчас Номенклатура медицинских услуг «не в полной мере отвечает реалиям и задачам сегодняшнего дня – как с точки зрения международных принципов классификации медицинских услуг, так и с точки зрения организации и финансирования медицинской помощи в России».

Таким образом, в ближайшие годы нам следует ожидать принятия нового документа, утверждающего Номенклатуру медицинских услуг. Причем новый документ не просто дополнится новыми медицинскими услугами, а будет полностью переработан на структурном уровне.

Заключение

Безусловно, Номенклатура медицинских услуг является спорным документом.

У профессионального сообщества к ней много справедливых замечаний, а единообразный подход контролирующих органов и судов формирует устойчивую судебную практику, создающую для медицинских организаций большое количество неочевидных рисков.

В настоящее время, с учетом всех существующих дефектов Номенклатуры, медицинским организациям не обойтись без помощи квалифицированного медицинского юриста, который сможет грамотно соблюсти все требования действующего законодательства и обезопасить медицинскую организацию от претензий контролирующих органов.