Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, находящимся на территории России

Ранее, в статье «Особенности оказания медицинской помощи иностранным гражданам: основы законодательного регулирования» мы начали рассматривать правовые основы медицинского обеспечения иностранных граждан в России. Сегодня мы продолжим рассматривать эту тему и проанализируем наиболее важные нормы, которые установлены законом в отношении оказания медицинской помощи иностранцам.

Категории иностранных граждан и виды медицинской помощи, которые им предоставляются на основании их статуса

Право иностранных граждан на медпомощь гарантировано статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Данное право устанавливается российским законодательством и соответствующими международными договорами.

Согласно ст. 4 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 115-ФЗ) иностранные граждане» пользуются в Российской Федерации правами и несут обязанности наравне с гражданами Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законом. В соответствии со ст. 82 Закона об основах охраны здоровья источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования (ОМС), средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством РФ источники.

Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, пользуются правом на медпомощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ (ст. 19 Закона № 323-ФЗ). Соответственно указанные положения нормативных актов, касающихся иностранцев, применимы и к лицам без гражданства.

Права доноров (в т. ч. на получение бесплатной медпомощи при возникновении реакций и осложнений, связанных с выполнением донорской функции) имеют те иностранные граждане или лица без гражданства, которые проживают на территории РФ на законных основаниях не менее одного года и достигли возраста восемнадцати лет (или приобрели полную дееспособность до наступления этого возраста согласно законодательству РФ) (ст. 12 Федерального закона от 20.07.2012 № 125- ФЗ).

Правами застрахованных по ОМС пользуются постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей и иностранных граждан, осуществляющих в РФ трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ), а также лица, признанные беженцами согласно законодательству РФ (ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Условием реализации этих прав является их подтверждение: при обращении за медицинской помощью (за исключением экстренной медпомощи) застрахованное лицо обязано предъявить полис ОМС (ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Иностранные граждане, являющиеся высококвалифицированными специалистами, и члены их семей (иностранные граждане) должны иметь действующий на территории РФ договор (полис) медицинского страхования либо право на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медпомощи на основании договора, заключенного работодателем с медицинской организацией (ст. 13.2 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ).

Во исполнение перечисленных норм Правительство приняло Правила оказания медпомощи иностранным гражданам на территории РФ (утв. постановлением Правительства от 06.03.2013 № 186, далее — Правила оказания помощи иностранцам). В них указано, что скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно и безотлагательно, а неотложная и плановая медицинская помощь — на платной основе (кроме лиц, являющихся застрахованными по ОМС).

Исходя из содержания и смысла перечисленных правовых норм, можно прийти к заключению, что иностранные граждане, находящиеся на территории РФ, имеют право на получение медицинской помощи на тех же условиях, что и российские граждане. При этом объем и состав указанных прав иностранцев определяются характером их проживания на территории РФ, а также правом работы на предприятиях, расположенных на территории РФ.

Медицинская помощь иностранным гражданам в РФ осуществляется при условии документального подтверждения их статуса. Для иностранного гражданина установлено несколько режимов нахождения на территории России: временное пребывание, временное проживание и постоянное проживание. Законодательное определение перечисленных категорий иностранных граждан содержится в ст. 5, 6, 8 Закона № 115-ФЗ.

Иностранные граждане, постоянно и временно проживающие на российской территории, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное. Этой категории граждан должен быть выдан полис ОМС для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Временно пребывающие в России иностранные граждане обязательному медицинскому страхованию не подлежат. В связи с чем они не могут пользоваться бесплатной медицинской помощью. Бесплатно этим категориям иностранных граждан оказывается только скорая медицинская помощь:

• лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения;
• медицинскими работниками или лицами, обязанными оказывать первую помощь по закону или специальному правилу, в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений).

После выхода из указанных состояний гражданину может быть оказана плановая медицинская помощь (не представляющая угрозу здоровью) на платной основе. Для получения плановой помощи необходимо предоставить необходимую медицинскую документацию — выписки из истории болезни, данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований. Оплачивается такая помощь либо иностранными гражданами лично, либо юридическими или физическими лицами, представляющими их интересы. Перед началом лечения иностранные граждане или лица, представляющие их интересы, должны предоставить гарантийные обязательства по оплате фактической стоимости медицинской помощи и произвести предоплату лечения в предполагаемом объеме. После завершения лечения в адрес иностранных граждан или лиц, представляющих их интересы, направляется счет за фактически оказанную медицинскую помощь и выписка из истории болезни с указанием проведенных диагностических, лечебных манипуляций, сроков пребывания в стационаре.

Отдельно следует сказать об иностранных гражданах, проходящих обучение в России. В соответствии с письмом ФФОМС от 05.10.2000 № 4647/30-3и «Об обязательном медицинском страховании студентов, учащихся и аспирантов образовательных учреждений» иностранные граждане, обучающиеся в образовательных учреждениях высшего и среднего профессионального образования РФ, приравниваются к неработающим, и оказанная им медицинская помощь из средств ОМС не оплачивается. Медицинское обслуживание иностранных граждан, обучающихся в РФ, осуществляется на условиях, установленных для граждан Российской Федерации, за счет средств федерального бюджета. Согласно правилам оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ, иностранные учащиеся имеют право приобрести полис добровольного медицинского страхования (ДМС). Вместе с тем они могут расплачиваться за оказанные медицинские услуги в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг. Но практика показывает, что не все иностранные учащиеся в состоянии оплатить оказанные медицинские услуги. Более того, из-за отсутствия полиса ДМС у них нет возможности вовремя обратиться за медицинской помощью, что может привести к тяжелым последствиям для их здоровья.

Как упоминалось выше, вторым критерием предоставления иностранцам права на получение медицинской помощи выступает право работы на предприятиях, расположенных на территории РФ. Закон дозволяет иностранным гражданам, находящимся на территории РФ, осуществлять трудовую деятельность на основании трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг), а также предпринимательскую деятельность. Законодательством РФ предусмотрено, что иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, могут работать в качестве рабочих и служащих на предприятиях, в учреждениях и организациях или заниматься иной трудовой деятельностью на основаниях и в порядке, установленных для граждан РФ. Временно находящиеся в России иностранные граждане могут заниматься трудовой деятельностью на ее территории, если это совместимо с целями их пребывания в России.

Категории иностранных работников, временно пребывающих в стране, не относятся к числу застрахованных по ОМС, и работодатели не обязаны выдавать таким сотрудникам полисы ОМС. Что касается иностранных работников, постоянно или временно проживающих в России (у которых есть вид на жительство или разрешение на временное проживание), то их доходы облагаются страховыми взносами. Поэтому такие сотрудники имеют право на медицинскую помощь по полису ОМС. Временно находящиеся в Российской Федерации иностранные граждане, являющиеся индивидуальными предпринимателями, не производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, также выплачивают страховые взносы и, соответственно, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Следует отметить, что в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» каждый застрахованный по ОМС гражданин имеет право самостоятельного выбора (замены) страховой медицинской организации (СМО) путем самостоятельного обращения (подачи заявления) в выбранную СМО. Закон не предусматривает заключение договоров по ОМС для работающих граждан (между работодателями и СМО). Таким образом, при выборе застрахованным лицом страховой медицинской организации и получении полиса ОМС участие работодателя исключено. При получении временного свидетельства и полиса ОМС предоставления справки с места работы не требуется.

Согласно ст. 18 Закона об основах лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации. Порядок оказания медицинской помощи лицам без гражданства и беженцам устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Соглашением о помощи беженцам и вынужденным переселенцам, подписанным в г. Москве 24.09.1993, ратифицированным Федеральным законом от 22.11.1994 № 40-ФЗ, закреплено, что статус беженца и вынужденного переселенца определяется в соответствии с общепризнанными нормами международного права и законодательством Стороны, предоставившей убежище, и подтверждается выдачей соответствующего документа.

Согласно Федеральному закону «О беженцах» от 19.02.1993 № 4528-1 (далее – ФЗ «О беженцах») беженец – это лицо, которое не является гражданином Российской Федерации и которое в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находится вне страны своей гражданской принадлежности и не может пользоваться защитой этой страны, не может или не желает вернуться в нее вследствие таких опасений.

В соответствии с пп. 7 п. 1 ст. 6 ФЗ «О беженцах» лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, иностранным гражданам, которым в соответствии с ФЗ «О беженцах» установлен статус беженцев и выданы соответствующие удостоверения, а также членам их семей, указанным в данных удостоверениях, медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может быть оказана, как и гражданам Российской Федерации, в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Категория иностранных граждан	Документы	Нормативное регулирование	Формы и виды медицинской помощи		Условия оказания		Нормативное регулирование
			Работающие	Неработающие	Работающие	Неработающие	Работающие	Неработающие
Постоянно проживающие в России	Вид на жительство	Пункт 1 ст. 2, ст. 8 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Бесплатно за счет средств ОМС	Бесплатно за счет средств ОМС	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Временно проживающие в России	Разрешение на временное проживание	Пункт 1 ст. 2, ст. 6, 6.1 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Бесплатно за счет средств ОМС	Бесплатно за счет средств ОМС	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Временно пребывающие в России	Виза или миграционная карта	Пункт 1 ст. 2, ст. 5 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ	Медицинская помощь в экстренной форме	Медицинская помощь в экстренной форме	Бесплатно за счет средств бюджета	Бесплатно за счет средств бюджета	Пункт 3 Правил оказания помощи иностранцам	Пункт 3 Правил оказания помощи иностранцам
			Скорая медпомощь, в том числе специализированная	Скорая медпомощь, в том числе специализированная	Бесплатно в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения	Бесплатно в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения	Пункт 5 Правил оказания помощи иностранцам	Пункт 5 Правил оказания помощи иностранцам
			Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Договор оказания платных услуг/договор ДМС	Договор оказания платных услуг/договор ДМС	Пункты 6, 7 Правил оказания помощи иностранцам	Пункты 6, 7 Правил оказания помощи иностранцам
Беженцы	Удостоверение беженца	Пункт 7 ст. 7 Федерального закона от 19.02.1993 № 4528–1	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Бесплатно за счет средств ОМС	Бесплатно за счет средств ОМС	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Лица, ходатайствующие о признании их беженцами	Свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу	Пункт 7 ст. 4 Федерального закона от 19.02.1993 № 4528–1	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Бесплатно за счет средств ОМС	Бесплатно за счет средств ОМС	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Лица, получившие временное убежище	Свидетельство о предоставлении временного убежища	Пункт 3 ст. 12 Федерального закона от 19.02.1993 № 4528–1	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Бесплатно за счет средств ОМС	Бесплатно за счет средств ОМС	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Лица, заявившие о предоставлении временного убежища	Справка о рассмотрении заявления о предоставлении временного убежища или отметка в свидетельстве о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу	Пункт 1 ст. 12 Федерального закона от 19.02.1993 № 4528–1, п. 4 Порядка предоставления временного убежища на территории РФ, утв. постановлением Правительства от 09.04.2001 № 274	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Медицинская помощь в экстренной форме Скорая медпомощь, в том числе специализированная Медицинская помощь в неотложной форме Медицинская помощь в плановой форме	Бесплатно за счет средств ОМС	Бесплатно за счет средств ОМС	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ	ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Формы и виды медицинской помощи, условия ее оказания

Медицинская помощь иностранным гражданам в РФ осуществляется как на бесплатной, так и на платной основе, в зависимости от формы оказания медпомощи и наличия у пациента страхового медицинского полиса.

Экстренная и скорая медицинская помощь

Экстренную помощь медорганизации обязаны оказывать иностранцам бесплатно — как частные, так и бюджетные, независимо от наличия у иностранца документов – паспорта, вида на жительства, полиса ОМС и т.д. Семь случаев для экстренной помощи:

• Нарушения сознания, дыхания, системы кровообращения;
• Психические расстройства, при которых пациент ведет себя неадекватно и представляет опасность для себя или окружающих;
• Болевой синдром;
• Травмы любой этиологии, отравления, ранения с кровотечением, которые представляют угрозу жизни или могут повлечь повреждение внутренних органов;
• Термические и химические ожоги;
• Кровотечения любой этиологии;
• Роды, угроза прерывания беременности.

За медпомощь иностранцу заплатит государство. Порядок возмещения расходов на экстренную помощь определяет программа госгарантий, на местах — территориальные программы. Об этом сказано в части 10 статьи 83 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ). Если территориальная программа не установила порядок компенсации, проблему оплаты решает суд (см. судебную практику по искам ЗАО «Кардиоклиника», Санкт-Петербург: арбитражные дела № А56-46935/2012, А56-37600/2016).

Скорую, в том числе скорую специализированную помощь иностранным гражданам оказывают государственные и муниципальные медорганизации. Если диспетчер принял вызов о заболевании, несчастном случае, травме, отравлении или другом состоянии, которое требует срочного медицинского вмешательства, пациенту надо оказать помощь независимо от гражданства.

Ошибки при оказании экстренной медпомощи, из-за которых страховщики откажут в оплате

Рассмотрим наиболее частые ошибки, которые допускают клиники при оказании экстренной помощи иностранному гражданину, на основании чего страховщики зачастую отказывают в оплате.

Отсутствие информированного добровольного согласия

Клиника должна получить ИДС на вмешательство у пациента, чтобы оказать ему медпомощь (п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее — Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Если есть угроза жизни, а гражданин или его законный представитель не могут дать согласие, закон разрешает предоставить экстренную помощь (п. 6.2 приказа Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Законность оказания медпомощи без согласия пациента в экстренных ситуациях подтверждает судебная практика (постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 26.04.2018 № Ф01-1299/2018 по делу № А31-3830/2017). Если заболевание потенциально опасно для жизни, но угрозы смерти нет, клиника оказывает неотложную помощь. В этом случае врач должен получить письменное согласие гражданина или законных представителей на вмешательство. Если медработник не смог сделать это в течение 20 минут, то принимает решение о вмешательстве по ситуации и показаниям.

При этом велика вероятность, что страховщики откажут или уменьшат оплату медпомощи, если нет ИДС или отказа застрахованного лица от медвмешательства или письменного согласия на лечение (п. 4.3 приложения № 8 к приказу ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», далее — Приказ от 28.02.2019 № 36).

Для исключения подобной ситуации составьте акт, что была необходимость оказать помощь. Попросите медработников написать объяснительные. Это послужит доказательством в случае судебного разбирательства. Клиника не обязана получать ИДС для проведения определенных медвмешательств при осложнениях, неабсолютных показаниях. В этих случаях нет возможности предоставить в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медпомощи, риске, вариантах вмешательства, последствиях и предполагаемых результатах. Во всех экстренных случаях должен быть протокол осмотра пациента врачом приемного отделения. Правила экстренной и неотложной помощи регламентирует приказ Минздрава от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее — Приказ от 20.06.2013 № 388н).

Оказание экстренной помощи без согласия одного из законных представителей

Законные представители могут иметь разногласия об экстренном медвмешательстве. Законодательство не регламентирует, как разрешать такие ситуации. Однако в Конституции право на жизнь находится выше права на свободу и личную неприкосновенность. Потому клиника вправе сделать приоритетом интересы пациента и провести медвмешательство с согласия одного из законных представителей (п. 1 ст. 65 СК). Согласие может быть устным или письменным. Устное согласие можно подтвердить свидетельскими показаниями двух и более лиц, аудио- и видеозаписями. Такие доказательства используют только в судебном споре или при предварительном расследовании преступления. Во внесудебном порядке их не применяют.

Исходя из правоприменительной практики можно сделать вывод, что суды признают соответствующей интересам ребенка позицию родителя, который дал письменное согласие на медвмешательство, несмотря на требования второго законного представителя прекратить процедуру. Данный факт не дает оснований для вывода, что медвмешательство проводилось незаконно (определение городского суда Санкт-Петербурга от 12.02.2013 № 33–917/2013). Зачастую в таких ситуациях страховщики могут отказать или уменьшить оплату медпомощи. Более того, один из законных представителей может подать жалобу или заявление в правоохранительные органы.

Если у законных представителей разное мнение по поводу медвмешательства, получите ИДС одного из них, чтобы обосновать проведение манипуляции в случае суда. Судебная практика признает такие действия законными (определение Конституционного суда от 19.12.2017 № 3091-О). Основные документы, которые убедят суд, — история болезни и протокол осмотра пациента врачом приемного отделения, письменное объяснение медработников.

Проведение медэвакуации без показаний

Если пациент, которому нужно оказать экстренную помощь, находится в труднодоступном месте, клиники применяют медэвакуацию (приказ Минздрава от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», далее — Приказ от 20.06.2013 № 388н). Ее проводят выездные бригады скорой помощи воздушным, наземным или водным транспортом. Также медэвакуацию применяют, если в клинике нет врача нужного профиля или оборудования. Пациента транспортируют в другую клинику. Решение провести медэвакуацию принимает старший медработник выездной бригады скорой помощи. Если пациента маршрутизуют в другую клинику, поручение дает главврач, начмед или дежурный врач. Запрос на медэвакуацию в этом случае делает лечащий врач или завотделением. Когда они отсутствуют — медработник смены. Если в бригаде скорой нет врачей, решение о медэвакуации принимает фельдшер.

Проведенную без медпоказаний эвакуацию страховщик вправе не оплачивать или уменьшить оплату медпомощи (п. 1.1.3 приложения № 8 к Приказу от 28.02.2019 № 36). В таком случае необходимо обязать медработников оформлять карту вызова скорой помощи, где прописать, в каком состоянии находится пациент, почему необходима экстренная медпомощь, по какой причине невозможно оказать помощь в том лечебном учреждении, в которое поступил пациент.

Нарушение сроков доезда

Бригада скорой должна приехать к пациенту, которому нужна экстренная помощь, в течение 20 минут после вызова (приказ Минздрава от 20.06.2013 № 388н). В территориальных программах время прибытия могут скорректировать с учетом транспортной доступности, плотности населения, климатических и географических особенностей регионов в соответствии с программой госгарантий бесплатной медпомощи. Если скорая приедет позже, страховая компания вправе не оплатить или уменьшить оплату медпомощи и оштрафовать клинику (п. 1.1.3 приложения № 8 к Приказу от 28.02.2019 № 36). Пациент во время вызова должен сообщить, что нужна именно экстренная помощь. В противном случае страховая не вправе применять санкции.

Контролирующие органы проверяют, как клиники предоставляют медицинскую помощь по ОМС или договору на платные услуги. Проверки проводят в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Одним из способов решением подобной проблемы является установка на коммутаторы телефонной связи оборудования, которое будет записывать разговоры. Данные можно использовать как доказательство в судебных спорах со страховыми организациями и фондами ОМС.

Необоснованная госпитализация

Пациента можно госпитализировать только по медпоказаниям. Однако клиника должна соблюдать требования к срокам оказания неотложной и экстренной помощи (ч. 5 ст. 21 и подп. 1, 2 ст. 35 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Госпитализировать пациента можно без направления от врача или других документов на медпомощь. Это, например, направление из другой медорганизации, карта вызова скорой медицинской помощи или гарантийное письмо от страховщика по ДМС.

Нельзя отказать в оказании медпомощи по программе госгарантий (п. 1 ст. 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Основанием служит страховой случай, например, заболевание или травма (п. 3 ст. 4, п. 2 ст. 9 Закона от 27.11.1992 № 4015–1 «Об организации страхового дела в РФ»). Если у иностранца выявили признаки, по которым ему необходима экстренная помощь, страховщик обязан оплатить услуги в полном объеме. Такого вывода придерживается судебная практика (постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 08.08.2017 № Ф01-3075/2017 по делу № А28-12260/2016).

Оспорить уменьшение оплаты или отказ страховщика оплачивать медпомощь поможет ведение карты учета вызовов скорой помощи по форме 110/у, заполненной согласно требованиям приказа Минздравсоцразвития от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи».

Превышение объемов финансирования скорой помощи в экстренной форме

Клиники иногда включают в реестр счетов медуслуги по тарифам на оплату медпомощи, которые не соответствуют тарифным соглашениям (п. 5.4.2 приложения № 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36). Страховая компания в такой ситуации может не оплатить или уменьшить оплату медпомощи, а также оштрафовать клинику (п. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее — Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Но такие действия страховщиков не всегда обоснованы. Клиники обязаны бесплатно оказывать помощь по ОМС (ст. 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Оплату они получают на основании реестров счетов и счетов в пределах объемов медпомощи (ст. 121 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»). Объемы медпомощи устанавливает комиссия территориальной программы на год (п. 139 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»). При необходимости их можно корректировать.

Медорганизация вправе превысить объемы медпомощи, если повысилась заболеваемость, выросли тарифы на медпомощь или число застрахованных, изменилась структура пациентов по полу и возрасту. В таком случае ТФОМС предоставляет страховой медорганизации средства, которых недостает для оплаты медпомощи клинике в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса (п. 6 ст. 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Подобные обращения от страховщиков фонд рассматривает вместе с отчетом об использовании целевых средств. Медучреждение, которое включено в территориальную программу ОМС, не вправе отказать пациенту в медпомощи, недостающие средства возмещают из нормированного страхового запаса территориального фонда (ст. 4, 15, 20, 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Чтобы подстраховаться, ведите официальную переписку со страховыми организациями по вопросу допфинансирования. Если в ходе проверки установят, что клиника запросила средства из-за незапланированного роста числа пациентов, а страховщик не потребовал допфинансирование, это поможет медорганизации взыскать деньги в случае суда. При этом риск неграмотного финансового планирования возложат на страховщика и ФОМС (постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 28.12.2017 № Ф02-6810/2017 по делу № А19-7552/2017, постановление Арбитражного суда Московского округа от 04.02.2019 № Ф05-24278/2018 по делу № А40-126662/2018).

Неотложная и плановая медпомощь

Неотложную, кроме скорой, и плановую медпомощь иностранец вправе получить по договору ДМС, договору о платных медуслугах или полису ОМС.

Неотложная и плановая медпомощь по полису ДМС

Если иностранец легально работает в России, это означает, что работодатель гарантировал ему медицинское обеспечение по платному договору или полису ДМС. Иногда его предоставляют и членам семьи.

Безвизовые иностранцы с трудовым патентом тоже имеют договор или полис ДМС — это одно из условий, без которого получить патент невозможно. Такой трудовой патент получают граждане Абхазии, Азербайджана, Узбекистана и Украины.

С услугами по ДМС проблем не возникает: виды и объем помощи прописаны в договоре, есть гарантии страховой компании.

Неотложная и плановая медпомощь по договору на оказание платных медуслуг

Платные услуги можно оказывать иностранцам, если они не застрахованы в системе ОМС, а также гражданам РФ, которые постоянно не живут в стране и не застрахованы по ОМС (п. 3 ч. 5 ст. 84 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Порядок оказания пациенту платных немедицинских услуг регулируется единым договором, заключаемым с ним на оказание платных медицинских услуг. Договор, заключаемый между медицинской организацией и потребителем, должен отвечать следующим обязательным требованиям: указание перечня, стоимости, условий и сроков предоставления платных медицинских услуг, а также установление иных условий, определяемых по соглашению сторон (п. 17 постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006).

Если немедицинские услуги (сервисные или транспортные) предоставляются дополнительно к платным медуслугам, все условия и требования можно указать в одном договоре. Кроме того, нужно иметь в виду, что существует разница в налогообложении медицинских и немедицинских услуг. Отличие заключается в том, что не подлежат налогообложению по НДС услуги, оказываемые населению по диагностике, профилактике и лечению (подп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ). В перечень таких услуг входят услуги в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медпомощи, включая: проведение медицинской экспертизы; услуги, оказываемые в дневных стационарах и санаторно-курортных учреждениях; услуги скорой медпомощи; услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного; услуги беременным женщинам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным (постановление Правительства РФ от 20.02.2001 № 132).

Ограничений на платную медпомощь для иностранцев нет. Чтобы избежать вопросов пациента и ошибок персонала, включите в договор 3 условия:

• Плановую медпомощь оказывают при условии представления письменных гарантий оплаты фактической стоимости медуслуг или предоплаты. Также пациент должен предоставить клинике медицинские документы — выписки из истории болезни, данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований.
• После завершения лечения иностранному гражданину направляют выписку из медицинской документации с указанием срока оказания медпомощи, мероприятий по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации. Медицинскую документацию заполняют на русском языке.
• Счета-фактуры за медпомощь в течение 10 дней после окончания лечения направляют иностранному гражданину или лицу, которое представляет его интересы.

Неотложная и плановая медпомощь по полису ОМС

Право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев, находящихся на территории Российской Федерации, закреплено законодательством Российской Федерации, а также соглашениями, заключенными Российской Федерацией с отдельными государствами. Вместе с тем остаются актуальными проблемы оказания медицинской помощи (и ее оплаты), предоставленной медицинскими учреждениями иностранным гражданам в условиях функционирования государственной системы обязательного медицинского страхования граждан.

Нормами Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, а также соглашениями, заключенными Российской Федерацией с отдельными государствами закреплено, что застрахованными в системе ОМС являются следующие категории иностранных граждан:

• иностранцы, которые постоянно или временно проживают в России. Исключение — высококвалифицированные специалисты и члены их семей, а также иностранные граждане, которые трудятся в филиалах, представительствах и дочерних организациях иностранных компаний, зарегистрированных на территории государств — членов ВТО (ст. 13.2, 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»);
• лица без гражданства;
• беженцы;
• лица, ходатайствующие о признании беженцами;
• лица, получившие временное убежище;
• временно пребывающие в России трудящиеся граждане Беларуси, Казахстана, Армении и Киргизии — государств — членов Евразийского экономического союза.

Кроме того, в соответствии с Законом № 326-ФЗ при обязательном медицинском страховании в качестве субъектов страхования выступают работающие граждане и неработающие граждане. Обязательное медицинское страхование как работающих, так и неработающих граждан осуществляется в форме договора, заключаемого между страхователем (работодателем в отношении работающих граждан, органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации – в отношении неработающих граждан) и страховой медицинской организацией. Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан – документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования. Он выдается застрахованному лицу.

Если в регистратуру обратился посетитель-иностранец и предъявил документ, который подтверждает соответствующий статус, регистратор вправе направить его к страховому представителю для оформления полиса ОМС.

Полис ОМС у иностранцев имеет ограниченный срок действия, который зависит от сроков разрешения на временное проживание или трудового договора. Максимум — до конца календарного года (п. 38-42 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н).

В данной статье рассмотрены лишь основополагающие подходы к оказанию медицинской помощи иностранным гражданам, находящимся на территории России. Тем не менее, согласно основополагающим принципам международного права, на основании двусторонних или многосторонних международных договоров, для отдельных категорий иностранных граждан могут существовать особенности, касающиеся оказания им медицинской помощи (в том числе, связанные с порядком финансирования оказанных им медицинских услуг). Подробнее об этих особенностях можно прочитать в нашей статье «Правила оказания медицинской помощи для отдельных категорий иностранных граждан и ответственность за нарушение медицинских миграционных требований».