Основания и порядок разглашения сведений, составляющих врачебную тайну

По общему правилу, в соответствии со статьей 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» сведения, составляющие врачебную тайну не подлежат разглашению, за исключением случаев, когда есть письменное согласие лица или его законного представителя на разглашение конфиденциальной информации третьим лицам.

Значимость института врачебной тайны является бесспорной, тем не менее, права личности могут быть ограничены. Возможность ограничения прав и свобод граждан закреплена в статье 55 Конституции Российской Федерации, где указано, что «права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом…». Таким образом, перечень случаев, когда разглашение врачебной тайны допустимо, является закрытым и не подлежит расширительному толкованию. Такими случаями являются:

1. Предоставление сведений составляющих врачебную тайну в целях обследования и лечения лиц, которые не способны самостоятельно выразить свою волю

В указанном случае понимается такое состояние пациента, когда медицинское вмешательство необходимо проводить по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека. Или же при отсутствии законных представителей лица, если пациент страдает заболеванием, представляющим опасность для окружающих. Понятие «заболевания, представляющего опасность ля окружающих» нами будет подробно рассмотрено в следующем пункте.

К сожалению, в действующем законодательстве не раскрывается понятие «экстренные показания», однако в Приказе Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» содержится перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, а именно:

• Отсутствие сознания;
• Остановка дыхания и кровообращения;
• Наружные кровотечения;
• Инородных тела верхних дыхательных путей;
• Травмы различных областей тела;
• Ожоги, воздействие высоких температур, теплового излучения;
• Отморожение и другие эффекты воздействий низких температур;
• Отравления.

Таким образом, можно предположить, что наличие одного из вышеуказанных состояний и не способность лица выразить свою волю на медицинское вмешательство является основанием для правомерного разглашения сведений, составляющих врачебную тайну при необходимости.

2. В случае возникновения угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений

В постановлении Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 указан перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Данный перечень является закрытым и не подлежит расширительному толкованию, следовательно, при наличии одного из указанных в нем заболеваний, допустимо разглашение сведений о диагнозе пациента с целью предотвращения массового распространения инфекционных заболеваний.

В перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих включены следующие болезни:

• ВИЧ;
• Вирусные геморрагические лихорадки и вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими;
• Гельминтозы;
• Гепатит В;
• Гепатит С;
• Дифтерия;
• Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем;
• Лепра;
• Малярия;
• Педикулез, акариаз и другие инфестации;
• Сап и мелиоидоз;
• Сибирская язва;
• Туберкулез;
• Холера;
• Чума;
• Коронавирусная инфекция.

Кроме того, необходимо отметить, что в соответствии со статьей 43 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических организациях. А лиц, страдающих туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, включают в соответствующий Федеральный регистр, в котором указывается ФИО пациента, место его жительства, паспортные данные, диагноз заболевания и иные необходимые сведения. Данные мероприятия связаны с тем, что указанные выше инфекционные заболевания, характеризуются тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, а также быстрым распространением среди населения.

Как мы уже сказали выше, кроме закрытого перечня инфекционных заболеваний, при возникновении массовых отравлений и поражений также допустимо разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

В соответствии со статьей 1 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. под массовыми неинфекционными заболеваниями, то есть отравлениями, понимают заболевания человека, вызванные воздействием физических и/или химических, и/или социальных факторов среды обитания. То есть, в данном случае происходит массовая интоксикация организма у группы людей, в результате воздействия токсичных веществ путем попадания на кожу и слизистые поверхности, абсорбции через дыхательные пути, употребления с водой или пищей. Массовым признается заболевание, если количество лиц, обратившихся за медицинской помощью, превышает количество пациентов, которое по нормам или сложившейся практике принимает врач в течении одного рабочего дня.

3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством

В соответствии с пунктом 4 статьи 13 Федерального закона № 3-ФЗ от 07.02.2011 г. «О полиции» в связи с расследуемыми уголовными или находящимися в производстве административными делами полиция вправе запрашивать по мотивированному запросу от медицинских организаций сведения:

• о лицах, поступивших с телесными повреждениями или ранениями насильственного характера или полученные в результате ДТП;
• о лицах, имеющих противопоказания к управлению транспортными средствами;
• о лицах, больных наркоманией на которых судьей возложена обязанность пройти диагностику, профилактическое лечение или социальную реабилитацию в связи с употреблением наркотических средств или психотропных веществ без соответствующего врачебного назначения.

Также полиция вправе запрашивать данные патологоанатомического или судебно-медицинского исследования умерших лиц, если имеются основания полагать, что смерть наступила в результате противоправных деяний или в случае, если лицо скончалось дома.

Выемка медицинской документации осуществляется на основании судебного решения в соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2017 г. № 19 № О практике рассмотрения судами ходатайств о производстве следственных действий, связанных с ограничением конституционных прав граждан».

Тем не менее, следует учитывать, что при отсутствии согласия лица или его законного представителя сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть предоставлены медицинской организацией по запросу дознавателя или следователя в связи с проведением проверки по сообщению о факте преступления, в порядке, предусмотренном статьей 144 УПК РФ.

4. При оказании медицинской помощи лицам, не достигшим 15-летнего возраста, а также лицам больным наркоманией, не достигшим возраста 16-ти лет, с целью информирования их родителей или законных представителей

В данном случае сообщение родителям или законным представителям несовершеннолетнего лица сведений о состоянии его здоровья является необходимой мерой, в связи с тем, что они обязаны заботиться о здоровье своих детей в соответствии со статьей 63 Семейного кодекса РФ.

Хотелось бы отметить, что в современных реалиях необходима корректировка данной нормы, так как лица, достигшие возраста 15 лет, но не достигшие совершеннолетия, то есть 18 лет, имеют право на получение информации о состоянии своего здоровья лично. В данном случае, родители или законные представители без согласия их ребенка не могут получить доступ к врачебной тайне, а в данном возрасте подростки склоны скрывать информацию от своих родителей. В тоже время, с родителей не снимается ответственность за состояние здоровья их детей, что входит в противоречие с действующим законодательством.

Группой парламентариев инициировано внесение поправок в ч. 2 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законопроектом № 835025-7 в части распространение права родителей на получение информации о здоровье их несовершеннолетних детей до достижения ими возраста 18-ти лет, который в данный момент находится на рассмотрении в Комитете Государственной Думы по охране здоровья. Принятие указанных поправок, на наш взгляд, смогло бы устранить существующий пробел в действующем законодательстве и существенным образом повлиять на состояние здоровья несовершеннолетних в связи с тем, что лечение заболеваний, а не сокрытие их от взрослых по различным причинам, является приоритетной задачей в части сохранения здоровья будущего поколения.

5. В случае наличия обстоятельств, которые позволяют полагать, что вред здоровью был причинен в результате противоправных деяний

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. № 565н « Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий» медицинские организации передают в территориальные органы МВД России по месту нахождения медицинской организации о поступлении или обращении пациентов при наличии у них следующих признаков причинения вреда здоровью:

• Огнестрельного ранения;
• Ранений и травм, полученных при взрывах или иных происшествиях, разрешение заявлений которых отнесено к компетенции ОВД;
• Колотых, резаных, колото-резанных, рваных ран;
• Переломы костей, гематомы, ушибы мягких тканей;
• Гематомы внутренних органов, ушибы или сотрясение головного мозга;
• Повреждения, связанные с воздействием высоких или низких температур, высокого или низкого барометрического давления;
• Механическая асфиксия;
• Поражение электрическим током;
• Состояния, вызванные воздействием токсичных, ядовитых или психотропных веществ;
• Признаки изнасилования или насильственных действий сексуального характера;
• Признаки проведения вмешательств с целью аборта вне медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию;
• Истощении;
• А также любые иные признаки, дающие основание полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий третьих лиц.

6. При проведении военно-врачебной экспертизы

В связи с тем, что в соответствии со статьей 61 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» военно-врачебная экспертиза производится в целях определения годности к военной службе, установления причин увечий и заболеваний военнослужащих разглашение сведений составляющих врачебную тайну является необходимым для определения состояния здоровья лица и принятия решения о призыве на военную службу, поступлении в военные образовательные организации среднего или высшего образования, призыве на военные сборы и прочее.

На основании Постановления Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» по окончании проведения военно-врачебной экспертизы медики предоставляют заключение (врачебно-военный исход) в котором указываются результаты обследования и лечения и дают основание для вынесения заключения о категории годности гражданина к военной службе. С указанным документом знакомятся в военных комиссариатах, где выносится заключение о месте службы, роде войск (месте альтернативной гражданской службы) или освобождении от военной службы.

7. В случае расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, либо несчастного случая с обучающимся во время его нахождения в организации, осуществляющей образовательную деятельность, а также в случае несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией

Раскрытие врачебной тайны о состоянии здоровья лица при указанных выше несчастных случаях является необходимой мерой для всестороннего и полного расследования причиненного вреда здоровью.

В Приказе Минздравсоцразвития РФ №275 от 15.04.2005 г. «О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» содержится учетная форма № 315-у «Медицинское заключение о характере и полученных повреждений здоровья в результате несчастного случае на производстве и степени их тяжести». В соответствии со статьей 229.2 Трудового Кодекса РФ медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждений, причиненных здоровью работника или причине его смерти, является обязательным составляющим при расследовании каждого несчастного случая.

8. В случае обмена информацией между медицинскими учреждениями с учётом соблюдения требований законодательства о персональных данных

Обмен информацией между медицинскими учреждениями может проводится с различными целями, но в основном он осуществляется для обеспечения:

• Информационного взаимодействия между организациями в рамках оказания медицинской помощи, включая направление пациентов в иные медицинские организации при наличии соответствующих показаний;
• Информационного взаимодействия с централизованными региональными и федеральными информационными ресурсами в части обмена информацией, непосредственно связанной с лечебно-диагностическим процессом.

В целях единообразного функционирования информационных систем были подготовлены и выпущены «Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций» утвержденные Минздравом РФ от 01.02.2016 г.

Обмен информацией между медицинскими учреждениями осуществляется всегда с неукоснительным соблюдением норм действующего законодательства о защите персональных данных с целью недопущения распространения сведений, составляющих врачебную тайну.

9. При осуществлении учета и контроля в системе социального страхования

В связи с тем, что в соответствии с действующим законодательством выплаты застрахованным лицам при наступлении страхового случая производятся из бюджета фонда социального страхования, то последний, в свою очередь, имеет право на учет и контроль за расходованием бюджетных средств.

Следует обратить внимание, на то, что основными статьями расходов в системе социального страхования являются: выплаты пособий по листкам временной нетрудоспособности, санаторно-курортное лечение, выплаты в связи с наступлением инвалидности и иные страховые случаи, касающиеся временной или стойкой утраты трудоспособности лица. Закономерно предполагать, что контроль за выдачей больничных листков и правомерностью установления инвалидности является целесообразным, так как на выплаты расходуются бюджетные средства. При проведении такого рода проверок в подавляющем большинстве случаев для анализа экспертам требуется медицинская карта больного. Предоставление в данном случае необходимой документации, содержащей врачебную тайну, является необходимым для осуществления контроля за действиями медицинских работников, влекущими правовые последствия в виде наступления страхового случая и назначения указанных выплат.

10. При осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии со статьей 87 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» осуществляется в формах государственного, ведомственного и внутреннего контроля. Контроль за медицинской деятельностью является необходимым условием нормального функционирования системы здравоохранения в связи с тем, что благодаря ему удается пресечь и/или выявить правонарушения при осуществлении медицинской деятельности.

Доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну, при осуществлении контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности необходим при проведении проверок соблюдения медицинскими организациями порядков и стандартов оказания медицинской помощи, соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, осмотров, освидетельствований, диспансеризаций.

Так, например, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 3810н от 07.06.2019г. «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, соблюдение требований по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Во исполнение указанных целей все медицинские организации вне зависимости от формы собственности должны проводить:

• Оценку качества и безопасности медицинской деятельности, а также сбор статистических данных, которые отражают качество и безопасность медицинской деятельности;
• Учет побочных действий от лекарственных препаратов, использований медицинских изделий;
• Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности, в частности обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда здоровью или повлекших причинение вреда здоровью гражданам или медицинским работникам.

Следовательно, во исполнение указанных целей возникает необходимость в доступе к сведениям, составляющим врачебную тайну, без анализа которых не представляется возможным осуществления в полном объеме контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Обобщая рассмотренные нами случаи разглашения врачебной тайны без согласия лица, можно сказать, что все они являются оправданными и необходимыми. В некоторых случаях они направлены непосредственно на защиту жизни и здоровья самого пациента, в других случаях на защиту окружающих лиц. Принимая во внимание, что данный перечень является закрытым и не подлежит расширительному толкованию, недопустимо говорить о возможных незаконны ограничениях прав и свобод лица, в связи с разглашением сведений, составляющих врачебную тайну.