Рост показателя общей летальности пациентов как основание для проведения внеплановой проверки
23 июля 2020 года на портале правовой информации был опубликован Приказ Минздрава России от 18.06.2020 № 597н, которым наконец были утверждены индикаторы риска нарушения обязательных требований, используемые в качестве основания для проведения внеплановых проверок при осуществлении Росздравнадзором государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Немного поясним что это такое и «с чем его едят»:
Индикаторы риска – это параметры (показатели), которые сами по себе не являются доказательством нарушения обязательных требований, но свидетельствуют о высокой вероятности такого нарушения и могут являться основанием для проведения внеплановой проверки (пункт 5.1 статьи 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ).
Для каждого вида контроля индикаторы риска утверждаются отдельно. Например, в ноябре прошлого года Правительством РФ было предписано Минздраву утвердить индикаторы риска при проведении:
- государственного контроля за обращением медицинских изделий;
- федерального государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств;
- государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Несмотря на то, что на утверждение индикаторов риска Минздраву было выделено 3 месяца (п. 2 Постановления Правительства РФ от 09.11.2019 № 1433), в сфере госконтроля качества и безопасности медицинской деятельности они появились только сейчас. Так, согласно недавно опубликованному Приказу Минздрава № 597н, индикатором риска является «рост в медицинской организации показателя общей летальности пациентов в течение трех месяцев подряд».
Пожалуй, для тех профилей деятельности, где летальность в принципе нулевая – это хорошая новость. По крайней мере могут выдохнуть стоматологи, массажисты, косметологи и другие специалисты, которые не занимаются вопросами жизни и смерти.
С другой стороны, не понятно как это отразится на тех медицинских организациях, которым все-таки приходится иметь дело с летальными исходами. Во-первых, не совсем ясно по какой формуле будет рассчитываться показатель общей летальности. Если это аналог показателя «больничной летальности», то он обычно рассчитывается как отношение количества умерших пациентов к количеству выбывших (выписанные + умершие) (см, например, методику расчета показателя «Больничная летальность от инфаркта миокарда», утвержденную Приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 179). В таком случае рост количества умерших пациентов или уменьшение количества выписанных будет приводить к росту показателя летальности. В свою очередь, эти цифры далеко не всегда зависят от субъективных факторов (то есть от действий медицинских работников) и могут быть обусловлены различными объективными факторами, начиная от индивидуальных особенностей организма человека и заканчивая сезонностью в проявлении тех или иных заболеваний. Например, всем известно, что обострение некоторых заболеваний наступает осенью и весной. Соответственно, в этот период может наблюдаться и рост летальности, который в результате может являться основанием для внеочередной проверки медицинской организации.
Кроме того, введение показателя обшей летальности в качестве индикатора риска может привести к поистине плачевным последствиям для пациентов. Совершенно очевидно, что медицинские организации (в том числе и бюджетные) не будут стремится к внеплановым проверкам и, напротив, любой ценой станут избегать повышения показателей летальности. Это вам ничего не напоминает?
А вот нам, как практикующим юристам, это очень напоминает давнюю и печальную историю с «показателями раскрываемости», по которым отчитывается полиция. Рост числа нераскрытых преступлений еще со времён советской милиции рассматривается как брак в работе и ведет к весьма неприятным последствиям для руководства. В результате вместо повышения качества работы, сотрудники делают все, чтобы не браться за «висяки» и «глухари» (преступления, которые с высокой степенью вероятности не будут раскрыты). Тут будет очень уместна цитата из Д.А. Корецкого, длительное время проработавшего в системе МВД: «Читатель архива милиции неизбежно погружается в удивительный мир счастливых находок, неожиданных открытий и случайных совпадений. Вот гражданин сообщает о сорванной с головы шапке, а через пару дней признается, что потерял ее по пьяному делу. Или заявляет об избиении, а вскоре пишет: «Телесные повреждения получил при падении в подвал». Накануне требует привлечь обидчика к ответственности, а сейчас утверждает, что никаких претензий к нему не имеет. Ничего удивительного: раскрываемость преступлений в те годы была почти сто процентов. Иногда потерпевшие упирались и не хотели «находить» пропавшее, исцелять побои или признаваться в «ошибке», но дела это не меняло. «… Заявление гр-ки Петровой о краже у нее пальто объективно ничем не подтверждается, а следовательно, оснований для возбуждения уголовного дела не имеется…».
К чему же может привести введение подобной «гонки за показателями» в медицинских организациях? В первую очередь — к отказу от рискованных медицинских вмешательств. В результате возникает существенный риск того, что вполне курабельных пациентов будут выписывать из клиники «на симптоматическое лечение». И, например, онкологический пациент, которого можно спасти с помощью обширной, но рискованной операции, будет признан неоперабельным. Вопреки распространенному мнению обывателей, во многих случаях злокачественных новообразований полное излечение возможно на 3, а иногда — даже на 4 стадии (например, аденокарцинома толстой кишки с одиночными метастазами в одну долю печени). Сейчас, благодаря мастерству онкохирургов, существуют случаи их успешного лечения. Однако такие операции всегда почти всегда рискованны и сопровождаются достаточно высокой вероятностью смерти в послеоперационном периоде. Не произойдет ли так, что руководство клиник, опасаясь внеплановых проверок, станет проводить политику признания таких пациентов неоперабельными? При этом в подобных случаях грань между операбельностью и неоперабельностью действительно очень тонка (хотя именно от этого зависит жизнь пациента). И если сейчас нередко преобладает гуманизм и желание «использовать последний шанс» (есть даже неофициальное понятие — «операция последнего шанса»), то после нововведений Минздрава никто не сможет поручиться за то, что у руководства клиник желание защитить свою организацию от внеплановых проверок не возобладает над интересами пациента.
К сожалению обозначенная угроза настолько велика, что распространяется далеко за пределы онкологии или хирургии. Станет ли медицинская организация кардиологического профиля брать на стационарное лечение возрастного пациента с хронической сердечной недостаточностью 3 стадии, чтобы «прокапать и стабилизировать его»? Ведь существует риск его смерти в стенах клиники, что, несомненно, ухудшит показатели летальности.
Отдельный разговор о массовых поражениях и катастрофах. Совершенно понятно, что пациенты после стихийных бедствий, техногенных и природных катастроф будут давать достаточно высокий прирост летальности. И медицинские организации будут всеми силами избегать массового приема пациентов, способных «обрушить» им статистику по летальности. Мы вполне можем представить себе ситуацию, когда, скажем после взрыва газа в многоквартирном доме, ближайшая медицинская организация с ожоговым отделением отказывается принимать их: «Никак не можем принять, у нас и так два месяца рост летальности. Если примем — будет третий месяц роста и, здравствуй, внеплановая проверка. Нет, везите в другое место». А ведь для наиболее тяжелых пациентов скорость медицинской эвакуации и близость медицинской организации, куда пациент эвакуируется играют критическую роль. Подчеркнем, что такой подход к проведению эвакуации прямо закреплен в законодательстве. Чтобы не быть голословными, приведем цитату из пункта 6 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н: «Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из … минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент». Вряд ли долгие поиски медицинской организации у которой нет «проблем с летальностью» сможет способствовать быстрому и своевременному оказанию помощи пострадавшему, который и так уже находится в критическом состоянии.
Вместе с тем мы, конечно, не склонны рассматривать врачей (включая руководителей) как бюрократов и уверенны, что такие случаи всё же будут единичными, а большинство клиник примет пострадавших, даже несмотря на угрозу ухудшения статистки. Но вот ведь в чём парадокс…именно этих руководителей, поставивших гуманизм и сострадание к пациенту выше отчетов и показателей, Минздрав собирается наказывать внеплановыми проверками. Создается неиллюзорная опасность «отрицательного отбора» среди руководителей медицинских организаций. Спокойствие и повышение приобретут те, кто заботится о «показателях», а вот те, кто пытается «вытянуть» пациента любой ценой будут получать лишь внеплановые проверки и взыскания.
Откровенно говоря, мы не понимаем почему всевозможные пациентские организации (которые проявляли такую активность в поисках «врачей-убийц») сейчас сохраняют олимпийское спокойствие. Безусловно, введение роста летальности в качестве индикатора риска нарушения обязательных требований способно доставить неудобство врачам и медицинским организациям. Однако для пациентов всё может обернуться гораздо худшими последствиями, когда доступ в медицинские организации для пациентов с высокой вероятностью летального исхода будет затруднен (при этом, вероятно, прямо никто не скажет, об истинной причине — для отказа в госпитализации будут использоваться другие, в основном формальные, поводы). Почему такое принципиальное нововведение, оказывающее непосредственное влияние как на особенности работы медицинских организаций, так и на права пациентов, оказалось практически незамеченным в медиа-пространстве — просто загадка для нас.
Конечно, как этот механизм будет работать на практике пока неизвестно, и мы искренне надеемся, что до полных аналогий с работой полиции, о которых мы писали выше, дело всё же не дойдет. Но уже точно понятно, что мораторий на проверки в 2020 году, о котором мы писали в апреле, отнюдь не гарантирует медицинским организациям спокойную жизнь.