База знаний
Принудительные медицинские вмешательства: госпитализация в психиатрический стационар
Принудительные медицинские вмешательства: недобровольная госпитализация в психиатрический стационар

Принудительные медицинские вмешательства: недобровольная госпитализация в психиатрический стационар

Прежде чем приступить к рассмотрению тематики правового регулирования недобровольных медицинских вмешательств, стоит отметить некоторое разногласие в терминах. Так, в отечественном законодательстве используется несколько схожих по смыслу терминов: принудительное, недобровольное и обязательное лечение/медицинское вмешательство. Также, законодателем предусмотрено еще стационарное психиатрическое обследование, которое проводится по направлению комиссии по постановке граждан на воинский учет или призывной комиссии. Добровольным такое обследование назвать трудно: за уклонение от него предусмотрена административная ответственность (ст. 21.6 КоАП РФ). Все эти меры медицинского характера различаются по правовой природе, основаниям применения (продления и прекращения), кругу лиц, к которым они могут быть применены, целям, видам, содержанию и правовым последствиям.

Отметим, что в англоязычной литературе нет разделения недобровольного лечения на принудительное и обязательное. В нашей стране такое разграничение есть, хотя, к сожалению, ни в одном официальном документе эти различия точно не определены. Де-факто считается, что обязательное лечение в отличие от принудительного может назначаться не судом, а врачебной комиссией медицинского учреждения, обычно не сопровождается строгой изоляцией и другими жесткими ограничительными мерами. Обязательное лечение в отличие от принудительного не относится к категории принудительных мер медицинского характера, фигурирующих в ряде законодательных актов.

В этой статье мы рассмотрим вопросы правового регулирования недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Правовым аспектам недобровольного медицинского вмешательства при других основаниях будут посвящены другие статьи из данного цикла.

Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар

Основания для недобровольной госпитализации и лечения в психиатрическом стационаре предусмотрены ст. 29 Закона РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи), согласно которой лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или;

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации решения о помещении лица в стационар независимо от его желания после освидетельствования по месту вызова. Решение принимается врачом-психиатром психоневрологического диспансера (далее – ПНД) либо скорой психиатрической помощи. С этого момента к лицу могут быть применены меры физического стеснения (принуждение, сдерживание, фиксация), однако лишь в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализируемого лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц.

В путевке (направлении в стационар), а затем в специальном журнале стационарного отделения делается запись о формах, времени применения мер физического стеснения и его мотивировке в соответствии со ст. 30 Закона № 3185-I. Меры физического стеснения осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. В направлении на госпитализацию психиатр должен указать, что пациент стационируется недобровольно, и дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого определенно можно заключить, что оно соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации: п. “а”, “б”, “в” ст. 29 Закона № 3185-I.

Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра, а также при необходимости осуществлять розыск и задержание подлежащего госпитализации лица (ч. 3 ст. 30 Закона № 3185-I, ст. 1, п. 12 ст. 12, п. 8 ст. 14 Федерального закона от 07.02.2011 г. № 3-ФЗ «О полиции»).

В течение 48 часов с момента недобровольной госпитализации пациент подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров с целью вынесения мотивированного заключения об обоснованности госпитализации (ст. 32 Закона № 3185-I). По требованию пациента для участия в работе комиссии приглашается любой указанный им специалист (психиатр, психолог и др.), участвующий в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего (абз. 9 ч. 2 ст. 5 Закона № 3185-I). Обязательному освидетельствованию комиссией подлежит также несовершеннолетний в возрасте до 15 лет, помещенный в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя (ч. 4 ст. 28 Закона № 3185-I). Если комиссия врачей-психиатров или администрация психиатрического стационара обнаружат злоупотребления, допущенные законным представителем при госпитализации своего подопечного, администрация стационара обязана известить об этом орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного (ст. 31 Закона № 3185-I).

В случае если комиссия признает госпитализацию необоснованной, а пациент не желает оставаться в стационаре, он подлежит немедленной выписке даже при наличии показаний для добровольного стационарного лечения (ч. 1 ст. 32 Закона № 3185-I). Если же госпитализация признается обоснованной, то психиатрическое учреждение в течение 24 часов направляет в суд по месту своего нахождения заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке. К заявлению прилагаются мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров и другие имеющиеся материалы (заявления родственников, соседей, других лиц в ПНД, справки из медицинских учреждений, сообщения из органов внутренних дел и т. д.). Заявитель от уплаты госпошлины по данной категории дел освобожден (п. 18 ч. 1 ст. 333 (3,6) Налогового кодекса РФ).

На практике допускается неоднозначная трактовка вопроса о предельном сроке подачи в суд заявления о недобровольной госпитализации. Некоторые психиатрические учреждения считают возможным складывать 48-часовой срок для комиссионного освидетельствования и 24-часовой срок для подачи заявления в суд, если комиссия признала госпитализацию обоснованной, ориентируясь, таким образом, на предельный срок в 72 часа.

Такая практика не согласуется с требованиями ч. 2 ст. 22 Конституции РФ, не допускающей задержание лица до судебного решения на срок более 48 часов. По истечении этого срока в случае отсутствия судебной санкции лицо должно быть освобождено немедленно. Этому положению корреспондирует ч. 3 ст. 33 Закона № 3185-I, согласно которой, принимая заявление о недобровольной госпитализации, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Действия врачей по освидетельствованию и подаче заявления в суд не должны превышать 48-часового срока. 24 часа для обращения охватываются максимальным сроком в 48 часов, установленным ч. 1 ст. 32 Закона № 3185-I для предварительного (досудебного решения) удержания лица в психиатрическом стационаре. Поэтому ст. 276 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации (далее – КАС РФ) предусмотрен именно 48-часовой срок подачи заявления в суд.

Порядок рассмотрения судом административных дел о недобровольной госпитализации предусмотрен ст. 33–36 Закона № 3185-I и нормами КАС РФ. Дела данной категории осуществляется по общим правилам административного искового производства с особенностями, предусмотренными гл. 30 КАС РФ (ст. 274–280).

Заявление представителя психиатрического стационара о госпитализации лица в недобровольном порядке подается в суд по месту нахождения психиатрического стационара, в который помещено лицо. В заявлении должны быть указаны предусмотренные законом основания для недобровольной госпитализации. К заявлению прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания лица в психиатрическом стационаре. Судья обязан рассмотреть вопрос о принятии заявление к производству незамедлительно. О принятии административного искового заявления к производству суда судья выносит определение, на основании которого в суде первой инстанции возбуждается производство по административному делу (ч. 2 ст. 127 КАС РФ). Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание лица в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления о недобровольной госпитализации.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что ни Закон о психиатрической помощи, ни КАС РФ не предоставляют лицу возможности обжаловать в вышестоящий суд санкцию суда на продление его пребывания в стационаре в период рассмотрения дела (т. е. еще на пять дней минимум). Такая неурегулированность может повлечь нарушения прав пациентов в связи с наличием неучтенного дополнительного промежутка времени, которое ему придется провести в стационаре пока принимается заявления и возбуждается дело.

В соответствии с законом, судья вправе рассмотреть заявление психиатрического учреждения как в помещении суда, так и непосредственно в психиатрическом учреждении. Пациенту должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его недобровольной госпитализации. Если психическое состояние лица, по сведениям представителя психиатрического учреждения, не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении дела в помещении суда, закон обязывает судью обеспечить рассмотрение дела в помещении психиатрического учреждения, что дает ему возможность лично увидеть пациента и составить собственное мнение. Закрепляющие это правило ч. 2 ст. 34 Закона № 3185-I противоречит ч. 7 ст. 277 КАС РФ и не может рассматриваться как устанавливающие обязанность (но не право) суда проводить заседание в помещении стационара на основании одного только факта поступления указанной информации от представителя стационара. Гражданин, о недобровольной госпитализации которого идет речь, лишен возможности оспорить точку зрения представителя стационара о том, что он не в состоянии присутствовать в судебном заседании в помещении суда.

В соответствии с ст. 278 КАС РФ суд обязан удостовериться, что основания сомневаться в достоверности и полноте сведений, представленных врачами-психиатрами, отсутствуют. Согласно ст. 84 КАС РФ эти сведения не могут иметь для суда заранее установленной силы и подлежат оценке в совокупности с другими доказательствами на основе внутреннего убеждения судьи. Правосудие по делам данной категории, как и по всем другим административным делам, должно осуществляться на основе принципов равенства всех перед законом и судом, состязательности и равноправия сторон (ст. 6 КАС РФ). В силу названных принципов и правил доказывания психиатрическое учреждение при обращении в суд обязано доказать наличие обстоятельств, которые являются основанием для недобровольной госпитализации лица. Предметом доказывания по делу является совокупность как минимум трех критериев при наличии между ними причинно-следственной связи:

  • тяжелый характер психического расстройства;
  • невозможность лечения (обследования) лица вне стационара;
  • опасность лица для себя или окружающих, носящая непосредственный характер;
  • беспомощность лица;
  • неизбежность наступления такого ухудшения психического состояния лица, которое приведет к причинению существенного вреда его здоровью при оставлении лица без специализированной медицинской помощи.

Заключение врачей-психиатров, выступающее в качестве одного из доказательств, подлежит проверке по общим правилам исследования и оценки доказательств (ст. 84 КАС РФ).

В обязательном порядке в судебном заседании должен участвовать представитель госпитализированного лица, который пользуется равными правами с представителем психиатрического учреждения. Он вправе знакомиться со всеми представленными в суд материалами, давать объяснения, задавать вопросы, заявлять ходатайства, предъявлять доказательства и др.

Лицо, помещенное в психиатрический стационар, и его представитель вправе оспаривать достоверность заключения, в т. ч. поставить перед судом вопрос о назначении судебно-психиатрической экспертизы (далее – СПЭ) (ст. 77 и 79 КАС РФ). Производство СПЭ в случае ее назначения судом поручается эксперту (экспертам), не находящемуся в служебной или иной зависимости от психиатрического учреждения, представившего заключение. Законодательство не препятствует суду в заседании с участием заявителя и представителя лица, помещенного в стационар, исследовать любые доказательства, на основе которых устанавливается наличие или отсутствие оснований для недобровольной госпитализации.

Если у лица, в отношении которого рассматривается вопрос о недобровольной госпитализации, представитель отсутствует, суд назначает ему в качестве представителя адвоката (ч. 4 ст. 54 КАС РФ). Адвокат обязан честно, разумно и добросовестно отстаивать права и законные интересы доверителя всеми не запрещенными законодательством РФ средствами (подп. 1 п. 1 ст. 7 Федерального закона от 31.05.2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»). Сложность дел о недобровольной госпитализации связана, прежде всего, с необходимостью оспаривания профессионального мнения врачей-психиатров. Однако это не означает, что роль адвоката является исключительно декоративной и сводится к простому присутствию в зале суда.

Но как показывает практика, зачастую адвокат по назначению видит свою роль по делам данной категории в защите интересов доверителя с точки зрения самого адвоката, а не пациента. Такая точка зрения по существу совпадает с позицией врачей-психиатров, настаивающих на госпитализации. По мнению адвоката, психиатры действуют из лучших побуждений, стремясь оказать помощь больному, который к тому же не понимает, что у него тяжелое психическое расстройство. Между тем, по закону, получение медицинской помощи – это прежде всего право пациента, а оказание психиатрической помощи в недобровольном порядке – всегда исключительная ситуация, связанная с ограничением основных прав личности. Ситуация, когда адвокат, действуя вроде бы “в интересах пациента”, исходит из того, что ему лучше быть в больнице, ставит пациента в еще более уязвимое положение. Ведь психиатры, обладая специальными знаниями, уже приняли решение, что недобровольное помещение в стационар отвечает интересам пациента. Вместо того чтобы помочь пациенту оспорить это решение, адвокат становится на сторону врачей, лишая доверителя возможности эффективно отстоять свою позицию.

Известны жалобы граждан на ненадлежащее исполнение адвокатами своих профессиональных обязанностей и несоблюдение норм адвокатской этики. В частности, осуществляя защиту, адвокаты соглашались с госпитализацией доверителя в психиатрический стационар, причем этим заявлением оказанная юридическая помощь фактически ограничивалась. По одной из таких жалоб Европейский суд по правам человека вынес решение, которым признал нарушение п. 1 ст. 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и присудил заявителю 1500 евро в качестве компенсации морального вреда. В своем решении ЕСПЧ указал, что формальное назначение юриста не удовлетворяет требованию Конвенции о бесплатной юридической помощи, если помощь не является эффективной. По мнению ЕСПЧ, адвокат должен действовать исходя из положений российского Кодекса профессиональной этики адвоката и Кодекса поведения европейских юристов. Они прямо указывают, что адвокат не вправе занимать по делу позицию, противоположную позиции доверителя, и действовать вопреки его воле. Таким образом, если гражданин заявляет, что он возражает против госпитализации, это является позицией по делу, которую обязан уважать адвокат независимо от того, понимает ли гражданин значение отказа от психиатрической помощи и отвечает ли такой отказ интересам пациента, как их видит адвокат. Более того, ЕСПЧ назвал поразительным факт, что суд первой инстанции использовал позицию адвоката (который не возражал против недобровольного помещения в психический стационар) в качестве одного из обоснований принудительной госпитализации заявителя (Дело «В.K. против Российской Федерации», № 9139/08 от 18.09.2017 г.).

Таким образом, в делах о недобровольной госпитализации неэффективная помощь адвоката также может привести к отмене решения суда в связи с несоответствием процедуры судебного контроля такой госпитализации требованиям ст. 5 Конвенции.

Также в рассмотрении заявления обязательно участвует прокурор, который не является стороной в данном процессе. По смыслу ст. 34 и 35 Закона № 3185-I он выполняет обязанности по реализации принципа законности и по охране прав и свобод человека и гражданина.

Рассмотрев заявление по существу, судья принимает решение, которым отклоняет или удовлетворяет заявление. Решение судьи об удовлетворении заявления является основанием для недобровольной госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре в течение времени сохранения оснований, предусмотренных ст. 29 Закона № 3185-I, но не более чем на шесть месяцев. Для более длительного срока пребывания лица в стационаре в недобровольном порядке потребуется новое судебное решение.

Согласно ч. 5 ст. 279 КАС РФ копии решения суда вручаются под расписку лицам, участвующим в деле, и их представителям или направляются им незамедлительно после изготовления решения способами, позволяющими обеспечить скорейшую доставку. Решение суда по административному делу о госпитализации гражданина в недобровольном порядке или о продлении срока госпитализации гражданина в недобровольном порядке подлежит немедленному исполнению.

Решение судьи о недобровольной госпитализации может быть обжаловано в 10-дневный срок со дня вынесения (ст. 35 Закона № 3185-I). При этом, правом подать жалобу имеет следующий круг лиц:

  • лицо, помещенное в психиатрический стационар;
  • его законный представитель;
  • руководитель психиатрического учреждения;
  • организация, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защиты граждан.

Прокурором в тот же срок может быть принесено представление на решение суда. Жалоба или представление подаются через суд, принявший решение. Подача жалобы или представления не является основанием для прекращения недобровольного пребывания лица в стационаре.

Таким образом, судебный контроль над законностью и обоснованностью помещения гражданина в психиатрический стационар против его воли призван служить реальной гарантией прав личности. Предварительный характер решения об изоляции лиц по основаниям ст. 29 Закона № 3185-I, сложность оценки их фактического состояния и отсутствие у них возможности в полном объеме осуществлять защиту своих интересов в суде диктуют необходимость установления особой судебной процедуры и ее строгого соблюдения при рассмотрении такого рода дел.

Продление недобровольной госпитализации

Согласно ч. 1 ст. 36 Закона № 3185-I пребывание лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях в недобровольном порядке, продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация. Из текста данной нормы следует, что, если пациент был госпитализирован по одному из оснований, предусмотренных ст. 29 Закона № 3185-I (например, п. «а»), и за время лечения в стационаре данное основание отпало, но возникло другое предусмотренное данной нормой основание (п. «б» или «в»), то больница не вправе удерживать пациента в соответствии с решением суда, вынесенным по первому основанию. В этом случае потребуется новое судебное разбирательство, в котором на основе принципов равноправия и состязательности сторон должна быть исследована новая доказательственная база и соответственно принято новое судебное решение.

Как только основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация лица, отпали и при этом не возникли иные предусмотренные ст. 29 Закона № 3185-I основания для его госпитализации, медицинская организация обязана информировать об этом пациента. С этого момента пациент может оставаться в стационаре лишь с его согласия. Медицинская организация обязана также разъяснить пациенту его права и порядок выписки или продолжения лечения уже на добровольной основе. Если пациент при наличии показаний для стационарного лечения (но при отсутствии оснований для недобровольного характера его проведения) не даст свое согласие на дальнейшее пребывание в стационаре, он по заключению комиссии врачей-психиатров подлежит выписке.

Продление недобровольной госпитализации в течение первых 6 месяцев осуществляется на основании заключения комиссии врачей-психиатров. С целью решения данного вопроса в первые полгода пребывания в стационаре пациент не реже 1 раза в месяц подлежит комиссионному освидетельствованию. В последующем, такие освидетельствования проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев (ч. 2 ст. 36 Закона № 3185-I). Продление недобровольной госпитализации свыше 6 месяцев производится в судебном порядке.

По взаимодополняющим правилам ч. 3 ст. 36 Закона № 3185-I и ст. 275 КАС РФ по истечении 6 месяцев с момента госпитализации лица в недобровольном порядке заявление и мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляются медицинской организацией в суд по месту ее нахождения. В заявлении должны быть указаны предусмотренные законом основания для недобровольной госпитализации.

Рассмотрение дела о продлении срока недобровольной госпитализации лица, страдающего психическим расстройством, проводится в состязательном процессе. Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном заседании. Он имеет те же процессуальные права, что и при рассмотрении дела о недобровольной госпитализации. В судебном заседании участие прокурора, представителя стационара и представителя пациента обязательно (ч. 5 ст. 277 КАС РФ).

Однако, исходя из анализа материалов судебной практики стоит отметить, что данные требования закона постоянно нарушаются, в т. ч. судом. Так, Уссурийский районный суд Приморского края (решение от 12.09.2014 г. по делу № 2–6765/2014) продлил срок госпитализации в недобровольном порядке Дымовской Т.В., признанной недееспособной, без ее законного представителя. Сотрудник департамента соцзащиты населения в судебное заседание не явился, уведомив суд о возможности рассмотрения дела в его отсутствие.

На практике психиатрические учреждения очень часто допускают бездействие, приводящее к незаконному пребыванию пациента в стационаре против его воли, т. е. фактическому лишению свободы. При этом можно наблюдать три варианта:

  1. Врачи (врачебные комиссии) «забывают» своевременно провести комиссионное освидетельствование пациента, оценку динамики его состояния, что служит угрозой необоснованного оставления лица в стационаре. Почти во всех известных нам случаях, когда психиатрическим стационаром не были своевременно представлены в суд документы о продлении недобровольной госпитализации лица свыше 6 месяцев, в истории болезни пациентов отсутствовали заключения комиссии врачей-психиатров по результатам освидетельствования пациентов, которые должны были проводиться не реже 1 раза в месяц.
  2. Некоторые медицинские организации, наоборот, строго контролируют сроки освидетельствования каждого пациента, однако при этом полагают (и убеждают в этом пациентов и их представителей), что вопрос о возможности прекращения недобровольной госпитализации достаточно рассматривать не чаще 1 раза в месяц. В результате пациенты, которые по своему психическому состоянию могли бы продолжать лечение добровольно или быть выписаны, вынуждены длительное время ожидать очередного срока освидетельствования.

    В положениях Закона № 3185-I, касающихся выписки пациента, содержится некоторое противоречие. По общему правилу, установленному ч. 1 ст. 40 Закона, выписка пациента производится в случаях, при которых уже не требуется дальнейшее лечение в стационарных условиях. Однако недобровольно госпитализированный пациент, как следует из ч. 1 ст. 32 Закона, подлежит немедленной выписке независимо от того, нуждается он или нет в дальнейшем стационарном лечении. Значение имеет лишь тот факт, что экстренных оснований, предусмотренных ст. 29 Закона, комиссией врачей не выявлено, а сам пациент «не выражает желания» остаться в стационаре. Добровольно госпитализированный пациент также может покинуть стационар, если не установлены основания для применения ст. 29 Закона (ч. 5 ст. 40). Противоречие норм позволяет некоторым медицинским организациям использовать формулировку ч. 1 ст. 40 Закона для незаконного удержания пациента в стационаре под предлогом того, что он все-таки нуждается в стационарном лечении.

  1. Врачи (врачебные комиссии) не сообщают пациенту о результатах освидетельствования, в частности о том, что основания для пребывания пациента в недобровольном порядке отпали, и он вправе выразить свою волю в отношении дальнейшего прохождения стационарного лечения уже в добровольном порядке. При этом не стоит рассчитывать на то, что ссылка на имеющееся судебное решение о недобровольной госпитализации сможет оправдать любое бездействие, покрыть все возможные риски, связанные с неинформированием пациента и его удержанием в стационаре. Формированию такой позиции поспособствовала и судебная практика. Суды иногда в резолютивной части решения об удовлетворении заявления больницы о недобровольной госпитализации лица добавляют: «на срок 6 месяцев». Такая формулировка, пример которой приведен ниже, является грубым нарушением норм материального и процессуального права. Срок недобровольной госпитализации определяется законом, а не судом.
  2. Психиатрические учреждения не представляют документы в суд для продления недобровольной госпитализации свыше 6 месяцев и спохватываются иногда через 7–9 месяцев с начала госпитализации. В некоторых случаях, для большей убедительности психиатрические учреждения в своих заключениях, представляемых в суд, «утяжеляют» картину психического расстройства пациента. В связи со срочностью обращения в суд они на всякий случай, «с запасом», указывают сразу все возможные критерии для продления госпитализации, в т. ч. не относящиеся к данному пациенту.

Так, в заключении комиссии по делу, в котором в качестве представителя 16-летнего пациента участвовал автор настоящей статьи, указывалось, что основаниями для продления срока госпитализации пациента являются п. «а», «б» и «в» ст. 29 Закона № 3185-I, т. е. сразу все три основания, притом, что пациент поступил в стационар лишь по основанию, предусмотренному п. «а» ст. 29. Среди прочего возникает вопрос о том, насколько эффективно проводимое в таких случаях стационарное лечение, если пациент более чем за полгода терапии не только не утратил опасности для себя и окружающих, но и стал беспомощным, а оставление его без психиатрической помощи, по мнению врачей, должно неминуемо причинить существенный вред его здоровью.

Суд не вправе отказать больнице в принятии заявления о продлении срока недобровольной госпитализации пациента на том основании, что оно подано со значительным опозданием. Однако подобные нарушения чреваты серьезными правовыми последствиями.

Рассмотрим пример из судебной практики. Магаданский городской суд (решение от 21.02.2011 г. по делу № 2–434/11) удовлетворил исковые требования прокурора г. Магадана в интересах Куликовой В.М. к ГУЗ «Магаданский областной психоневрологический диспансер». Суд признал незаконными действия психоневрологического диспансера (ПНД) по задержанию Куликовой в стационарном отделении в течение 3 месяцев и взыскал с ПНД в пользу Куликовой компенсацию морального вреда в сумме 30 тыс. руб. Куликова была стационирована с диагнозом «приступообразная шизофрения с выраженным апато-абулическим дефектом личности и маниакальным синдромом». Получить ее согласие на госпитализацию не удалось. Суд удовлетворил заявление ПНД о недобровольной госпитализации пациентки сроком на 6 месяцев.

На момент прокурорской проверки Куликова находилась в стационаре 9 месяцев. Срок недобровольной госпитализации был продлен врачебной комиссией. В суд материалы не направлялись. По мнению прокурора, в течение 3 месяцев истец находилась в стационаре без законных оснований. Представитель ПНД пояснил, что Куликова находилась в стационаре дольше положенного срока, поскольку она нуждалась в лечении. Однако, когда ее состояние перестало соответствовать критериям недобровольной госпитализации, она была переведена на общий режим содержания и после этого в любое время могла быть выписана при наличии ее волеизъявления, выраженного в письменной форме. Оснований для обращения в суд о продлении недобровольной госпитализации не имелось, т. к. истец находилась в отделении уже добровольно. В настоящее время пациентка выписана в состоянии сформированной медикаментозной ремиссии.

Истец указала, что испытывала моральные и физические страдания вследствие ее необоснованного содержания в стационаре, понимала, что оно является незаконным, не желала находиться в стационаре, но не имела возможности вернуться домой, поскольку ее принудительно удерживали в учреждении. По прошествии 6 месяцев со дня госпитализации она чувствовала себя хорошо и планировала выписаться, в связи с чем регулярно обращалась к лечащему врачу. Однако врач под различными предлогами ей отказывал, говорил, что необходимо решать вопрос о признании ее недееспособной и помещении в интернат. Не имея возможности добиться выписки, Куликова через посторонних лиц передала письмо своей племяннице с просьбой о помощи. Получив от тети записку, племянница приехала в ПНД. Лечащий врач отказался выписать истицу и отпустить домой с П. Сообщил, что П. необходимо обратиться в суд с заявлением о признании тети недееспособной, затем оформить над ней опеку, и только после этого будет возможна ее выписка домой под присмотр опекуна.

Суд пришел к выводу, что свои действия ПНД совершал в интересах истца, учитывая наличие у нее хронического психического заболевания, а также слабозащищенный социальный статус. Суд не поставил под сомнение нуждаемость Куликовой в психиатрической помощи и признании недееспособной. Однако он пришел к убеждению, что ПНД допустил нарушение закона: при отсутствии установленных ст. 29 Закона № 3185-I критериев и судебного решения о продлении срока госпитализации Куликова продолжала содержаться в стационаре без ее согласия. Доводы ПНД суд нашел несостоятельными, поскольку не было представлено доказательств дачи истцом согласия на лечение в спорный период. То обстоятельство, что она не обращалась с письменным заявлением о выписке, не имеет правового значения, поскольку законом не установлен такой порядок прекращения стационарного лечения в недобровольном порядке. Кроме того, истцу в нарушение ст. 37 Закона № 3185-I не разъяснялось ее право обратиться с такого рода заявлением к руководству ПНД. Следовательно, Куликова находилась в стационаре без законных к тому оснований. Признавая незаконными действия ПНД, суд не нашел оснований оценить их как злонамеренные и счел, что они были продиктованы ложно понятыми интересами пациента, невнимательным отношением к соблюдению установленного законом порядка оказания психиатрической помощи.

В решении дан детальный анализ и правовая оценка целого комплекса типичных нарушений со стороны медицинской организации, а также ее интерпретаций правовых норм и имевших место событий. Действительно, многие незаконные действия психиатрических учреждений по ограничению прав пациентов диктуются ложно понятыми интересами пациента.

К нарушению законности могут привести действия и решения медицинских организаций, которые обусловлены неясностью самого закона, наличием в нем явных противоречий. Процедура недобровольной госпитализации в психиатрический стационар прописана в законодательстве все же более определенно, нежели процедуры прекращения и продления такой госпитализации. В Законе о психиатрической помощи и КАС РФ правовому регулированию данных вопросов отводится второстепенная роль. Неясность, неточность закона ведут к неоднозначному его пониманию и, следовательно, произвольному применению.

Например, согласно ч. 3 ст. 36 Закона № 3185-I таким документом является заключение комиссии врачей-психиатров, а согласно главе 30 КАС РФ — административное исковое заявление, подписанное руководителем медицинской организации, его заместителями либо прокурором. Суд не может возбудить дело по заключению врачей, т.е. сугубо медицинскому документу, удовлетворить или отклонить его. Суд вправе совершить процессуальное действие не по заключению, а по заявлению медорганизации. Однако, одного заявления для судебного разбирательства недостаточно. К нему должно прилагаться мотивированное заключение комиссии так как это предусмотрено ч. 2 ст. 33 Закона № 3185-I и п. 1 ч. 4 ст. 275 КАС РФ.

Имеются некоторые противоречия в отношении порядка и формы принятия судом решения о продлении госпитализации. Согласно ч. 3 ст. 36 Закона № 3185-I судья, в порядке, предусмотренном ст. 33–35 настоящего Закона, своим постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации принимается судьей ежегодно. Здесь стоит отметить, что данные положения представляются нам не совсем обоснованными по нескольким причинам.

Во-первых, норма в части наименования судебного акта, принимаемого по итогам рассмотрения дела, не соответствует ст. 279 КАС РФ. Так, суд должен принять по делу решение, а не постановление. Постановление судья принимает в том случае, если дает санкцию на пребывание лица в стационаре до дня рассмотрения дела по существу. Основанием же для дальнейшего содержания гражданина, страдающего психическим расстройством, в медицинской организации служит именно решение суда. Рассмотрев по существу заявление о продлении срока госпитализации лица, судья принимает решение, которым отклоняет или удовлетворяет заявление. Некорректным является решение, в резолютивной части которого сказано, что суд решил «продлить госпитализацию в недобровольном порядке».

В заключение хотелось бы обратить внимание на то, что неисполнение медорганизациями порядка продления срока недобровольной госпитализации лица, страдающего психическим расстройством, грозит незаконным удержанием пациента в психиатрическом стационаре. А ссылка на недостаточную ясность в регулировании данного вопроса в законе не поможет избежать возможной ответственности. Поэтому медицинским организациям необходимо своевременно информировать пациента об отпадении оснований для его недобровольной госпитализации. А при необходимости продления госпитализации — руководствоваться не только Законом о психиатрической помощи, но и положениями главы 30 КАС РФ и ст. 22 (ч. 2) Конституции РФ.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование

Согласно ч. 1 ст. 23 Закона № 3185-I психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. По общему правилу психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого на его проведение или согласия его законного представителя (ч. 2 ст. 23 Закона № 3185-I). Оно может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

  • его непосредственную опасность для себя или окружающих (п. а ч. 4 ст. 23 Закона № 3185-I);
  • его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности (п. б ч. 4 ст. 23 Закона № 3185-I);
  • существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (п. в ч. 4 ст. 23 Закона № 3185-I).

В последних двух случаях решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи (ст. 24 Закона № 3185-I).

Кроме того, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено в отсутствие согласия, если обследуемый страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и в связи с этим находится под диспансерным наблюдением (ч. 5 ст. 23, ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-I).

Прежде чем оказывающий психиатрическую помощь врач-психиатр обратится в суд с административным исковым заявлением о психиатрическом освидетельствовании гражданина в недобровольном порядке, к нему самому должно поступить заявление, содержащее сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, которое может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами (ч. 2 ст. 25 Закона № 3185-I).

По общему правилу поступающее к врачу-психиатру заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру; лишь в неотложных случаях, когда, по полученным сведениям, лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным (ч. 3, 4 ст. 25 Закона № 3185-I). Рассмотрев данное заявление и установив его обоснованность, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также административное исковое заявление о психиатрическом освидетельствовании гражданина в недобровольном порядке и другие имеющиеся материалы (ч. 5 ст. 25 Закона № 3185-I).

Таким образом, с административным исковым заявлением о психиатрическом освидетельствовании гражданина в недобровольном порядке вправе обратиться врач-психиатр, составивший на основании поступившего к нему заявления и дополнительных материалов письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования.

При рассмотрении административного дела о психиатрическом освидетельствовании гражданина в недобровольном порядке суд выясняет следующие обстоятельства:

  • имеются ли сведения о совершении гражданином действий, которые дают основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства;
  • влечет ли тяжелое психическое расстройство последствия в виде беспомощности гражданина и (или) возможности причинения существенного вреда его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если гражданин будет оставлен без психиатрической помощи;
  • наличие факта отказа или уклонения гражданина от психиатрического освидетельствования в добровольном порядке (ч. 6 ст. 280 КАС РФ).

При установлении данных обстоятельств суд вправе удовлетворить заявленные требования (апелляционное определение СК по административным делам Краснодарского краевого суда от 13.10.2016 г. по делу № 33а-27134/2016, апелляционное определение СК по административным делам Воронежского областного суда от 13.09.2016 г. по делу № 33а-5529/2016, апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Татарстан от 06.12.2018 г. по делу № 33-20276/2018). Если же судом первой инстанции указанным обстоятельствам правильной оценки не дано, то в случае обжалования решения лицом, которое было подвергнуто недобровольному психиатрическому обследованию, оно может быть отменено (апелляционное определение СК по административным делам Краснодарского краевого суда от 21.04.2020 г. по делу № 33а-12479/2020, апелляционное определение СК по гражданским делам Ставропольского краевого суда от 18.08.2015 г. по делу № 33-5129/2015).

Также, безусловным обоснованием для отмены решения суда первой инстанции является нарушение норм процессуального права (апелляционное определение СК по административным делам Волгоградского областного суда от 22.10.2015 г. по делу № 33а-12236/2015).

Кроме того, за нарушение правил психиатрического освидетельствования медицинская организация может быть привлечена к административной ответственности. В качестве примера следует привести постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2014 г. № 15АП-7173/2014. Минздрав Краснодарского края обратился в арбитражный суд края с заявлением о привлечении ООО Медико-фармацевтическое объединение «Клиника „На здоровье“» к административной ответственности, предусмотренной ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ (что и было сделано судом, штраф составил 40 100 рублей). Основанием для привлечения к ответственности послужили следующие действия врача-психиатра клиники. При осмотре ребенка врач в его медицинской карте сделал записи о состоянии психического здоровья матери ребенка (без ее личного осмотра и согласия).

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд не принял довод медицинской организации о том, что запись в карте больного не отвечает по форме заключению, указав что несоответствие заключения всем необходимым реквизитам не свидетельствует о законности действий врача и отсутствии нарушения порядка оказания медицинской психиатрической помощи. Медицинская организация считала, что данную запись следует квалифицировать не как психиатрическое освидетельствование, а лишь как врачебное консультирование.

Суд также не согласился с данными доводами, признав указанные действия как освидетельствование, проведенное без согласия пациента. Суд установил, что клиника, имея возможность для соблюдения установленных лицензионных требований, не приняла необходимых мер по их соблюдению. В частности, обществом не представлено доказательств проведения регулярных проверок соблюдения врачами порядка и правил оказания медицинской помощи, в т. ч. в части недопустимости составления заключения о психиатрическом состоянии гражданина без проведения добровольного обследования.

ПОДПИСАТЬСЯ НА РАССЫЛКУ