Новый порядок медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Часть вторая: медицинская помощь беременным и роженицам
В первой части нашей статьи, посвященной анализу новаций, введенных новым порядком медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», мы рассмотрели особенности новых форм медицинской документации, утвержденных новым Порядком, а также проанализировали разделы нового Порядка, посвященные медицинской помощи при гинекологических заболеваниях и искусственному прерыванию беременности. В этой части мы сосредоточимся на разделах порядках, регулирующих медицинскую помощь беременным и роженицам (необходимо отметить, что именно эти нормы и занимают большую часть объема нового Порядка).
Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности.
Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается при соблюдении следующих условий:
| Вид медицинской помощи | Медицинская организация | Кто оказывает медицинскую помощь |
|---|---|---|
| первичная доврачебная медико-санитарная помощь | Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)» и (или) «акушерскому делу».
В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или, в случае их отсутствия, — медицинской сестрой.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в женской консультации. | Врач — акушер-гинеколог, врач — специалист по профилю заболевания;
отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, медицинскую сестру или акушерку. |
| первичная врачебная медико-санитарная помощь | ||
| первичная специализированная медико-санитарная помощь | ||
| специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь | ||
| скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь |
Предусмотрено, что при оказании медицинской помощи во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнений течения беременности обеспечивается консультация врача — акушера-гинеколога и врача — специалиста по профилю заболевания, в том числе с применением телемедицинских технологий. Таким образом, Новый порядок закрепляет возможность применения телемедицинских технологий.
Изменилась периодичность осмотров беременных женщин при нормальном (физиологическом) течении беременности. Так, осмотры беременной женщины врачами-специалистами будут проводиться с соблюдением следующих условий:
| Осмотр врачом — акушером-гинекологом | не менее пяти раз (ранее — не менее семи); |
| Осмотр врачом-терапевтом | не менее двух раз (первый осмотр не позднее 7 — 10 дней от первичного обращения в женскую консультацию), на данный момент такое требование не предъявляется; |
| Осмотр врачом-стоматологом | не менее одного раза (ранее – не менее двух раз); |
| Осмотр врачом-офтальмологом не менее одного раза | (не позднее 14 дней после первичного обращения в женскую консультацию), сейчас — не позднее 7 — 10 дней; |
| Осмотр другими врачами-специалистами | по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. |
Осмотр оториноларингологом исключен из числа обязательных.
При постановке беременной женщины на учет врачом — акушером-гинекологом до 11 — 12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом — акушером-гинекологом до 20 недель беременности.
До 22 недель беременности, при выявлении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, женщины направляются в гинекологические отделения медицинских организаций, имеющих возможность оказания специализированной медицинской помощи женщине, в том числе для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий (при наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).
Сократилось число скрининговых УЗИ. Так, вместо 3 исследований будет проводиться 2: на сроках 11 — 14 неделя и 19 — 21 неделя. Для каждого УЗИ определена подробная форма протокола.
Включение форм медицинской документации в приложения к Порядку – еще одна особенность нового документа. Причем содержание некоторых из этих форм расширилось, что приведет к увеличению времени, затрачиваемого на заполнение медицинской документации врачом.
Еще одно нововведение — женские консультации (медицинские организации акушерского профиля) будут разделены на 3 группы (для каждой предусмотрен свой стандарт оснащения):
- женские консультации первой группы (уровня);
- женские консультации второй группы (уровня);
- женские консультации третьего группы (уровня).
Так, например, на первом этапе при сроке беременности 11 — 14 недель беременная женщина направляется в межрайонный (межмуниципальный) кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы (уровня) для проведения ультразвукового исследования врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ХГЧ).
Также по тексту Нового порядка изменены некоторые сроки медицинских действий. Например, в Старом порядке постановка полного клинического диагноза и определение места планового родоразрешения происходят при сроке беременности 35 — 36 недель. В Новом порядке это происходит позднее — при сроке беременности 36 — 37 недель.
Изменился и перечень оснований, при наличии которых беременная женщина должна быть проконсультирована в консультативно-диагностическом отделении или акушерском дистанционном консультативном центре на базе акушерских стационаров третьей группы (уровня) (ранее — консультативно-диагностические отделения перинатальных центров):
| Старый порядок | Новый порядок |
|---|---|
| Беременные женщины с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов; | Беременные женщины с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания; |
| Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов); | Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке с признаками его несостоятельности и (или) осложненным течением послеоперационного периода, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, септические осложнения после родов и абортов, тяжелые травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности третьей степени), разрывы матки во время беременности или в родах в анамнезе, рождение детей с ПРП, пузырный занос, прием тератогенных препаратов); |
| Беременные женщины с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков); | Беременные женщины с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию, при отсутствии эффекта от проводимого лечения на этапе женской консультации), гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, изоиммунизация, анемия, неправильное положение плода, патология пуповины, плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, наличие опухолевидных образований матки и придатков); |
| Беременные женщины с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения. | Беременные женщины с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения. |
| Беременные женщины при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке. |
Оказание медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития у плода.
В Старом порядке эта глава называлась «Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками внутренних органов у плода». В Новом порядке речь идет о пороках развития плода (ПРП).
В рамках данной главы можно выделить несколько состояний плода, относящихся к ПРП:
- наличие у плода врожденного порока сердца (ВПС);
- наличие изолированного ПРП (поражение одного органа или системы);
- наличие ПРП, сочетающегося с ХА, или наличие множественных ПРП.
В Новом порядке изменен перечень ВПС, требующих кардиохирургического вмешательства в первые дни жизни (ранее – ВПС, требующие экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни):
| Старый порядок | Новый порядок |
|---|---|
|
|
| Группа (уровень) | Характеристики |
|---|---|
| первая группа (уровень) | акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача — акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача — анестезиолога-реаниматолога, а также медицинские организации, имеющие в составе ургентный родильный зал |
| вторая группа (уровень) | акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации (палаты интенсивной терапии) для женщин (по решению руководителя медицинской организации — с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации), палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, пост патологии новорожденных и недоношенных детей (по решению руководителя медицинской организации) |
| третья А группа (уровень) | акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с отделением телемедицины, в том числе с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации |
| третья Б группа (уровень) | акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации. |
Кроме того, в Новом порядке изменились критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в медицинские организации. Например, критерии направления женщин в акушерские стационары первой группы (уровня) дополнились следующими положениями:
- отсутствие показаний для планового кесарева сечения;
- отслойка нормально расположенной плаценты.
Рассмотрим также некоторые изменения критериев для направления в медицинские организации остальных групп (уровней):
| Группа (уровень) | Критерии |
|---|---|
| Вторая группа (уровень) | Из критериев исключены такие состояния, как многоводие и инфекции мочевыводящих путей вне обострения, задержка внутриутробного роста плода I — II степени.
Критерии дополнены психическими заболеваниями;
антенатальной гибелью плода (при ряде условий); преэклампсией умеренной;
эндокринными заболеваниями (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация));
заболеваниями органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);
перенесенными в анамнезе черепно-мозговыми травмами, травмами позвоночника, таза. |
| акушерские стационары третьей А группы (уровня) | Критерии дополнены возрастом беременной женщины до 18 лет; состояниями и заболеваниями плода (плодов), требующими выполнения фетальных вмешательств; подозрение на врастание плаценты по данным УЗИ или магнитно-резонансной томографии; поперечное и косое положение плода и др. |
| акушерские стационары третьей Б группы (уровня) | Без изменений |
Скорректировано рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов — 3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения — 4 суток. Исключена рекомендация о проведении УЗИ органов малого таза перед выпиской родильницы.
Оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи.
Нововведением данной главы является прописанная в Новом порядке гарантия о предоставлении медицинской помощи должного качества при отсутствии в регионе медицинской организации необходимого уровня. Так, при отсутствии в субъекте Российской Федерации медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилям «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология», оказание медицинской помощи беременным женщинам с высоким риском критических состояний, нуждающимся в экстренной кардиохирургической помощи, осуществляется в специализированной медицинской организации кардиохирургического профиля с привлечением, при необходимости родоразрешения, выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации и выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному.
При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина по заключению консилиума врачей заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.
Оказание медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовый период.
Новым порядком предусмотрено, что для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, в акушерских стационарах создаются отделения анестезиологии-реаниматологии, а также акушерские дистанционные консультативные центры, выездные бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Правила организации деятельности этих типов медицинских организаций/структурных подразделений содержатся в Приложениях №№ 25-31 Нового порядка.
Существенно скорректирован перечень состояний и заболеваний, синдромов и симптомов, требующих проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовый период, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациентки в акушерском дистанционном консультативном центре:
- остановка сердечной деятельности (сердечно-легочная реанимация);
- нарушения сознания, психики (шкалы Глазго, RASS);
- инсульт;
- тяжелая преэклампсия, эклампсия;
- желтуха при преэклампсии;
- билирубин более 30,0 ммоль/л (независимо от этиологии);
- повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ;
- внутрисосудистый гемолиз;
- тромботическая микроангиопатия;
- острый цианоз;
- одышка более 25 в мин.;
- патологические ритмы дыхания;
- апное (любая этиология);
- острый респираторный дистресс синдром;
- paO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.;
- сатурация кислорода менее 90% более 60 мин;
- отек легких (любая этиология);
- интубация трахеи и вентиляция более 60 минут, не связанная с анестезией;
- аспирационный синдром;
- шок — анафилактический, гиповолемический, кардиогенный, диструбутивный;
- продолжающееся введение вазопрессоров и/или инотропных препаратов для коррекции нарушений гемодинамики (любая этиология);
и др. (см. пункт 40 Нового порядка).
Разница со Старым порядком состоит в том, что в прежнем документе перечислялись именно состояния и заболевания, требующие мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, в то время как в Новом порядке речь идет о состояниях, заболеваниях, синдромах и симптомах.
Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовый период.
Новый порядок вводит критерий эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией. Таким критерием является неопределяемый уровень вирусной нагрузки у 90% беременных перед родами, что позволяет предотвратить перинатальную передачу ВИЧ.
В документе указано, что должно быть обеспечено совместное ведение пациентки врачом — акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом с реализацией медицинских мероприятий от разработки плана ведения беременности женщины, больной ВИЧ-инфекцией, до контроля за своевременным поступлением беременной женщины с ВИЧ-инфекцией на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке — на сроке 38 недель).
В Новом порядке существенно сокращен объем информации, посвященной антиретровирусной профилактики у новорожденного.
Расширены рекомендации, касающиеся грудного вскармливания новорожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Так, в акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ-инфекцией по вопросу отказа от грудного вскармливания. При согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации. В исключительных случаях, если женщина, несмотря на многократно проводимое консультирование, приняла осознанное решение о грудном вскармливании, рекомендуется провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене. При наличии грудного вскармливания рекомендуется применение антиретровирусных препаратов у ребенка.
Заключение
Еще раз коротко обобщим, какие ключевые изменения вносит Новый порядок с 2021 года:
- Сокращается число врачебных осмотров женщин при физиологическом течении беременности;
- Изменяются сроки осмотра беременных женщин врачами-специалистами;
- Скрининговых УЗИ будет не три, а два;
- Акушеры-гинекологи будут раньше делать окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния женщины и плода;
- Увеличен объем медицинской документации, которую должен будет заполнять врач;
- Скорректированы стандарты оснащения медицинских организаций/структурных подразделений
И другие.
Обновление порядков оказания медицинской помощи по профилям – закономерный и необходимый процесс. Старый порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» вступил в силу в мае 2013 года. Длительное время до этого он находился в стадии разработки и согласования. Соответственно, стандарты и требования, содержащиеся в этом порядке, последние годы стремительно устаревали.
Безусловно, некоторые требования Нового порядка могут вызывать споры в профессиональном сообществе. Например, так ли необходима расширенная медицинская документация? Тем не менее, Новый порядок уже содержит положения, которые приведут к необходимости тратить больше времени на оформление медицинских форм, а значит медицинские организации и специалисты должны быть готовы к практической реализации этих и других положений Нового порядка в 2021 году.
