Особенности проведения судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам за оказание небезопасных услуг (ст. 238 УК РФ) в отношении медицинских работников

Любой практикующий юрист подтвердит — в судебном процессе, что в уголовном, что в гражданском, важно не то, что ты знаешь, а то, что сумеешь доказать. Поэтому производство судебно-медицинских экспертиз по категории дел, связанных с оказанием небезопасных медицинских услуг, играет главенствующую роль для установления всех обстоятельств дела.

1. Цели и задачи проведения судебно-медицинских экспертиз в случае уголовных дел, связанных с «врачебными ошибками».

Согласно ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить:

1. причины смерти;
2. характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Рост числа уголовных дел по данной категории дел прежде всего связан с тем, что правоприменители, в чью компетенцию входит принятие законного решения, не обладают необходимыми познаниями в области медицины и не способны самостоятельно оценить действия медицинских работников, приведшие к наступлению неблагоприятных последствий. Поэтому при производстве экспертизы по уголовным делам судебно-медицинские экспертные комиссии должны устанавливать медицинские признаки условий наступления ответственности медицинских работников. К этим условиям относятся:

• факт причинения вреда здоровью пациента;
• неправомерность действий медицинского работника (т. е. несоблюдение должностных инструкций, порядков оказания и стандартов медицинской помощи, общепринятых в медицине обычаев оказания медицинской помощи);
• наличие прямой причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими неблагоприятными последствиями.

Только при наличии этих условий правоприменители могут установить вину медицинского работника и определить меру его ответственности.

Судебно-медицинские экспертные комиссии при установлении признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи проводят ретроспективный анализ имеющихся в их распоряжении меддокументов, материалов уголовного дела, в которых отражен процесс оказания медпомощи, тем самым воссоздавая этот процесс. Без такой реконструкции невозможно достоверно и объективно дать экспертную оценку тем действиям медицинских работников, которые привели к развитию неблагоприятных последствий лечения, поскольку само по себе ненадлежащее оказание медицинской помощи может быть обусловлено обстоятельствами как субъективного, так и объективного порядка.

К субъективным обстоятельствам оказания небезопасной медицинской помощи относится несвоевременное оказание медицинской помощи; недостаточное оказание медицинской помощи; неправильное оказание медицинской помощи. Объективными обстоятельствами возникновения неблагоприятных последствий могут быть:

• недостаточность медицинских познаний (неполноту сведений медицинской науки) в вопросах диагностики и лечения некоторых заболеваний;
• несовершенство отдельных инструментальных методов диагностики и лечения;
• атипичность, редкость или злокачественность процесса;
• несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;
• недостаточность условий для оказания надлежащей медицинской помощи в условиях конкретной медорганизации (например, уровня оснащенности диагностическим и лечебным оборудованием);
• ненадлежащие действия самого пациента (позднее обращение, отказ от госпитализации, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);
• особенности психофизиологического состояния медицинского работника.

Одним из важнейших этапов производства судебно-медицинской экспертизы вне зависимости от ее профиля является установление характера и обусловленности причинно-следственных связей между воздействием на человека (оказанием медицинской помощи) и развитием тех или иных неблагоприятных последствий для его здоровья. Не составляют исключение и экспертизы, связанные с развитием неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Ведь только при наличии прямой причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими неблагоприятными последствиями и может наступать уголовная ответственность медработника.

Помимо этого, судебно-медицинским экспертам необходимо установить обусловленность влияния внешнего воздействия, в данном случае медицинских манипуляций, на формирование неблагоприятных последствий для пациента. В этом случае принято устанавливать прямую и косвенную (непрямую, опосредованную) причинно-следственную связь. Однако, как уже говорилось, обязательным и необходимым условием для наступления уголовной ответственности врача является установление только прямой причинно-следственной связи. Выявление признаков косвенного (опосредованного) характера связи может служить поводом лишь для наступления гражданско-правовой ответственности. О прямой причинно-следственной связи можно говорить тогда, когда причина (неправомерность действий медицинского работника) повлекла за собой развитие неблагоприятных для здоровья больного последствий независимо от наличия (или отсутствия) иных условий.

Для более наглядного представления изложенного приведем следующий пример. В последнее время очень распространено такое явление, как использование и назначение лекарственных средств офф-лейбл, т.е. не по их прямому назначению. Лекарство, которое предназначено, например, для лечения сахарного диабета, начинает использоваться для лечения при похудении, а таблетки, которые назначаются при онкологических заболеваниях, применяются в офтальмологии. Часто это приводит к причинению тяжкого вреда здоровью. В одном из российских офтальмологических центров для лечения использовали авастин (препарат, используемый для лечения онкологических заболеваний) в виде инъекции в полость стекловидного тела. Последствия такого применения – утрата зрения у пациентов при лечении макулярной дегенерации.

В данном случае нельзя говорить о врачебной ошибке, поскольку врач умышлено назначает лекарственные препараты для лечения других заболеваний, то есть не по инструкции, в отсутствие прямых показаний, которые установлены для того либо иного препарата.

В приведенном примере наглядно продемонстрирован дефект медицинских услуг, вызванный нарушением требований безопасности (использование лекарства не по назначению). Имеются все признаки субъективных обстоятельств возникновения неблагоприятных последствий (неправильное оказание медицинской помощи). Между действиями врача и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь, что дает основание для привлечения медработника к уголовной ответственности.

Обратимся к анализу другой ситуации. Так, в феврале 2017 г. был вынесен обвинительный приговор в отношении медицинских работников родильного дома № 1 города Омска. Врачи привлечены к уголовной ответственности по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности смерть человека. При поступлении женщины в роддом была необходимость стимулирования родовой деятельности медикаментозно, что и было выполнено, но результат не наступил, в связи с этим возникли основания для проведения операции «кесарево сечение», однако операция не была выполнена своевременно, что повлекло тяжкие последствия в виде смерти роженицы и новорожденного ребенка.

В данном случае имеются признаки субъективных обстоятельств возникновения неблагоприятных последствий (запоздалое родовспоможение — несвоевременное оказание медицинской помощи). Судебно-медицинская экспертная комиссия по итогу проведенного исследования посчитала, что между несвоевременным (запоздалым) выполнением операции и неблагоприятным исходом усматривается прямая причинно-следственная связь. Это дает правоприменителям основания для привлечения медработника к уголовной ответственности.

Полнота и объективность судебно-медицинских экспертиз, проводимых в связи с профессиональными правонарушениями медицинских работников, оказывает значительное влияние на правомерность и законность решений, принимаемых судами при расследовании уголовных дел.

Однако следует отметить то негативное обстоятельство, что суды по «медицинским» делам не проводят анализа экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводов экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности. В судебных решениях также не указывается, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на судебно-медицинскую экспертизу, и дан ли им соответствующий анализ. В результате суд либо передоверяется экспертным заключениям, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую объективного выражения, положенных в ее основу критериев. Тем самым суд лишь придает форму своему выводу, содержание которого предопределяется экспертами.

2. Независимая медэкспертиза как доказательство в «медицинских делах».

Независимая медицинская экспертиза зарекомендовала себя как эффективный инструмент досудебного урегулирования споров между пациентом и медицинской организацией. Но в то же время это высококачественное профессиональное экспертное заключение. Есть надежда, что законодатель расширит показания для ее использования, в том числе на уголовное судопроизводство.

Рассмотрим пример, когда независимая экспертиза показала, что выводы судебно-медицинской экспертизы, на которой основан обвинительный приговор, ошибочны, что в свою очередь позволило врачу-хирургу, осужденному по части 2 статьи 238 УК РФ (условное лишение свободы сроком на 1 год 6 месяцев), добиться в апелляции пересмотра приговора.

Предыстория такова. Пациент обратился в больницу второго уровня, где ему поставили ошибочный диагноз и отказали в госпитализации. Гражданина направили на консервативное лечение в хирургическое отделение районной больницы первого уровня. Там и работал врач, которого осудили. В медучреждении первого уровня не было необходимых условий, чтобы оказать качественную помощь. Консервативная терапия результатов не дала, и врач вернул пациента в больницу второго уровня. Причем отправили гражданина с задержкой в 9 часов. В больнице второго уровня пациент умер.

В ходе независимой экспертизы комиссия изучила дефекты оказания медпомощи по материалам следственной проверки. В них указано, что их допустил конкретный врач-хирург единолично. Комиссия пришла к другому выводу: дефекты допущены в разных медицинских учреждениях. К негативным последствиям привели действия нескольких врачей, а также дефекты организации процесса в лечебном учреждении. Следовательно, вина на конкретного врача возложена необоснованно.

Судебно-медицинская экспертиза не отражает всех дефектов оказания медицинской помощи. Помощь оказывали несколько врачей в разных лечебных учреждениях и в разное время. Пациенту отказали в медпомощи в медорганизации, которая оказывает специализированную медицинскую помощь взрослому населению по профилю «хирургия». Хотя у гражданина были показания для медпомощи, когда он обратился самостоятельно.

В медицинской организации первого уровня пациенту несвоевременно провели диагностическое обследование — обзорную рентгенографию брюшной полости. Но ее невозможно было сделать вовремя из-за особенностей организации работы лечебного учреждения первого уровня. Там не было необходимых специалистов. Диагностические службы работали по определенному графику, сотрудники отдыхали в праздничные и выходные дни.

Пациенту установили диагноз «Кишечная непроходимость», определили, что есть экстренные показания перевести его в медицинское учреждение второго уровня, чтобы провести оперативное лечение. Но после этого прошло 9 часов, прежде чем его начали перевозить в учреждение второго уровня.

Пациенту в учреждении первого уровня оказали медпомощь, не соответствующую требованиям безопасности. Но за безопасность и за организацию лечебно-диагностического процесса отвечает руководитель медорганизации, а не врач-хирург. Он же контролирует маршрутизацию пациентов.

Независимая экспертиза показала, что на исход заболевания повлиял отказ в госпитализации в учреждении второго уровня. Из-за отказа упущено время. Потом, когда было решено вернуть пациента в учреждение второго уровня, транспортировка прошла с большой задержкой. Однако об этом в заключении судебно-медицинской экспертизы не сказано. Заключение не дало оценку действиям других врачей и прочего персонала на всех этапах оказания медпомощи, допущенных ими дефектов и дефектов организации медицинской помощи в учреждении.

3. Оценка относимости, допустимости и достоверности заключения судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам».

Одной из проблем при рассмотрении уголовных дел с участием врачей является неверная оценка судебно-медицинской экспертизой фактических обстоятельств. Неправильная правовая оценка фактических обстоятельств на основе выводов судебно-медицинской экспертизы, неверно отражающих эти обстоятельства, грозит в свою очередь вынесение несправедливого приговора судом.

В следственной и судебной практике все чаще имеют место случаи, когда специалисты из разных областей медицины разъясняют сторонами суду выводы, содержащиеся в заключении судебно-медицинского эксперта и входящие в их профессиональную компетенцию. Главным образом, речь идет о заключениях комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел, связанных с медицинскими спорами.

В настоящее время при оценке заключения судебно-медицинского эксперта судьи, прокуроры, следователи и адвокаты испытывают высокую потребность в специальных знаниях. Оценку этого вида доказательств весьма затрудняют низкие показатели обращаемости за консультациями к соответствующим специалистам, преобладание в процессе консультаций сочетания письменной и устной формы ответов. Стоит отметить, что особые сложности возникают у судебно-следственных органов при оценке комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников и неблагоприятных последствий вследствие оказания медицинской помощи.

Заключение судебно-медицинского эксперта, как и любое другое доказательство, подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости и достоверности. Однако, несмотря на существующие объективные трудности, связанные с научно-фактической оценкой, она все-таки возможна. В основу такой оценки могут быть положены:

• проверка соответствия формы и содержания заключения ведомственным нормативным актам;
• проверка наличия в заключении описания всех действий, совершение которых обязательно при производстве судебно-медицинских экспертиз;
• формально-логический анализ исследовательской и выводной части заключения с целью установления правильности логической формы выводов эксперта, аргументации и отсутствия противоречий.

Можно выделить два основных этапа оценки заключения судебно-медицинского эксперта:

• оценка процессуальных аспектов назначения и производства экспертизы (допустимость заключения);
• оценка научно-фактических аспектов (достоверность и относимость заключения).

Первый этап, как правило, не связан с какими-либо сложностями. В ходе него необходимо установить следующее:

• возможно ли было производство экспертизы по данному делу конкретным экспертом, не было ли оснований для его отвода. Поскольку судебно-медицинские экспертизы, как правило, проводятся в судебно-экспертных учреждениях, личность эксперта, проводящего конкретную экспертизу, определяется руководителем учреждения и заранее неизвестна лицу, назначившему экспертизы;
• были ли материалы, предоставленные эксперту, надлежащим образом получены и приобщены к делу;
• правильно ли осуществлялось их хранение;
• соблюдены ли все предусмотренные законом особенности оформления документов, связанных с экспертизой (постановления о назначении экспертизы, заключения эксперта и т. д.);
• были ли предоставлены участникам процесса все права, гарантированные законом, не было ли нарушений. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц необходимо учитывать не только положения УПК РФ и Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», но и законодательства об охране здоровья граждан, а также соответствующих международных актов.

Часть 1 ст. 75 УПК РФ устанавливает, что недопустимые доказательства не имеют юридической силы, поэтому заключение эксперта, полученное с нарушением требований закона, не признается доказательством. Поэтому в случае признания заключения эксперта недопустимым доказательством должна быть назначена новая первичная (а не дополнительная или повторная) экспертиза.

Следует обратить внимание на соответствие заключения судебно-медицинского эксперта требованиям ведомственных актов. Несоответствие указанным требованиям не означает недопустимости заключения, но определенным образом характеризует эксперта, его отношение к делу и уровень профессиональной подготовки. Оно влечет необходимость более тщательного контроля над соответствием методик, применяемых экспертом при производстве исследования, уровню развития специальных знаний, который также отражен в ведомственных актах.

Оценка заключения судебно-медицинской экспертизы в научно-фактическом отношении гораздо более сложна. Изучение исследовательской части может оказаться продуктивным лишь при условии, что дознаватель, следователь и суд обладают некоторым запасом знаний о свойствах исследуемых объектов, о видах механических повреждений, возможных осложнениях и исходах травмы, основных судебно-медицинских признаках, их значении и др.

В процессуально-правовом значении заключение судебно-медицинской экспертизы должно позволять признать его доказательством не только по признакам допустимости, относимости, полноты и достоверности, но также и по признаку соответствия. Под этим признаком следует понимать непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, поскольку деятельность, последствия которой лежат в основании дела, и судебно-экспертная практика имеют единое медицинское происхождение. Это требует от экспертов учета всего многообразия школ медицинской науки, существующих подходов и профессиональных технологий медицинской практики, на обобщенных постулатах которых можно строить обоснование своих выводов.

В материально-правовом значении выводы судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам должны так соответствовать существу нормы материального права, применимой в конкретном деле, и предмету доказывания, чтобы позволять сделать единственно возможный правоприменительный вывод.

Следует отметить то немаловажное обстоятельство, что медицинская подоплека каждого из значимых с правовой точки зрения фактических обстоятельств дела должна быть раскрыта для суда:

• выводы судебно-медицинской экспертизы должны быть изложены общедоступным языком, свободны от медицинской терминологии;
• выводы эксперта должны внятно демонстрировать связь между явлениями, исследованными по правилам медицины;
• выводы должны создавать ясную для суда систему координат, в которой каждое из значимых с правовой точки зрения фактических обстоятельств находит свое место;
• выводы судебно-медицинской экспертизы должны убеждать суд в своей обоснованности, основательности исследования и однозначности его результатов;
• выводы должны в полной мере соответствовать экспертному заданию, т. е. характеризоваться точностью, ясностью и полнотой ответа на каждый из вопросов.

Таким образом, субъект, производящий оценку заключения судебно-медицинского эксперта, после ее завершения может избрать один из четырех вариантов, а именно:

• признать заключение полным и обоснованным и положить его в основание своего решения;
• признать его недостаточно ясным и неполным, провести допрос эксперта и в случае если указанные недостатки не удалось устранить, назначить дополнительную экспертизу;
• признать его необоснованным, вызывающим сомнения в его правильности и назначить повторную экспертизу.

Производство судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам осложняется целым рядом проблем, в частности: отсутствие обоснования экспертных выводов; попытка дать правовую оценку исследуемым фактам; ответы на поставленные перед экспертом вопросы при недостаточности представленных на экспертизу материалов; противоречия выводов экспертов материалам дела; краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии (обобщающих оценочных суждений), не позволяющей оценить обоснованность выводов и др.

В настоящее время состояние судебно-медицинских экспертиз по «медицинским» спорам («врачебным делам») не удовлетворяет потребности правовой процедуры. Суд в подавляющем большинстве случаев самоустраняется от определения того, что необходимо получить от судебно-медицинской экспертизы по конкретному делу. Самодеятельность сторон в этом вопросе переводит последующее рассмотрение дела с правового поля на поле медицинское, и в этом же русле протекает судебно-медицинская экспертиза. Это вносит дисбаланс в судебный механизм разрешения споров по «медицинским» делам и приводит к выраженным различиям судебной практики.

Причиной недостатков и малой информативности экспертных заключений по делам об оказании небезопасных медицинских услуг является некорректное формулирование вопросов эксперту. Обычно эти вопросы крайне избыточны, повторяются и малопонятны в целевом назначении. Предмет доказывания, который обычно явно не определяется судом в процессе, имеет большое значение для формулирования своих выводов в форме, содержании и объеме, необходимых для правоприменения.

Рассмотрим на конкретном примере.

Ново-Савиновским районным судом г. Казани рассматривалось дело по ч. 2 ст. 238 УК РФ в отношении врача-акушера ГАУЗ «Городская больница №5». Как установлено судом, гражданка С. заключила с ГАУЗ договор на оказание платных медицинских услуг по ведению родов. Роды состоялись 15 мая 2014 г. На третьи сутки послеродового периода перед выпиской ей не проводился гинекологический осмотр, на ее просьбу назначить УЗИ лечащий врач ответил отказом, сообщив, что данная процедура назначается только после кесарева сечения или по медицинским показаниям. Спустя три недели после родов гр. С. скончалась по месту своего проживания, причина смерти — остатки плацентарной ткани, острый метроэндометрит.

Врач-акушер в описываемой ситуации не согласился с предъявленным обвинением, вину не признал. Пояснил, что для исключения инфекционных осложнений, которые наиболее опасны для жизни родильниц, процедуры, связанные с потенциальным риском инфицирования, в т. ч. влагалищное исследование, не проводятся без строгих показаний и наличия подозрений на отклонение в нормальном течении послеродового периода. Из содержания истории родов С. следовало, что не было никаких оснований (в т. ч. жалоб пациентки, типичных для осложнений) заподозрить наличие отклонений в послеродовом периоде, тем более что результат гистологического исследования плаценты, полученный после родов, не выявил патологии. Остатки плацентарной ткани часто сразу не проявляют себя клинически и диагностируются спустя некоторый промежуток времени. При этом возможности выявления подобной патологии на раннем этапе ограничены. Сторона защиты настаивала, что услуга родовспоможения и медицинская помощь в послеродовом периоде были оказаны ГАУЗ в полном объеме в соответствии:

• со стандартом специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании (утв. Приказом Минздрава России от 06.11.2012 г. № 584н);
• с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (утв. приказом Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н).

По делу была назначена судебно-медицинская экспертиза. Комиссия экспертов пришла к выводу, что в данном случае имел место дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в недостаточной полноте обследования пациентки в послеродовом периоде и приведший к несвоевременному выявлению осложнения в виде остатков плацентарной ткани в полости матки.

Следует отметить, что из представленных суду вопросов, подлежащих разрешению при проведении экспертизы, ни один не был принят в формулировке стороны защиты. По мнению адвоката врача, выводы экспертизы находятся в противоречии с действительными обстоятельствами дела и исходными данными, представленными для исследования. Заключение экспертов не является полным, логичным и обоснованным. Врач (в т. ч. эксперт) обязан руководствоваться в лечебно-диагностическом процессе и нормативной правовой базой, и общепринятыми в медицине правилами ненормативного характера. Согласно стандарту специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании простая медицинская услуга (А04.20.001) предоставляется с усредненным показателем частоты предоставления 0,9. Как следует из пояснения к стандарту, частота предоставления представляет собой вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1. Здесь 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Тот факт, что эксперты не имели оснований делать вывод о 100% обязательности выполнения данного метода исследования, подтверждается и диспозитивной нормой, содержащейся в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: «Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов — 3 суток. Перед выпиской родильнице предлагается проведение УЗИ органов малого таза».

Вопрос о наличии показаний к проведению диагностической процедуры не был включен судьей в перечень вопросов, на которые должны были ответить эксперты. Как следствие, в экспертном заключении не было установлено, имелись ли у С. показания к проведению ультразвукового исследования и какие именно. Эксперты не имели оснований без оценки клинических показаний делать вывод о 100% обязательности выполнения этого метода исследования в послеродовом периоде.

В экспертном заключении указывается, что «…в соответствии с общепринятой клинической практикой перед выпиской из родильного отделения женщине, как правило, производится вагинальное исследование…». Это заключение экспертов противоречит «общепринятой практике». Источники, на которые ссылается экспертиза, не содержат указания на то, что вагинальное исследование как метод в обязательном порядке применяется перед выпиской всех родильниц из стационара. Следовательно, выводы экспертизы о наличии дефекта оказания медицинской помощи являются необоснованными и противоречащими нормативно-правовым актам и обычаям общепринятой практики.

Несмотря на доводы защиты, судья последовательно отклонил ходатайства о вызове эксперта в суд для допроса, о назначении повторной экспертизы и вынес обвинительный приговор по ч. 2 ст. 238 УК РФ — два года лишения свободы.

Приведенное судебное дело иллюстрирует сложность и неоднозначность оценки оказания медицинской помощи в судебном процессе.

Отсутствие обобщения судебной практики влечет различие оценки доказательств судами, невнимание к возражениям профессионалов — медицинских работников и в итоге нарушение права на справедливое судебное разбирательство на основе принципа состязательности и равноправия сторон. Между тем заключения профессионалов, противоречащие некоторым выводам экспертов, зачастую не принимаются как повод для обоснованных сомнений, ходатайства о вызове экспертов или специалистов в суд не удовлетворяются.

С одной стороны, реализуя право на защиту, пациент может обратиться в несколько досудебных инстанций, часто не дожидаясь результата разбирательства, или одновременно в суд. По одному из дел жалобы были поданы одновременно в администрацию медицинской организации, где проходили роды, в Минздрав субъекта РФ, Роспотребнадзор, страховую медицинскую организацию. Кроме того, было подано заявление в следственный комитет о возбуждении уголовного дела. Было проведено два судебно-медицинских исследования, одна независимая и две государственные судебно-медицинские экспертизы. В городе не осталось ни одного высококвалифицированного врача-клинициста, не принимавшего участие в том или ином виде анализа данного случая неблагоприятного исхода. В итоге оснований для привлечения акушеров-гинекологов к юридической ответственности выявлено не было.

С другой стороны, наблюдается и противоположная тенденция — упрощение процедуры юридической оценки случая неблагоприятного исхода медицинской помощи. Так, в ходе процесса зачастую необоснованно ограничивается круг вопросов, подлежащих разрешению при проведении экспертизы. Как следует из ч. 2 ст. 283 УПК РФ, каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду такие вопросы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать. Однако это происходит далеко не всегда. Проблема процессуальных аспектов разрешения дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи состоит в том, чтобы оптимизировать процесс формулирования вопросов на разрешение экспертизы и убедить суд принять и оценить иные формы доказательств помимо экспертизы.

Небезопасное оказание медицинских услуг как основание для привлечения врача к уголовной ответственности актуально для всех заинтересованных сторон — пациентов, медиков, юристов, для общества в целом. Ведь последствиями таких конфликтов, разрешаемых в судебном порядке, становятся недоверие граждан к системе охраны здоровья, рост «оборонительных» настроений среди медицинских работников, удорожание стоимости медицинской помощи.