Что обязан и что не обязан делать врач скорой на выезде: скорая — не такси, врач — не грузчик.
Уважаемые зрители. В последние годы работа врача скорой, и так нелегкая, значительно осложнилась из-за постоянного недовольства пациентов. И всё более возрастающих требований к врачу. Конечно, такое явление характерно для отечественной медицины в целом. Однако в сфере скорой помощи оно проявляется наиболее ярко. Скандалы, связанные с реальными или вымышленными нарушениями при оказании скорой медицинской помощи, стали любимой темой для СМИ. Новости о конфликтах между врачами и пациентами мелькают в прессе почти ежедневно и готовы даже готовы составить конкуренцию другой «жареной» теме журналистов — «коронавирусу». О нем мы, кстати, тоже поговорим, но в не в этот раз.
Таким образом вместо того, чтобы заниматься своим прямым делом — спасать жизни, врачи и фельдшеры скорой помощи вынуждены писать объяснительные и пытаться кому-то что-то доказать.
Для того, чтобы разобраться в этой проблеме, необходимо понять, что должен и что не обязан делать врач или фельдшер скорой медицинской помощи.
К сожалению, большинство пациентов не любит читать скучные законы и не представляют для чего создана скорая помощь. Они путают оказание скорой медицинской помощи с «бесплатными медицинскими консультациями с выездом на дом». Или даже воспринимают службу скорой помощи как бесплатную замену такси.
А между тем, уже в Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан» в статье 36 можно прочитать «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства». Ключевое слово здесь — «требующих срочного медицинского вмешательства». Поэтому бронхит или ОРЗ — это не повод вызывать скорую медицинскую помощь, и температура 38 — не повод вызывать скорую медицинскую помощь. И даже перелом пальца — не повод вызывать скорую медицинскую помощь. Это прямо написано в Законе. Пациенты с такими проблемами могут достичь приемного покоя и своим ходом. Или — на такси. Еще раз повторюсь — скорая помощь предназначена только для ситуаций, угрожающих жизни человека.
И если скорая медицинская помощь и приезжает на вызовы с поводами наподобие «температура 38», «странно заурчало в животе» и «внезапно зачесалась спина» (кстати, это не преувеличение, а реальные поводы к вызову), то только из желания некоторых чиновников от медицины заработать дешевую популярность. В этом не было бы ничего плохого, если бы бригад скорой хватало. Но на скорой помощи наблюдается резкий кадровый голод. К этому мы еще вернемся. И пока врач «чешет спину», вызвавшему его пациенту, рядом другой человек может умереть из-за инфаркта.
Очень часто пациенты, вызывающие скорую медицинскую помощь, не догадываются о различии между экстренной и неотложной помощью. Экстренная медицинская помощь предназначена для оказания помощи при заболеваниях и состояниях, непосредственно угрожающих жизни человека — например, серьезном кровотечении, уже упомянутом инфаркте, отеке легких, шоке любой этиологии и т. д.
Неотложная же помощь, оказывается при внезапных острых заболеваниях или обострении хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, но без явных признаков угрозы жизни. Хотя, возможно, и несущих потенциальную угрозу жизни в будущем. Примером такого заболевания может пневмония — без явлений дыхательной недостаточности и без признаков инфекционно-токсического шока. Да, действительно в будущем состояние пациента может ухудшиться, и угроза жизни может появится. То есть счет идет на сутки, в худшем случае на часы, но не минуты.
Время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут. По неотложной медицинской помощи такого ограничения нет и в некоторых случаях время ожидания пациентом оказания скорой помощи в неотложной форме может занять и несколько часов — в этом нет нарушения законодательства.
Следует отметить, что согласно пункту 12 Порядка оказания скорой медицинской помощи в случае поступления вызова скорой помощи в неотложной форме, ближайшая свободная бригада отправляется на вызов только при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.
Таким образом, действительно возможны ситуации, когда случилось массовое ДТП и ближайшие бригады скорой помощи заняты эвакуацией пострадавших с жизнеугрожающими травмами. В таком случае пациентам, которые вызвали скорую с поводом «боли в животе» придется подождать несколько часов. Вполне вероятно, что среди этих «болей в животе» встретится и аппендицит. И тогда, действительно, пациент с аппендицитом будет вынужден прождать скорую несколько часов. Чем не повод для сенсации? Однако на самом деле — это не нарушение закона, а, наоборот, — его неукоснительное соблюдение. Так как угроза жизни пациента после ДТП с переломом основания черепа или с клапанным пневмотораксом гораздо больше, чем угроза жизни при аппендиците.
К сожалению, с разграничением неотложной и экстренной скорой помощи дела в теории обстоят гораздо лучше, чем на практике. Я знаю случаи, когда вызов с поводом «порезал ногу кухонным ножом» на месте оказывался повреждением бедренной артерии. И наоборот, «железнодорожная травма» оказывалась ушибом не вполне трезвого рабочего на укладке рельс. Конечно, формально за сортировку вызовов отвечает диспетчер. Однако, нередки случаи, когда именно врачей скорой помощи делают виноватыми за то, якобы нарушенные нормативы доезда при экстренной помощи. Несмотря на то, что на самом деле по информации, полученной от диспетчера, этот вызов не тянул не то, что на «экстренный», но даже и на неотложный. Я уверен, что наше законодательство нуждается в дополнении нормами, снимающих ответственность с бригад скорой помощи за нарушения, связанные с тем, что они получили исходно неверную информацию о поводе вызова.
Не стоит забывать и о том, что, даже приехав на место вызова вовремя, бригада скорой помощи может столкнуться с затруднениями в получении доступа к пациенту. Например, дверь закрыта на кодовый замок. Или место вызова — частный дом, а во дворе бегает большая не привязанная агрессивная собака. Возможны и другие ситуации: вызов «человеку в автомобиле плохо». По прибытии бригады на место — стоит закрытый автомобиль, через стекло не понять — потерял человек сознание или просто спит. Что делать — разбивать стекло? Если врач это сделает, а владелец просто спит после обильных возлияний — на будет подан иск о возмещении вреда имуществу. Это в лучшем случае. Так как в худшем будет заявление в полицию о попытке ограбления. Если не вмешиваться, развернуться и уехать — то опять же грозит уголовная ответственность за неоказание медицинской помощи.
Руководство нередко возлагает именно на бригаду скорой помощи ответственность за невозможность добраться к пациенту. Однако такие требования противозаконны. Если мы откроем пункт 4 Порядка оказания скорой медицинской помощи, то прочитаем, что скорая медицинская помощь по месту вызова бригады скорой. Подчеркиваю — «по месту вызова», а не «по месту нахождения пациента». Это две большие разницы. Следовательно, работник скорой не обязан самостоятельно устранять физические препятствия, мешающие добраться до больного (например, врач не обязан подбирать код к замку и, тем более, вскрывать закрытую дверь, не обязан добираться к больному через очаг пожара, пытаться пробежать мимо агрессивной собаки и т.д.).
Бывает и так, что пациента по месту вообще не оказывается. Это касается, как правило, вызовов в общественные места. Особенно грешат этим добросердечные старушки. Приходит вызов — «человек на улице без сознания». Затем вызвавший скорую удаляется, не дождавшись приезда бригады. Но, конечно, преисполненный сознания того, что сделал доброе дело. В это время не вполне трезвый гражданин просыпается и переходит или переползает в другое место. Прибывшая скорая никого не находит. Повторюсь — согласно законодательству, скорая помощь оказывается «по месту вызова». То есть, при отсутствии предполагаемого пострадавшего на месте, врачи ни в коем случае не обязаны разыскивать его. Доводы собравшейся толпы (а она почти всегда собирается) о том, что «Доктор, поищите — больной только что здесь лежал без сознания, а потом куда-то делся» можно смело игнорировать.
Ну, предположим врач скрой все же добрался до пациента. И от него тут же требуют надеть бахилы. Ох уж эти пресловутые бахилы! Несмотря на то, что некоторые региональные власти (в том числе — Москвы) поторопились ввести акты, предписывающие сотрудникам бригад скорой помощи одевать на выезде бахилы, процедура принятия и согласования этих приказов продолжает вызывать сомнения — и это тема для отдельной беседы. Что же касается федерального уровня — то на нем не существует ни одного законодательного акта, обязывающего врача носить бахилы. Общероссийское законодательство не содержит требований к состоянию обуви врача при оказании медицинской помощи вне медицинской организации. Да и странно было бы ожидать другого — представим себе, что на врач скорой прибывает к моменту остановки сердца. И тут вместо того, чтобы немедленно начать реанимационные мероприятия, он начинает неторопливо и обстоятельно одевать бахилы…. После приказов об обязательном использовании бахил на выезде, создается впечатление, что в некоторых региональных Минздравах подобную ситуацию считают вполне нормальной и допустимой.
Однако сотрудники скорой могут припомнить и противоположные случаи — когда на вызове, осмотрев пациента, врач обнаруживает, отсутствие каких либо-серьезных патологий. Например, есть незначительное повышение давление, но никак не гипертонический криз. А расспрос помогает выяснить, что скорая была вызвана «чтобы лишний раз в аптеку за таблетками от давления не ходить». Нередко скорую вызывают одинокие старики, которым просто не с кем поговорить.
Должен ли в этом случае врач ставить «укольчик от давления», о котором просит пациент или пациентка? Многие идут на поводу, чтобы лишний раз не получать жалобы. Однако это неправильно. Согласно профессиональному стандарту врача скорой помощи, включающему описание его трудовых функций, врач обязан назначать лекарственные препараты и применять медицинские изделия у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации. Если пациент не требует скорой помощи, врач не имеет права назначения лекарственных препаратов. В том же случае, если врач видит некоторые проблемы со здоровьем, но не требующие скорой помощи — он может порекомендовать пациенту обратиться в поликлинику.
Отмечу также, что врач или фельдшер скорой не имеют права консультировать пациентов по медицинским или другим вопросам, не имеющим отношения к оказанию им скорой медицинской помощи. Например, советовать хорошие таблетки от кашля, рекомендовать диету для похудения и тому подобное. Да, конечно, врач должен быть доброжелателен с пациентом. Однако это не означает проведения психотерапевтических сеансов или же консультаций по сферам медицины, в которых врач не специализируется. Если пациент неправильно поймет такие советы и в результате его состояние ухудшится — виноватым окажется именно врач, давший совет.
Иногда пациент или его родственники достаточно агрессивно требуют отвезти пациента в больницу. Как я уже говорил, скорая — не такси. Уже упомянутый нами Профессиональный стандарт предоставляет врачу скорой помощи полномочия по «определению показаний к медицинской эвакуации пациента в профильную медицинскую организацию». Таким образом, врач имеет полное право не найти показаний к медицинской эвакуации. Тем более, исчерпывающий перечень таких показаний содержится в пятом пункте Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи. Это пациенты с угрожающими жизни состояниями, женщины в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденные, а также лица, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Есть еще дополнительные показания для эвакуации, касающиеся пациентов психиатрических бригад скорой, но о них нужно говорить отдельно. И мы обязательно это сделаем — в отдельной беседе.
Еще одни камень преткновения в работе врача скорой помощи — это формулировка предварительного диагноза. На этой почве возникает множество споров между врачами приемных отделений и врачами скорой. И да, в некоторых случаях врачей приемных отделений можно понять — за диагнозами вроде «лихорадка неопределенного генеза» или «острый коронарный синдром» может встречаться всё, что угодно. Но с другой стороны, необходимо понимать ограниченность возможностей врача скорой помощи в проведении диагностики. Ведь диагностический поиск приходится вести вне медицинской организации, с минимальным количеством инструментов и в условиях крайне ограниченного времени. Так что же говорит по этому поводу закон? Правомерен ли «синдромальный диагноз»? Согласно практическому инструктивно-методическому пособию по статистике здравоохранения, утвержденному Приказом Росстата от 22.11.2010 № 409, при лечебно-диагностической работе врач в ходе контакта не всегда может установить клинический, так называемый заключительный, диагноз. В таком случае он имеет право зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение. Впрочем, есть важное уточнение. Любой диагноз, как обычный, так и синдромальный, должен соответствовать Международной классификации болезней. В настоящее время это МКБ-10, но в скором времени, с 1 января 2022 года её сменит 11 редакция.
Итак, как же выставляется предварительный синдромальный диагноз? Приведу пример. Врач скорой помощи при вызове на повод «лежит на улице без сознания» обнаруживает пациента в коме. Исключив на месте наиболее типичные причины для возникновения комы (сахар в норме, отсутствие специфических запахов, отсутствие признаков травмы, отсутствие менингеальных знаков и т. д.), он имеет полное право выставить диагноз согласно МКБ — R40.2 Кома неуточненная.
Итак, врач определился с диагнозом и принял решение о госпитализации пациента. Однако даже после этого возможны определенные конфликтные ситуации, связанные с неправильным пониманием родственниками пациента обязанностей врача скорой помощи.
К сожалению, норма, предписывающая врача скорой помощи «обеспечить транспортировку пациента при выполнении медицинской эвакуации», нередко рассматривается необычайно широко. Многие родственники пациентов искренне уверенны, что перенос пациента из квартиры в автомобиль скорой помощи тоже входит в понятие эвакуации и, следовательно, заниматься транспортировкой пациента на носилках обязан врач. К моему глубочайшему сожалению, это заблуждение разделяют многие руководители скорой помощи, которые заставляют медицинских работников из бригады заниматься переносом пациента на носилках.
Однако все они забывают о том, что в реальности выездные бригады скорой медицинской помощи нередко вынуждены работать в составе одного медицинского работника. Я категорически не согласен с тем, что врач (а врачом может быть и хрупкая девушка, и пожилой мужчина) должен будет самостоятельно выполнять тяжелую физическую работу по перемещению пациента в автомобиль скорой медицинской помощи. При этом пациент может весить и 100, и 120 килограмм.
И мое мнение находит свое прямое подтверждение в нормах закона. Даже если приравнять транспортировку пациента к погрузочно-разгрузочным работам (что само по себе абсурдно в отношении профессиональных обязанностей врача, имеющего высшее медицинское образование), возложение таких обязанностей на врача противоречит трудовому законодательству.
Ведь согласно Письму Минтруда России от 22.06.2016 № 15-2/ООГ-2247 «О работах, связанных с подъемом и перемещением тяжестей», действующим российским законодательством установлены следующие нормы по подъему и перемещению тяжестей: постоянно в течение рабочей смены — мужчинами — до 15 кг; женщинами — до 7 кг. А при чередовании с другой работой (до 2 раз в час) — мужчинами — до 30 кг; женщинами — до 10 кг;
Конечно же вес взрослого пациента превышает указанную норму. Врач или фельдшер скорой помощи — это квалифицированный специалист с медицинским образованием, а не грузчик. Но тот вес, который пытаются заставить переносить врача скорой…он несколько раз превышает допустимые нормы даже для профессиональных грузчиков. Поэтому перенести пациента до автомобиля скорой — это обязанность его родственников. Если родственники не могут сами, например в силу преклонного возраста, то можно попросить помочь соседей. Но врач скорой, согласно законам, этого делать не обязан. Хотя, конечно же, он может и должен помочь с организацией такой переноски — подсказать как уложить больного на носилки, объяснить как эти носилки нести, сопроводить больного во время его переноса на носилках.
Таким образом, нам необходимо констатировать, работа врача скорой помощи имеет свои особенности. Причем особенности, закрепленные в законодательстве. Скорая помощь — это разновидность медицинской помощи, а не персональные услуги. Поэтому выражение «клиент всегда прав», которым так любят бравировать пациенты — по отношению к медицинскому работнику неприменимо. Его задачи, права и обязанности четко выписаны в законодательстве. И, если их кратко резюмировать, то их можно описать тремя словами «оказывать медицинскую помощь». При этом врач обязан руководствоваться не «ценными указаниями» пациента, а законодательством. Я советую врачам очень хорошо изучить это законодательство. Некоторые из руководителей, чтобы не портить отчетность и не затевать скандал с пациентом, предпочитает свалить вину на врача, на самом деле действовавшего строго в соответствии с законом. Уважаемые врачи и другие медицинские работники! Если вы точно будете знать, что говорит закон о ваших правах и обязанностях, вам станет гораздо легче решать конфликтные ситуации — как с пациентом, так и руководством. Если ситуация действительная сложная — не бойтесь обращаться к юристу. К медицинскому юристу, конечно. Можно и к нам. Ведь медицинское право — одно из основных направлений деятельности юридической компании «Б&О Барристерс». И, конечно же, смотрите цикл наших роликов на нашем youtube-канале. Оставайтесь в нами. До встречи!
