Новый Порядок медицинской помощи по детской гематологии и онкологии: учение Минздрава всесильно, потому что верно… а верно, потому что всесильно

16 марта 2021 года в Минюсте был зарегистрирован Приказ Минздрава РФ от 5 февраля 2021 г. № 55н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология». Несмотря на то, что до его вступления в действие осталось почти полтора года (это произойдет 1 сентября 2022 года), сам текст нового Порядка уже успел вызвать вал критики и недовольства со стороны медицинских работников. Глава Минздрава не согласился с критикой и, по словам прессы, заметил что «ни в коем случае выходящий документ не должен тут же, через пять минут после выхода, начинать обсуждаться».

Искренне надеюсь, что подобная фраза была вырвана из контекста. Потому что при всем уважении к Минздраву, это ведомство всё же не Святой Престол и не обладает «Infallibilitas» (прим. автора — догмат католической церкви о неспособности Папы Римского заблуждаться). Почему же тогда документы, выходящие из Минздрава, нельзя обсуждать?

Мне кажется, что, наоборот, их следует обсудить как можно быстрее — чтобы успеть исправить все возможные недочеты до того, как они вступят в силу. Как человек, имеющий опыт государственной службы и лично принимавший участие в разработке многих законов, убежден, что лучше потратить время на доработку правового акта, чем потом расхлебывать возможные последствия от воплощения в жизнь «сырого» документа.

Поэтому предположу, что руководство Минздрава всё же не имело намерений запрещать обсуждать свои документы, а просто подчеркнуло недопустимость принятия скоропалительных решений по такому важному направлению как детская онкология.

И хотя я не являюсь практикующим врачом и, поэтому, не имею морального права обсуждать претензии к стандартам оснащения, которые высказали некоторые врачи, однако, считаю, что некоторые элементы нового Порядка медицинской помощи всё же не могут не вызывать опасений даже с формально-юридической стороны.

Когда помощь зависит от одной буквы

И в названии Порядка, и дальше по его тексту, постоянно повторяется термин «детская онкология и гематология». Но что под этим термином понимается? В Квалификационных требованиях к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием (утверждены Приказом Минздрава от 8 октября 2015 г. № 707н) и Номенклатуре специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (утверждена Приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н) упоминается «детская онкология-гематология». Как заметили уважаемые читатели написан этот термин через прочерк, а не через букву «и». Это вовсе не случайно, так как Квалификационные требования и Номенклатура содержат еще одну специальность — «детскую онкологию».

В чем различия между «детской онкологией» и «детской онкологией-гематологией»? Это две различные медицинские специальности. Детская онкология-гематология занимается заболеваниями крови у детей: как не имеющими отношения к онкологии (анемии, тромбоцитопении и т.д.), так и новообразованиями крови и кроветворных тканей (лейкозы, лимфомы и т. д.). Детская онкология занимается «классическими» онкологическими заболеваниями, представляющими собой доброкачественные или злокачественные опухоли (рак желудка, рак легких, меланома, остеосаркома и т. д.).

Порядок медицинской помощи по профилю детская онкология утвержден Приказом Минздрава РФ от 31.10.2012 № 560н. Согласно п.1 этот Порядок распространяется на медицинскую помощь больным со злокачественными заболеваниями, в том числе по кодам МКБ-10: С00-С97 (злокачественные новообразования). Порядка по профилю «детская онкология-гематология» до последнего времени не существовало. Поэтому появление в марте этого года нового Порядка выглядело логичным.

Однако в Порядке, утвержденном Приказом Минздрава № 55н (далее — Порядок № 55н) упорно упоминается именно «детская онкология и гематология», а не «детская онкология-гематология». И эта деталь имеет значение. В соответствии с пунктом 1 Порядка № 55н, он распространяется на медицинскую помощь при заболеваниях (состояниях) по кодам МКБ-10: С00-С097, D00-D089 (злокачественные образования, доброкачественные новообразования, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм). Таким образом, исходя из пункта 1, предполагается, что Порядок № 55 н будет регулировать оказание онкологической помощи не только детям с онкологическими заболеваниями крови, но и с другими онкологическими заболеваниями (опухоли кожи, костей, центральной нервной системы, дыхательных путей, пищеварительного тракта и т. д.). Это подтверждается и некоторыми Клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России. Так, в частности, госпитализация в круглосуточный стационар по профилю «детская онкология/гематология» предусмотрена новыми Клиническими рекомендациями «Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов», «Нейробластома» и т. д.

На наш взгляд такое решение отдает поспешностью и его нельзя назвать целесообразным, как минимум, по трём причинам.

1. Во-первых, стремление совместить детскую онкологию и онкогематологию вызывает некоторые вопросы, связанные с образованием такого врача. В настоящее время «Детская онкология-гематология» и «Детская онкология» представляют собой отдельные специальности, образование по которым получают в ординатуре. Большая часть подготовки в рамках обучения «Детская онкология-гематология» связана с оказанием медицинской помощи при заболеваниях крови, в том числе и злокачественных. Хотя детский онколог-гематолог и получает некоторый объем знаний, касающийся новообразований, не относящихся к системе крови, однако количество учебных часов посвященных этим вопросам у него меньше чем «Детского онколога».

Хотелось бы обратить внимание, и на то, что у взрослых пациентов онкогематолог не занимается лечением и диагностикой, скажем, гипернефром и нейробластом — это компетенция онколога. Тогда почему детского онколога- гематолога обязали совмещать в себе две специальности? Сможет ли детский онколог-гематолог охватить столь большой объем знаний? Сможет ли он оказывать помощь при аденокарциноме, хондросаркоме или тератоме с той же эффективностью, что и детский онколог? В случае взрослого онколога считается, что не может — именно поэтому у взрослых «онкология» и «гематология» (включающая онкогематологию) разделены на две специальности. Почему же тогда у детей их решили совместить? Быть может, лечение онкологических заболеваний детей проще, чем у взрослых? По моему мнению — не проще, а даже сложнее (необходимо учитывать специфику детского возраста, динамику гормональных изменений, связанных с взрослением и много другое). Тогда почему в случае взрослых гематолог не может лечить, например, эпителиальные и мезенхимальные опухоли, а в случае детей — может? Полагаю, что прежде чем Порядок № 55н вступит в силу нужно более четко разделить компетенцию детского онколога-гематолога и детского онколога.

2. Во-вторых, в случае оказания медицинской помощи ребенку со злокачественной или доброкачественной опухолью, необходимо будет учитывать как нормы Приказа № 55н, так и нормы Приказа № 560н. А они, пока что, не гармонизированы. Таким образом, может возникнуть ситуация, когда руководство медорганизации не исполняет нормы Приказа № 55н., оправдывая это тем, что помощь пациенту оказывается в соответствии с Приказом № 560н. Или же, наоборот, он может не исполнять норм Приказа № 550 н., утверждая, что диагностика и лечения проводятся в строго соответствии с Приказом № 56н.
3. В-третьих, совмещая детскую онкологию и детскую гематологию, нужно учитывать нагрузку на врача. Следуя пункту 1 Порядка № 55н, детский онколог-гематолог должен курировать маленьких пациентов с:

А) доброкачественными опухолями (липомы, гемангиомы и т. д.). Напомню, что некоторые доброкачественные опухоли достигают таких размеров, что все равно требуют немедленного медицинского вмешательства — поэтому данной частью работы нельзя пренебрегать;

Б) злокачественными опухолями различных органов (всевозможные аденокарциномы внутренних органов, которые в народе называют «рак», саркомы, нейробластомы, меланомы, злокачественные тератомы и многое другое).

В) новообразованиями системы крови (лейкозы, лимфомы, множественная миелома и т. д.);

Г) анемиями самого различного происхождения, начиная от доброкачественных, отображающихся только в результатах анализа, и заканчивая тяжелыми нозологиями, которые могут представлять угрозу для жизни ребенка (апластическая анемия, серповидноклеточная анемия);

Д) нарушениями свертываемости крови разного генеза (это не только общеизвестная гемофилия, но и болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит Шёнлейна — Геноха и т. д.);

Е) другими заболеваниями крови (агранулоцитоз, врожденная метгемоглобинемия);

Ж) нехирургическими заболеваниями селезенки;

З) иммунодфецитнными заболеваниями (кроме ВИЧ) и саркоидозом;

Впечатляющий перечень, не правда ли? А ведь практикующий врач, кроме приема пациентов, должен не забывать о повышении своей подготовки, о постоянном получении новых знаний, о чтении отечественной и зарубежной литературе, обмене практическим опытом. И делать это нужно будет по всем направлениям, не забывая ни одного. Сегодня к тебе пришел пациент с лейкозом, завтра — с меланомой, послезавтра — с гемофилией. Кстати, насчет пациентов. А как обстоят дела, согласно новому Порядку № 55н, с обеспечением пациентов необходимым количеством врачей?

Занимательная арифметика

Основой основ здравоохранения является оказание первичной медико-санитарной помощи. И это логично — в конце концов большинство пациентов, почувствовав недомогание, идет в ближайшую поликлинику или другою амбулаторную медораганизацию. Именно на первичном звене лежит важнейшая и сложнейшая задача ранней диагностики онкологических заболеваний.

Мы не один раз слышали от Минздрава жалобы на нехватку кадров в «первичке». Внимательно прочитаем новый Порядок № 55н. В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, может создаваться кабинет детской онкологии и гематологии, где ведет прием детский онколог-гематолог. Но сколько же таких врачей должно быть в городе? Рекомендуемые штатные нормативы (Приложение № 2 к Порядку № 55н) дают ответ: 1 врач на 100 000 детей.

Я прошу читателей обратить особое внимание — не на 100 000 жителей, а на 100 000 детей (!). Согласно данным Росстата на 1 апреля 2020 г. количество лиц до 18 лет составляло 22,4% населения. Тогда получается, что 100 000 детей соответствует около 450 000 жителей. Таким образом, если руководствоваться штатными нормативами, утвержденными Минздравом, то примерно на 450 000 жителей рекомендуется 1 детский онколог-гематолог.

То, есть получается, что на средний областной центр с населением в 500 000 жителей амбулаторный прием будет вести один (!!!) детский онколог-гематолог. Он должен будет заниматься всем — начиная от лейкозов и опухолей головного мозга и заканчивая «подозрительными родинками» и «анемиями неизвестного генеза». Ну, а в городе-миллионнике будет целых два детских онколога-гематолога. Настоящая роскошь!!!

Для сравнения, согласно Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденному Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, рекомендуется устанавливать штатную численность врачей-онкологов, принимающих в первичном онкологическом кабинете из расчета 1 на 25 000 человек. Сравним эти цифры: для взрослых 1 врач-онколог на 25 000 человек, а для детей 1 врач онколог-гематолог на 450 000 человек. То есть, согласно Приказу № 55н, в первичном амбулаторном звене Минздрав рекомендует для детей иметь в 18(!!!) раз меньше врачей-онкологов чем, для взрослых. При том, что функционал (а значит и загруженность) детских онкологов-гематологов гораздо выше, чем у обычных врачей-онкологов, оказывающих помощь взрослым. Последние хотя бы не должны отвлекаться на диагностику и лечение анемий и прочих заболеваний крови, не связанных с новообразованиями.

По моему мнению рекомендуемые штатные нормативы для детских онкологов-гематологов первичного звена, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, нужно немедленно менять в сторону увеличения. И делать это необходимо до сентября 2022 г., то есть до вступления Порядка № 55н в силу. Если штат медицинских организаций будет комплектоваться по подобным рекомендациям (2 детских онколога-гематолога, ведущих амбулаторный прием, на город-миллионник), то о ранней диагностике онкологических заболеваний у детей придется забыть.

Итак, мы проанализировали штатные нормативы, касающиеся амбулаторного кабинета детского онколога-гематолога. А как обстоят дела со стационарами, в том числе дневными? А это из текста Приказа № 55н узнать затруднительно. Штатные нормативы говорят сколько тех или иных врачебных должностей должно предусматриваться на отделение детской онкологии и гематологии (на дневной стационар, на отделение хирургического лечения и т. д.). Однако там нет самого главного — сколько штатных единиц рекомендуется предусматривать в зависимости от количества жителей, сколько коек должно быть в таких стационарах и отделениях. Что нам дает то, что в онкологическом отделении рекомендуется 1 врач детский онколог-гематолог на 6 коек, если мы не знаем, сколько всего коек в таком отделении? И в каких именно случаях должно быть образовано такое отделение, каким должно быть население города, чтобы такое отделение функционировало в местной клинике на постоянной основе?

Замечу, что в Приказе Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»), используемого при оказании медицинской помощи взрослым, количество врачей в стационаре указано не только в зависимости от количества коек, но и в зависимости от количества жителей, обслуживаемых этим стационаром. При разработке Приказа № 55н не нужно было даже выдумывать ничего нового — достаточно было просто взять за основу Порядок № 915 н. И сделать соответствующие расчеты для детей! Вместо этого был выбран путь игнорирования связи между количеством врачей стационара и численностью жителей, которые обращаются за помощью в стационар. В результате Порядок № 55н. совсем не запрещает ситуацию, когда на область имеется одно отделение детской онкологии-гематалогии с 3 койками и врачом, работающим там на 0, 5 ставки. Или даже еще жестче — одно отделение детской онкологии-гематалогии с 6 койками на три соседних области.

Выше я, конечно, немного утрирую, но одна из проблем нового Порядка № 55н в том, что теоретически он вполне позволяет подобное «сокращение» и «оптимизацию» коек (если кому-то из власть предержащих такая «идея» вдруг придет в голову). В новом Порядке № 55н почему-то стыдливо обходится вопрос о том сколько коек будет развернуто в отделениях и в дневных стационарах в отношении к количеству населения. Возможно, я что-то недоглядел. Что же — тогда хотелось бы выслушать аргументы.

Сага о потерянном времени

Анализируя рекомендуемое штатное расписание, вопросы возникают не только к количеству врачей, но и к их специальностям. Возьмем, например, отделение детской онкологии-гематологии. В рекомендуемом штатном расписании, помимо детского онколога-гематолога, присутствует врач-трансфузиолог, врач-диетолог, медицинский психолог и даже врач по лечебной физкультуре. Однако почему там не предусмотрено ни детского онколога, ни детского хирурга, ни нейрохирурга? Кто именно будет проводить лечение детей с эпителиальными и мезенхимальными опухолями? А что делать, если речь идет об новообразованиях в центральной нервной системе? Сможет ли врач онколог-гематолог самостоятельно провести лечение такого пациента? Аналогична ситуация и в дневном стационаре. На этом месте я хочу еще раз напомнить свежайшие Клинические рекомендации по «Злокачественным новообразованиям почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов», «Нейробластоме» и т. д., где ребенка предлагают госпитализировать в стационар по профилю «детская онкология/гематология».

Мне могут возразить — упомянутые детский хирург и нейрохирург предусмотрены рекомендуемым штатным расписанием онкологическим отделением хирургических методов лечения по профилю «детская онкология и гематология», утвержденным всё тем же Порядком № 55н. Пациента, нуждающегося в хирургическом вмешательстве, просто переведут в это отделение, и проблема будет исчерпана. С этим можно согласиться… но лишь отчасти.

В соответствии с пунктом 6 Порядка № 55н., медицинские организации, оказывающие помощь по профилю «детская онкология и гематология» делятся на три группы. Если говорить упрощенно, то первая группа — это организации, оказывающие помощь в амбулаторных условиях, вторая — оказывающие специализированную помощь, не относящеюся к высокотехнологической (включая дневные стационары), и третья — оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную.

Согласно п. 2 Приложения № 10 к Порядку № 55н, онкологическое отделение хирургических методов лечения создается исключительно в медицинских организациях третьей группы. Это входит в кричащее противоречие с абзацем 5 п.6 Порядка № 55н, который устанавливает, что медицинские организации, относящиеся ко второй группе, проводят хирургическое и химиотерапевтическое лечение. Напомню, что это — стационары, имеющие отделение детской онкологии-гематологии и/или дневной стационар, но не использующие высокотехнологической помощи, то есть очень многие клиники попадут именно в эту группу.

Каким именно образом, организации, относящиеся ко второй группе смогут исполнять Порядок №55 н и проводить хирургическое лечение, если у них в штате не предусмотрено ни детских онкологов, ни детских хирургов, и одновременно им запрещено открывать онкологическое отделение хирургических методов лечения (так это только для медорганизаций третьей группы) Зачем выделять хирургические методы лечения в отдельную структурную единицу? Как это соотносится с комплексным подходом, используемым при лечении многих онкологических заболеваний? Неужели так уж повредило бы, если бы в штате обычного отделения детской онкологии и гематологии, состоял свой детский онколог или детский хирург? По крайней мере, это позволило бы избежать лишней маршрутизации пациентов из клиник второй группы в медорганизации третьей группы — маршрутизации, которая может отнять драгоценное время.

С временем, которое так важно для онкологических пациентов, Порядок № 55н также обходится достаточно вольготно. Например, его п.12 устанавливает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с установленным диагнозом (14 дней для пациентов со злокачественными новообразованиями и 7 – для заболеваний крови, не относящихся к новообразованиям). Однако Порядок № 55н хранит полное молчание в отношение сроков для проведения диагностических процедур, что очень критично в случае онкологических патологий. В Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденном Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н и Порядке оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденном Приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н, приведены требования к срокам проведения первичных консультаций, срокам гистологической верификации и т. д. Аналогичных норм в Порядке № 55н нет.

Так какой смысл в быстром начале лечения, если до этого месяцы будут потеряны на постановку верного диагноза? Сейчас можно говорить об онкологической настороженности и ранней диагностике злокачественных новообразований. Но это невозможно сделать, если пациенты будут неделями сидеть, ожидая приема онколога, потом неделями ожидать результатов биопсии, а затем месяцами ожидать своей очереди на томографию. Очень многие онкологические заболевания детей имеют быстро прогрессирующее течение и поэтому время, потерянное на этапе диагностики, в дальнейшем невозможно будет наверстать. Я решительным образом выступаю за то, чтобы на законодательном уровне установить предельные сроки проведения диагностических процедур у детей в случае установления диагноза злокачественного образования или подозрения на него. Чтобы потом врачам не приходилось прятать глаза от родителей, понимая, что бесценное время было потеряно из-за возникновения очередей на ту или иную диагностику.

Возможно, некоторые врачи со мной не согласятся, но я считаю, что даже единственный установленный 14-дневный срок оказания специализированной медицинской помощи излишне велик, если мы говорим о детской онкологии- гематологии. При некоторых формах острых лейкозов за эти 14 дней, прошедших после постановки диагноза, состояние ребенка может настолько ухудшиться, что радикальное лечение станет гораздо более сложным или даже невозможным. Полагаю, что существует необходимость обсуждения с врачебным сообществом вопроса о сокращении этого срока по крайней мере до 10 или даже 7 дней.

Выводы

Таким образом, новый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология и гематология» содержит множество норм, которые нуждаются в доработке и конкретизации. Хотелось бы обратить внимание на то, что и борьба с онкологическими заболеваниями и усовершенствование оказания медицинской помощи детям, согласно Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации до 2025 года, утвержденной Указом Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 25,4 входят в приоритетные направления развития медицины.

В соответствии с п. 4 Распоряжения Правительства РФ от 23.01.2021 № 122-р «Об утверждении плана основных мероприятий, проводимых в рамках Десятилетия детства, на период до 2027 года», принятие нового Порядка оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями ценно не само по себе, а в контексте повышения доступности и качества оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями. Однако, можно ли говорить о повышении доступности при 1 амбулаторном детском гематологе-онкологе на 100 000 детей (то есть, примерно 1 враче на 400 000 — 500 000 жителей)? Мне кажется, что нет.

Не исключено, что столь поспешное принятие недоработанного акта как раз и может объясняться тем, что Минздрав не хотел срывать сроки, установленные в Распоряжении Правительства № 122-р (там указан 2021 год в качестве срока для разработки нового порядка оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями). Однако, признавая необходимость строгого выполнения Распоряжений Правительства, важно помнить еще и о судьбах маленьких пациентов. В конце концов, 2021 год в Распоряжении № 122-р указан всего лишь как год разработки нового порядка, никакого запрета на дальнейшую доработку и усовершенствование Порядка Правительство не устанавливало.

А это значит, что предмет для дискуссии вполне присутствует. Я, без всякой иронии, признаю, что в Минздраве работает множество профессионалов. Однако даже они не могут объять необъятное — и поэтому необходимо признать, что даже Минздрав может выпустить несовершенный документ. Если мы будет отрицать это и отвергать саму возможность обсуждения правовых актов, вышедших «из-под пера» Минздрава, то быстро скатимся к перефразированному бородатому анекдоту о непогрешимости партии. Только теперь вместо партии будет Минздрав и звучать он будет как: «учение Минздрава всесильно, потому что верно, и верно, потому что всесильно».

Стоит ли уповать на верность и всесильность «учения Минздрава»? Мне кажется, что нет — и, напротив, есть все основания для начала широкого обсуждения — с привлечением врачей, медицинских юристов, общественных деятелей, и, конечно, представителей Минздрава. Наличие проблем лучше осознать пока они лишь «на бумаге» и не успели воплотиться в жизнь. До вступления нового Порядка в силу осталось не так много времени и вместо того, чтобы отрицать наличие недостатков и уходить от обсуждения, гораздо лучше было бы приложить все усилия для его усовершенствования. Здоровье детей — это одна из тех вещей, где все мы должны объединиться, забыв о противоречиях и амбициях.