Что должен знать врач, оказывающий медпомощь пациенту с ВИЧ (юридический аспект)

ВИЧ-инфекция уже давно не относится к числу редких диагнозов. В процессе своей деятельности абсолютно любой врач независимо от специализации может столкнуться с ВИЧ-инфицированным пациентом. Люди с таким диагнозом периодически нуждаются в помощи и консультациях стоматологов, терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и других специалистов. Кроме того, часть из них может даже не подозревать о своем диагнозе.

Поэтому всем медицинским работникам следует быть готовыми к встрече с подобными пациентами. Нужно четко понимать, что они вправе делать на приеме, а от каких действий следует воздержаться, чтобы избежать ответственности и ненужных конфликтов. В нашей статье мы подробно остановимся на юридической стороне данного вопроса.

Правовой статус ВИЧ-инфицированного пациента

Наличие диагноза «ВИЧ-инфекция» практически никак не влияет на порядок оказания пациентам медицинской помощи. ВИЧ-инфицированные граждане имеют полное право на получение полноценной медпомощи на общих основаниях наравне с другими пациентами, причем как в государственных, так и в коммерческих медицинских учреждениях. Это следует из п. 1 ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей равное право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Применительно к ВИЧ-инфицированным пациентам такое право дополнительно закреплено в ст. 14 закона «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30.03.1995 № 38-ФЗ (далее – закон № 38-ФЗ):

«ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по медицинским показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Это означает, что пациенты с таким диагнозом не обязаны наблюдаться только в специализированных ВИЧ- и СПИД-центрах, а могут обратиться за помощью к любому врачу в обычной поликлинике, больнице или медцентре.

В то же время было бы неправильно вообще не делать различий между пациентами с ВИЧ и иными пациентами и полностью приравнивать их друг к другу.

Особенности правового статуса ВИЧ-инфицированного определяются двумя моментами:

• во-первых, ВИЧ — это опасная инфекция, наличие которой при несоблюдении мер предосторожности может поставить под угрозу здоровье медперсонала и других пациентов.
• во-вторых, большое значение имеет этическая сторона вопроса. Так сложилось, что данный диагноз ассоциируется с осуждаемым образом жизни и поведения (прием наркотиков, случайные половые связи и т.д.), поэтому распространение информации о наличии такого диагноза может стоить пациенту достойного места работы, крепкой семьи и др.

Особенности правового статуса ВИЧ-инфицированного пациента, установленные законодательно, предопределяют права и обязанности врача, к которому обратился за помощью такой пациент.

Можно ли отказать в медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту

Согласно ст. 17 закона № 38-ФЗ прямо запрещается какое-либо ограничение прав ВИЧ-инфицированных. Медицинские организации обязаны создать условия для реализации всех предусмотренных законом прав граждан с данным диагнозом (ст. 16 закона № 38-ФЗ). Так как пациент с ВИЧ-инфекцией обладает равными с остальными пациентами правами на получение медицинской помощи, ни один врач или медорганизация не имеют права отказать ему в этом только на основании наличия диагноза ВИЧ.

В противном случае подобные действия расцениваются как дискриминационные и квалифицируются как отказ в оказании медицинской помощи. На практике подобные ситуации время от времени всё равно возникают, что можно объяснить отсутствием необходимых юридических знаний и чувством страха за свое здоровье. Чаще всего ВИЧ-положительные пациенты сталкиваются с отказом в стоматологических кабинетах и косметологических клиниках.

Обратите внимание, что отказ в оказании медпомощи недопустим не только в государственных больницах, но и частными медицинскими организациями.

Иногда можно встретить мнение, что медорганизации, оказывающие медицинскую услугу на платной основе, вправе выбирать, с кем заключать договор об оказании медицинских услуг, а с кем — нет, и могут отказать по любым основаниям, указанным в договоре.

Да, действительно, условия и сроки получения платных медицинских услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон регламентируются договором об оказании платных медицинских услуг. Однако договор не может предусматривать такое основание для отказа в оказании услуги, как наличие ВИЧ-инфекции у пациента, так как это не соотносится с закрепленным законодательно правом ВИЧ-пациентов на оказание медицинской помощи.

Кроме того, согласно ст. 426 ГК РФ договор об оказании платных медицинских услуг относится к числу публичных договоров, который должен заключаться с любым обратившимся в медорганизацию лицом. Как указал Конституционный Суд РФ в определении от 06.06.2002 № 115-О, отказ в медпомощи не согласуется с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

Отказ может быть обусловлен лишь отсутствием возможности обеспечить безопасность и качество услуги, наличием медицинских противопоказаний, но не ссылкой на заразность ВИЧ и невозможность обеспечить безопасность медперсонала. В медицинском учреждении врач должен воспринимать каждого пациента как потенциально опасного с точки зрения инфекций и всегда соблюдать противоэпидемический режим. Поэтому вне зависимости от диагнозов врач обязан предпринять все возможные меры по обеспечению своей безопасности при работе с каждым пациентом: использовать средства защиты (маску, очки, халат, перчатки, стерильные инструменты) и дезинфекции.

В то же время врач, заранее зная о диагнозе пациента, может и должен по возможности принять дополнительные меры для своей безопасности, например, использовать одноразовые инструменты, которые сразу же будут утилизированы, воспользоваться более плотными хирургическими перчатками, одноразовым халатом и т.д. Все эти меры не возбраняются.

Нельзя отказать пациенту с ВИЧ и в случае, если он не имеет регистрации по месту жительства или зарегистрирован в другом регионе. Каждый гражданин имеет право на выбор медицинской организации (ст. 21 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 № 323-ФЗ — далее закон № 323-ФЗ). При подаче заявления о выборе медицинской организации предъявляются только оригиналы паспорта (временного удостоверения личности) и полис ОМС. Регистрация же или ее отсутствие не может служить основанием для ограничения прав и свобод граждан, предусмотренных законодательно.

Если пациенту с ВИЧ отказали в приеме и оказании медицинской помощи, он вправе обратиться с жалобой на действия сотрудника к руководителю медицинской организации, а далее, если это не помогло, с жалобой на медучреждение в Роспотребнадзор и Росздравнадзор, прокуратуру, в суд.

Может ли врач настаивать на сдаче анализа на ВИЧ

Не секрет, что пациенты сообщают врачу о своем диагнозе далеко не всегда, хотя это и в их интересах. Однако у врача, принимающего пациента, может возникнуть подозрение на наличие у обратившегося к нему лицу ВИЧ-инфекции. Например, наличие пневмоцистной пневмонии или резистентного к терапии кандидоза у пациента молодого возраста заставляют врача задуматься о ВИЧ-инфекции.

В ряде случаев анализ на ВИЧ-инфекцию рекомендован даже при отсутствии подозрений на него, например, беременным женщинам. Так как наличие диагноза может сильно влиять на ведение пациента и назначаемую терапию, врач имеет полное право рекомендовать больному пройти исследование на ВИЧ-инфекцию. Однако настаивать на этом, навязывать сдачу анализа, а тем более угрожать пациенту он не вправе ни при каких обстоятельствах.

Согласно п. 3 ст. 7 закона № 38-ФЗ медицинское освидетельствование на ВИЧ проводится добровольно, за исключением тех случаев, когда оно является обязательным (например, для доноров, представителей некоторых профессий, иностранцев при въезде в РФ более чем на 3 месяца и др.) На практике врачи часто полагают, что если пациент не отказался от анализа, то это означает автоматическое согласие на его сдачу, однако такой презумпции нет. Пациент или его законный представитель должен выразить свое согласие письменно (ст. 8 закона № 38-ФЗ, приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н).

Обратите внимание, что требование об обследовании на ВИЧ не является законным даже перед госпитализацией или операцией, и решение всегда остается за пациентом. Если он не желает сдавать такой анализ, врач должен зафиксировать его отказ документально, но отказать в госпитализации на этом основании он не может.

Если пациент сам сообщает врачу о наличии у него диагноза ВИЧ-инфекции, в личной беседе или путем заполнения анкеты, то врач обязан соблюсти все морально-этические нормы. Он не вправе унижать пациента, давать оценку его личности, насмехаться над ним, оскорблять или допускать пренебрежительный тон. Позволяя себе подобное поведение, врач грубо нарушает п. 1 ст. 6 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которым пациент имеет право на соблюдение медицинским персоналом моральных и этических норм, принятых в обществе, и уважительное к себе отношение, Кодекс профессиональной этики врача РФ (принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации 05.10.2012), Конституцию РФ.

Статьи 1 и 28 Кодекса профессиональной этики врача РФ устанавливают, что миссия врача состоит в охране здоровья и глубоком уважении личности и достоинства человека. Врачебная деятельность основана на высоких этических, моральных принципах. Врач должен уважать честь и достоинство пациента и при лечении учитывать все особенности его личности, побуждать пациента заботиться о состоянии здоровья, относиться с уважением к его личной жизни и праву на конфиденциальность.

Статья 19 Конституции РФ закрепляет принцип запрета дискриминации, равенства прав и свобод человека независимо от различных обстоятельств, в том числе состояния здоровья, наличия того или иного заболевания. Статья 21 Конституции РФ устанавливает, что достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления.

Меры профилактики ВИЧ-инфекции при оказании медицинской помощи

Учитывая распространенность ВИЧ-инфекции, а также отсутствие у медработника права отказать в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту, любой врач или медсестра должны знать и принимать профилактические меры, чтобы не допустить заражения. Основой профилактики инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи является соблюдение противоэпидемического режима в медицинских организациях в соответствии с санитарно-эпидемиологическим требованиями (п. 640 СанПиН 3.3686-21, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4, начало действия с 01.09.2021, — далее СанПиН). Врач должен исходить из того, что каждый пациент может быть потенциальным источником гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и других).

Для профилактики передачи ВИЧ при оказании медицинской помощи в медицинской организации должны осуществляться следующие мероприятия (п. 642 СанПиН):

• дезинфекция, стерилизация и предстерилизационная очистка медицинских изделий;
• правильный сбор, обеззараживание, временное хранение и транспортирование медицинских отходов, образующихся в медицинской организации;
• оснащение медицинским и санитарно-техническим оборудованием, одноразовым инструментарием, расходными материалами, эндоскопическим оборудованием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты.
• поддержание режима индивидуального применения таких медицинских изделий, как глюкометры, автоматические шприц-ручки, ланцеты, портативные экспресс-анализаторы, либо использование многоразовых медицинских изделий с соблюдением условий безопасной эксплуатации.
• соблюдение медицинским персоналом правил катетеризации, ухода за катетером, инъекций, инфузий, забора капиллярной и венозной крови и других.

К числу мер профилактики можно отнести и эпидемиологическое расследование. Оно проводится в обязательном порядке с целью выявления источника заражения, факторов передачи, установления круга контактных лиц (п. 644 СанПиН).

В случае если у врача или медсестры происходит аварийная ситуация, например, уколы, порезы, попадание крови на слизистые, необходимо предпринять действия по предотвращению инфицирования. В частности, п. 675 СанПиН предписывает поступить следующим образом:

• в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;
• при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обработать 70%-м спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70%-м спиртом;
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость, слизистую оболочку носа и глаз обильно промыть водой (не тереть);
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;
• при наличии риска заражения ВИЧ-инфекцией незамедлительно начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

После контакта рекомендуется обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Все медицинские организации должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. При наступлении аварийной ситуации, повлекшей за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией, сотрудники медицинских организаций должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю (п. 676-678 СанПиН).

Аварийные ситуации должны учитываться в каждой медицинской организации в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций.

Для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции пострадавшие в день обращения должны быть направлены в Центр СПИД (либо к уполномоченному инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства). Срок диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, составляет 1 год.

Особенности сохранения врачебной тайны и ВИЧ-инфекция

Выше мы уже упоминали о том, что ВИЧ-инфекция относится к числу социально-значимых диагнозов. В современном обществе такой диагноз воспринимается крайне нетерпимо: ВИЧ-инфицированных опасаются и не жалуют нигде. Поэтому сохранение врачебной тайны в отношении этого диагноза приобретает особое значение.

Напомним, что врачебную тайну составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении (п. 1 ст. 13 закона № 323-ФЗ). При осуществлении своей деятельности медработник не вправе разглашать эти сведения, в том числе после смерти гражданина за некоторыми исключениями, предусмотренными п. 3, 4 ст. 13, ч. 3 ст. 22, ч. 5 ст. 67 закона № 323-ФЗ.

За разглашение врачебной тайны без согласия пациента (его законного представителя), кроме дисциплинарного взыскания в виде увольнения, медицинский работник может быть привлечен к административной (ст. 13.14, ч. 1 ст. 284. КоАП РФ), уголовной (ст. 137, подп. «а» п. 1 ч. 2 ст. 151 УК РФ) и гражданско-правовой ответственности (возмещение вреда, в том числе морального). Все вышесказанное в полной мере относится и к ВИЧ-инфекции.

В отношении ВИЧ-инфекции законом № 38-ФЗ установлены дополнительные нормы, призванные обеспечить сохранение врачебной тайны. Обследование на ВИЧ является строго конфиденциальным и проводится только медорганизациями, имеющими лицензию. В соответствии с п. 2 ст. 8 закона № 38-ФЗ по желанию пациента добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным. Нельзя сообщать результаты анализа на ВИЧ ни по телефону, ни по электронной почте, а только при личном обращении (п. 610 СанПиН). Не допускается делать какие-либо отметки о диагнозе на обложках медицинских карт. К сожалению, на практике это встречается очень часто.

Если ВИЧ-инфекция выявляется у несовершеннолетнего, то в известность можно поставить только его законного представителя (п. 2 ст. 13 закона № 38-ФЗ).

Действия врача при первичном обнаружении ВИЧ-инфекции

В большинстве случаев ВИЧ-инфекция впервые обнаруживается совершенно случайно во время посещения пациентом какого-либо специалиста при добровольном обследовании на инфекции. Первичная информация о результатах тестирования на ВИЧ-инфекцию направляется в учреждение, проводившее обследование пациента (забор биоматериалов) и уполномоченную специализированную медицинскую организацию по работе с ВИЧ (п. 660 СанПиН).

Врач, направивший пациента на обследование, получив результат, должен лично сообщить ему о выявленном положительном результате анализа. Как мы уже упоминали выше, нельзя отправлять такой результат по электронной почте или смс. Далее нужно разъяснить пациенту необходимость соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, порядок получения им медицинской помощи, его права и обязанности, необходимость лечения, предупредить об уголовной ответственности за создание угрозы заражения, либо за заражение другого лица.

Впервые полученный положительный анализ на ВИЧ-инфекцию еще не означает наличия диагноза. Для подтверждения анализа и постановки диагноза пациента следует направить в Центр по профилактике и борьбе со СПИД или иную уполномоченную медицинскую организацию.

Медицинская организация должна заполнить экстренное извещение об инфекционном заболевании (№ 058/у) и направить его в территориальный орган Роспотребнадзора и в организацию, осуществляющую мониторинг, профилактику и борьбу со СПИД по месту постоянной регистрации пациента.

В случае подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции пациент берется на диспансерное наблюдение, которое осуществляется центром по профилактике и борьбе со СПИД или иной медицинской организацией, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья граждан.

По каждому случаю ВИЧ-инфекции проводится эпидемиологическое расследование. На основании его результатов дается заключение о причинах заболевания, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи ВИЧ-инфекции, обусловивших возникновение заболевания.

Гарантии и льготы для медработников, работающих с ВИЧ-пациентами

Учитывая повышенную опасность работы с ВИЧ-инфицированными пациентами, медицинские работники, осуществляющие их диагностику и лечение, а также, работающие с материалами, содержащими ВИЧ, наделены рядом дополнительных привилегий с точки зрения трудового права. Так, ст. 22 закона № 38-ФЗ предусматривает следующие гарантии и льготы для этих лиц:

1. Сокращенная продолжительность рабочего времени. В соответствии с приложениями 1, 2, 3 к постановлению Правительства РФ «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» от 14.02.2003 № 101, для врачей и медсестер, непосредственно работающих с ВИЧ-инфицированными, она составляет 36 часов в неделю.
2. Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда. Постановлением Правительства РФ от 06.06.2013 № 482 «О продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, предоставляемого отдельным категориям работников» предусматривается дополнительный оплачиваемый отпуск продолжительностью 14 дней для медработников, осуществляющих диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, работающих с материалами, содержащими ВИЧ:
• в специализированных лечебно-профилактических медицинских организациях, в том числе в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, структурных подразделениях (в том числе в кабинетах, отделениях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом) иных лечебно-профилактических медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным;
• в клиниках (клинических отделениях) научных (научно-исследовательских) организаций и образовательных организаций высшего образования, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным;
• в лабораториях (отделах, отделениях, группах), осуществляющих лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции;
• в научных (научно-исследовательских) организациях и их структурных подразделениях, работа в которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, а также в организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих производство иммунобиологических лекарственных препаратов.

3. Надбавка за работу с вредными и (или) опасными условиями труда. Размер надбавки определяется Правительством РФ в отношении медорганизаций, подведомственных федеральным органом исполнительной власти, и Правительством или администрацией субъекта РФ в отношении медорганизаций, подведомственных органам исполнительной власти субъекта РФ. Так, например, Постановлением Правительства РФ от 01.10.1998 № 1141 установлена надбавка за работу в опасных для здоровья условиях труда в размере 20 процентов должностного оклада (тарифной ставки) гражданскому персоналу военно-медицинских и научно-исследовательских учреждений (подразделений) Вооруженных Сил РФ, осуществляющему диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также соответствующим категориям гражданского персонала, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ.

   Такая же надбавка установлена Постановлением Правительства РФ от 03.04.1996 № 391 для работников организаций здравоохранения, финансируемых из федерального бюджета, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, финансируемых из федерального бюджета, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ.

   Иным медикам, работающим с ВИЧ, выплаты за работу во вредных и (или) опасных условиях труда устанавливаются по результатам специальной оценки условий труда (Письмо Минздрава России от 30.06.2017 № 16-3/2061554 «Об оплате труда медицинских работников, осуществляющих диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лиц, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека»).

   В соответствии со ст. 147 Трудового кодекса РФ выплаты устанавливаются при наличии оснований для их выплаты в размере не менее 4% оклада (должностного оклада).

   Конкретные размеры повышения оплаты труда устанавливаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников в установленном законом порядке, для принятия локальных нормативных актов, либо коллективным договором, трудовым договором.

4. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

***

Итак, по итогам сказанного выше, сформулируем несколько основных правил для врача, оказывающего помощь пациенту с ВИЧ-инфекцией:

1. Нельзя отказать в оказании медицинской помощи пациенту только на том основании, что у него есть ВИЧ-инфекция. Такие пациенты имеют право на получение медицинской помощи на общих основаниях наравне с другими пациентами. Это касается как государственных, так и частных медучреждений.
2. Нельзя принуждать пациента сдать анализ на ВИЧ-инфекцию даже, если у врача имеются серьезные основания предполагать ее наличие. Можно лишь рекомендовать сдать анализы и пройти терапию.
3. Нельзя разглашать информацию о наличии диагноза ВИЧ-инфекции у пациента без его согласия. Такая информация составляет врачебную тайну.
4. Нельзя нарушать медицинскую этику при общении с ВИЧ-инфицированным пациентом – оскорблять его, вести беседу в пренебрежительном тоне.
5. Врач обязан соблюдать меры профилактики при любых медицинских манипуляциях исходя из того, что любой пациент может быть источником инфицирования. Врач может принять дополнительные профилактические меры, если ему достоверно известно о наличии ВИЧ-инфекции у пациента.
6. При первичном обнаружении ВИЧ-инфекции врач обязан сообщить пациенту об этом, рассказать ему о порядке получения медицинской помощи, о его правах и обязанностях, об ответственности за намеренное заражение других лиц, а также направить его в специализированный центр по борьбе со СПИД. Необходимо составить экстренное извещение об обнаружении ВИЧ-инфекции и направить его в Роспотребнадзор и специализированный центр.
7. Медицинские работники, непосредственно оказывающие помощь пациентам с ВИЧ, имеют право на дополнительные гарантии и льготы: дополнительный ежегодный оплачиваемый отпуск, надбавка за работу во вредных и опасных условиях труда, сокращенную продолжительность рабочего времени и обязательное социальное страхование.