Надзор и контроль в здравоохранении
Рост показателя общей летальности пациентов как основание для проведения внеплановой проверки

Рост показателя общей летальности пациентов как основание для проведения внеплановой проверки

Рост показателя общей летальности пациентов как основание для проведения внеплановой проверки

Василий Орленко и Никита Багмет, управляющие партнёры «Б&О Барристерс»

23 июля 2020 года на портале правовой информации был опубликован Приказ Минздрава России от 18.06.2020 № 597н, которым наконец были утверждены индикаторы риска нарушения обязательных требований, используемые в качестве основания для проведения внеплановых проверок при осуществлении Росздравнадзором государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Немного поясним что это такое и «с чем его едят»:

Индикаторы риска – это параметры (показатели), которые сами по себе не являются доказательством нарушения обязательных требований, но свидетельствуют о высокой вероятности такого нарушения и могут являться основанием для проведения внеплановой проверки (пункт 5.1 статьи 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ).

Для каждого вида контроля индикаторы риска утверждаются отдельно. Например, в ноябре прошлого года Правительством РФ было предписано Минздраву утвердить индикаторы риска при проведении:

  • государственного контроля за обращением медицинских изделий;
  • федерального государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств;
  • государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Несмотря на то, что на утверждение индикаторов риска Минздраву было выделено 3 месяца (п. 2 Постановления Правительства РФ от 09.11.2019 № 1433), в сфере госконтроля качества и безопасности медицинской деятельности они появились только сейчас. Так, согласно недавно опубликованному Приказу Минздрава № 597н, индикатором риска является «рост в медицинской организации показателя общей летальности пациентов в течение трех месяцев подряд».

Пожалуй, для тех профилей деятельности, где летальность в принципе нулевая – это хорошая новость. По крайней мере могут выдохнуть стоматологи, массажисты, косметологи и другие специалисты, которые не занимаются вопросами жизни и смерти.

С другой стороны, не понятно как это отразится на тех медицинских организациях, которым все-таки приходится иметь дело с летальными исходами. Во-первых, не совсем ясно по какой формуле будет рассчитываться показатель общей летальности. Если это аналог показателя «больничной летальности», то он обычно рассчитывается как отношение количества умерших пациентов к количеству выбывших (выписанные + умершие) (см, например, методику расчета показателя «Больничная летальность от инфаркта миокарда», утвержденную Приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 179). В таком случае рост количества умерших пациентов или уменьшение количества выписанных будет приводить к росту показателя летальности. В свою очередь, эти цифры далеко не всегда зависят от субъективных факторов (то есть от действий медицинских работников) и могут быть обусловлены различными объективными факторами, начиная от индивидуальных особенностей организма человека и заканчивая сезонностью в проявлении тех или иных заболеваний. Например, всем известно, что обострение некоторых заболеваний наступает осенью и весной. Соответственно, в этот период может наблюдаться и рост летальности, который в результате может являться основанием для внеочередной проверки медицинской организации.

Кроме того, введение показателя обшей летальности в качестве индикатора риска может привести к поистине плачевным последствиям для пациентов. Совершенно очевидно, что медицинские организации (в том числе и бюджетные) не будут стремится к внеплановым проверкам и, напротив, любой ценой станут избегать повышения показателей летальности. Это вам ничего не напоминает?

А вот нам, как практикующим юристам, это очень напоминает давнюю и печальную историю с «показателями раскрываемости», по которым отчитывается полиция. Рост числа нераскрытых преступлений еще со времён советской милиции рассматривается как брак в работе и ведет к весьма неприятным последствиям для руководства. В результате вместо повышения качества работы, сотрудники делают все, чтобы не браться за «висяки» и «глухари» (преступления, которые с высокой степенью вероятности не будут раскрыты). Тут будет очень уместна цитата из Д.А. Корецкого, длительное время проработавшего в системе МВД: «Читатель архива милиции неизбежно погружается в удивительный мир счастливых находок, неожиданных открытий и случайных совпадений. Вот гражданин сообщает о сорванной с головы шапке, а через пару дней признается, что потерял ее по пьяному делу. Или заявляет об избиении, а вскоре пишет: «Телесные повреждения получил при падении в подвал». Накануне требует привлечь обидчика к ответственности, а сейчас утверждает, что никаких претензий к нему не имеет. Ничего удивительного: раскрываемость преступлений в те годы была почти сто процентов. Иногда потерпевшие упирались и не хотели «находить» пропавшее, исцелять побои или признаваться в «ошибке», но дела это не меняло. «… Заявление гр-ки Петровой о краже у нее пальто объективно ничем не подтверждается, а следовательно, оснований для возбуждения уголовного дела не имеется…».

К чему же может привести введение подобной «гонки за показателями» в медицинских организациях? В первую очередь — к отказу от рискованных медицинских вмешательств. В результате возникает существенный риск того, что вполне курабельных пациентов будут выписывать из клиники «на симптоматическое лечение». И, например, онкологический пациент, которого можно спасти с помощью обширной, но рискованной операции, будет признан неоперабельным. Вопреки распространенному мнению обывателей, во многих случаях злокачественных новообразований полное излечение возможно на 3, а иногда — даже на 4 стадии (например, аденокарцинома толстой кишки с одиночными метастазами в одну долю печени). Сейчас, благодаря мастерству онкохирургов, существуют случаи их успешного лечения. Однако такие операции всегда почти всегда рискованны и сопровождаются достаточно высокой вероятностью смерти в послеоперационном периоде. Не произойдет ли так, что руководство клиник, опасаясь внеплановых проверок, станет проводить политику признания таких пациентов неоперабельными? При этом в подобных случаях грань между операбельностью и неоперабельностью действительно очень тонка (хотя именно от этого зависит жизнь пациента). И если сейчас нередко преобладает гуманизм и желание «использовать последний шанс» (есть даже неофициальное понятие — «операция последнего шанса»), то после нововведений Минздрава никто не сможет поручиться за то, что у руководства клиник желание защитить свою организацию от внеплановых проверок не возобладает над интересами пациента.

К сожалению обозначенная угроза настолько велика, что распространяется далеко за пределы онкологии или хирургии. Станет ли медицинская организация кардиологического профиля брать на стационарное лечение возрастного пациента с хронической сердечной недостаточностью 3 стадии, чтобы «прокапать и стабилизировать его»? Ведь существует риск его смерти в стенах клиники, что, несомненно, ухудшит показатели летальности.

Отдельный разговор о массовых поражениях и катастрофах. Совершенно понятно, что пациенты после стихийных бедствий, техногенных и природных катастроф будут давать достаточно высокий прирост летальности. И медицинские организации будут всеми силами избегать массового приема пациентов, способных «обрушить» им статистику по летальности. Мы вполне можем представить себе ситуацию, когда, скажем после взрыва газа в многоквартирном доме, ближайшая медицинская организация с ожоговым отделением отказывается принимать их: «Никак не можем принять, у нас и так два месяца рост летальности. Если примем — будет третий месяц роста и, здравствуй, внеплановая проверка. Нет, везите в другое место». А ведь для наиболее тяжелых пациентов скорость медицинской эвакуации и близость медицинской организации, куда пациент эвакуируется играют критическую роль. Подчеркнем, что такой подход к проведению эвакуации прямо закреплен в законодательстве. Чтобы не быть голословными, приведем цитату из пункта 6 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н: «Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из … минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент». Вряд ли долгие поиски медицинской организации у которой нет «проблем с летальностью» сможет способствовать быстрому и своевременному оказанию помощи пострадавшему, который и так уже находится в критическом состоянии.

Вместе с тем мы, конечно, не склонны рассматривать врачей (включая руководителей) как бюрократов и уверенны, что такие случаи всё же будут единичными, а большинство клиник примет пострадавших, даже несмотря на угрозу ухудшения статистки. Но вот ведь в чём парадокс…именно этих руководителей, поставивших гуманизм и сострадание к пациенту выше отчетов и показателей, Минздрав собирается наказывать внеплановыми проверками. Создается неиллюзорная опасность «отрицательного отбора» среди руководителей медицинских организаций. Спокойствие и повышение приобретут те, кто заботится о «показателях», а вот те, кто пытается «вытянуть» пациента любой ценой будут получать лишь внеплановые проверки и взыскания.

Откровенно говоря, мы не понимаем почему всевозможные пациентские организации (которые проявляли такую активность в поисках «врачей-убийц») сейчас сохраняют олимпийское спокойствие. Безусловно, введение роста летальности в качестве индикатора риска нарушения обязательных требований способно доставить неудобство врачам и медицинским организациям. Однако для пациентов всё может обернуться гораздо худшими последствиями, когда доступ в медицинские организации для пациентов с высокой вероятностью летального исхода будет затруднен (при этом, вероятно, прямо никто не скажет, об истинной причине — для отказа в госпитализации будут использоваться другие, в основном формальные, поводы). Почему такое принципиальное нововведение, оказывающее непосредственное влияние как на особенности работы медицинских организаций, так и на права пациентов, оказалось практически незамеченным в медиа-пространстве — просто загадка для нас.

Конечно, как этот механизм будет работать на практике пока неизвестно, и мы искренне надеемся, что до полных аналогий с работой полиции, о которых мы писали выше, дело всё же не дойдет. Но уже точно понятно, что мораторий на проверки в 2020 году, о котором мы писали в апреле, отнюдь не гарантирует медицинским организациям спокойную жизнь.

ПОДПИСАТЬСЯ НА РАССЫЛКУ